面對(duì)意外事故，正當(dāng)家庭急需支持時(shí)，保險(xiǎn)公司一句“不符合合同約定”的回應(yīng)，往往讓困境雪上加霜。保險(xiǎn)理賠受阻，不僅關(guān)乎經(jīng)濟(jì)損失，更牽動(dòng)著一個(gè)家庭的恢復(fù)與希望。

喜愛(ài)尋求刺激的旅行者并不知道，大多數(shù)普通的意外險(xiǎn)均將高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)列為免責(zé)情形，當(dāng)你在體驗(yàn)跳傘、潛水、攀巖這類運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的暢快時(shí)，你的保險(xiǎn)也許正處于“休眠”狀態(tài)。今天，作為處理過(guò)諸多保險(xiǎn)糾紛案件的律師，我將通過(guò)真實(shí)案例，為大家闡述高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)意外險(xiǎn)的法律要點(diǎn)及維權(quán)方法。

案情簡(jiǎn)介

2023年8月，熱愛(ài)戶外運(yùn)動(dòng)的張先生在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份綜合意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為50萬(wàn)元。保險(xiǎn)條款約定保障“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”意外事故導(dǎo)致的身故和傷殘。

2024年3月份的時(shí)候，張先生去海南旅游，參與了潛水項(xiàng)目，在潛水的時(shí)候，張先生碰到了意外情況，因?yàn)槿毖跖隽藝?yán)重腦損傷，經(jīng)過(guò)搶救無(wú)效后去世。

事故發(fā)生后，張先生的家人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，然而保險(xiǎn)公司發(fā)出了拒賠通知書(shū)，原因是張先生參與的潛水活動(dòng)屬于保險(xiǎn)合同中明確列出的“免責(zé)范圍”。保險(xiǎn)合同在高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)免責(zé)條款中規(guī)定：“諸如潛水、滑水、滑雪、滑冰、跳傘、攀巖這類高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)引發(fā)的事故不予賠付?！?/p>

家屬感到困惑與無(wú)助：明明購(gòu)買的是意外險(xiǎn)，怎么潛水就不算“意外”了？保險(xiǎn)公司的這種解釋，讓許多類似情況的家庭感到保險(xiǎn)保障的不確定性。

何帆律師解讀

從張先生的案例可以看出，高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議往往圍繞著幾個(gè)核心法律問(wèn)題展開(kāi)。首先是“意外傷害”的認(rèn)定與“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”免責(zé)條款的效力認(rèn)定問(wèn)題。

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

這便意味著保險(xiǎn)公司需對(duì)免責(zé)條款履行提示與明確說(shuō)明的義務(wù)，若保險(xiǎn)公司無(wú)法證實(shí)自身已履行該義務(wù)，即便事故情形契合免責(zé)條款的字面表述，該免責(zé)條款也有可能被認(rèn)定為無(wú)效，在張先生的案件中，要是保險(xiǎn)公司未以合理方式讓投保人留意潛水這類高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)屬于免責(zé)范圍，此免責(zé)條款便不會(huì)生效了。

這里著重提及保險(xiǎn)法中的“合理期待原則”，投保人購(gòu)買意外險(xiǎn)時(shí)，對(duì)保障范圍存有合理期望，而保險(xiǎn)公司的責(zé)任不應(yīng)僅局限于條款文字的技術(shù)性解釋，還需考量投保人的合理期望，在張先生的案件中，普通人根本不明白為何潛水這一常規(guī)旅游項(xiàng)目會(huì)被排除在“意外”之外，投保人認(rèn)為這理應(yīng)屬于保障范圍。

在實(shí)際操作中，保險(xiǎn)公司常以“格式條款的解釋規(guī)則”作為拒賠的理由，依據(jù)法律規(guī)定，若格式條款的理解存在爭(zhēng)議，應(yīng)朝著對(duì)提供條款一方不利的方向進(jìn)行解釋，這是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，在條款的制定與解釋方面占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位。

依據(jù)我以往審理保險(xiǎn)糾紛案件的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，法院處理這類案子時(shí)，一般會(huì)綜合考量幾個(gè)因素：免責(zé)條款是否清晰明了，保險(xiǎn)公司是否盡到充分的提示與說(shuō)明義務(wù)；涉及的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的危險(xiǎn)程度及普及情況，還有投保人對(duì)保障范圍的合理期望等。

