尿蛋白，是影響腎病預(yù)后最主要的因素。我們也經(jīng)常和腎友們強(qiáng)調(diào)控制尿蛋白的重要性：腎病患者長(zhǎng)期尿蛋白≥1g，容易得尿毒癥。

但也有一類特殊情況，雖然有尿蛋白，但并不歸于慢性腎病，對(duì)腎功能也沒有影響，今天，跟隨腎上線一起來了解---直立性蛋白尿！

直立性蛋白尿也稱「體位性蛋白