針對(duì)像潛水這類已經(jīng)挺普及的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，法院一般會(huì)要求保險(xiǎn)公司得拿出充分證據(jù)來(lái)證實(shí)自己已經(jīng)盡到了明確的提示說(shuō)明義務(wù)，不會(huì)簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單憑借“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”這一點(diǎn)就判定它不在保障范圍內(nèi)。

面對(duì)不合理的拒賠，沉默即是妥協(xié)。理賠申請(qǐng)人有權(quán)要求保險(xiǎn)公司明確說(shuō)明拒賠理由，若其無(wú)法提供，即可依據(jù)《保險(xiǎn)法》提起申訴或?qū)で蠓稍鲃?dòng)破局。依據(jù)保險(xiǎn)糾紛案件的舉證指引，被保險(xiǎn)人需提交事故發(fā)生后報(bào)警、報(bào)險(xiǎn)的相關(guān)證據(jù)，以及事故造成損失的相關(guān)證據(jù)。

類似案例

同樣是高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)引發(fā)的保險(xiǎn)糾紛，不同案件的結(jié)果存在顯著差異，2022年，江蘇一位李女士在旅游期間參加漂流活動(dòng)，不幸落水身亡，其家人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，遭到拒絕，保險(xiǎn)公司稱漂流屬于高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，在免責(zé)條款之中。

法院審理后認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能證明已盡到明確說(shuō)明義務(wù)，判決保險(xiǎn)公司賠付意外身故保險(xiǎn)金。法院明確指出，保險(xiǎn)公司對(duì)于免責(zé)條款負(fù)有充分的提示和說(shuō)明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。

與前面的案子不同，2023年福建某翼裝飛行意外身故理賠案中，法院支持了保險(xiǎn)公司拒賠。其判決依據(jù)有二：一是運(yùn)動(dòng)性質(zhì)屬“特別高?！?，且保險(xiǎn)公司已用加粗字體明確免責(zé)；二是投保人作為專業(yè)人士，應(yīng)自負(fù)其風(fēng)險(xiǎn)，最終駁回了家屬的訴訟。

這兩個(gè)案例的關(guān)鍵不同之處在于：第一個(gè)案件中保險(xiǎn)公司未很好地履行提示說(shuō)明義務(wù)，第二個(gè)案件中保險(xiǎn)公司能拿出證據(jù)證明自身已盡到明確的提示說(shuō)明義務(wù)；第一個(gè)案件中的漂流是較為常見(jiàn)的旅游項(xiàng)目，第二個(gè)案件中的翼裝飛行是眾人認(rèn)可的極端危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，由于這些不同，才決定了完全不同的判決結(jié)果。

結(jié)語(yǔ)

保險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)的屏障，而維權(quán)意識(shí)是屏障之上的盾牌。許多人在危難時(shí)刻卻不得不獨(dú)自面對(duì)條款與流程的困境。了解常見(jiàn)的拒賠情形、提前留存關(guān)鍵證據(jù)、掌握依法維權(quán)的路徑，這些看似事前的準(zhǔn)備，都可能在關(guān)鍵時(shí)刻成為你最有用的保障。

若你正為類似的保險(xiǎn)理賠問(wèn)題發(fā)愁，想知道如何避開(kāi)保險(xiǎn)理賠之坑，何帆律師有多年處理保險(xiǎn)糾紛經(jīng)驗(yàn)，可給你指引明路，無(wú)論是幫你剖析保險(xiǎn)合同中的隱藏條款、教你收集與保存關(guān)鍵證據(jù)，還是與你談及如何與保險(xiǎn)公司良好溝通，何帆律師都愿做你最可靠的法律伙伴。

保險(xiǎn)的真諦，在于保障而非推諉。當(dāng)晦澀的條款成為保障的阻礙，專業(yè)的法律分析是打開(kāi)理賠之門的鑰匙。歡迎私信咨詢，我們會(huì)用專業(yè)視角幫你分析案情要害、教你留存關(guān)鍵證據(jù)、解答理賠疑惑。讓我們共同守護(hù)那份應(yīng)得的保障，讓保險(xiǎn)真正成為生活的安全網(wǎng)。

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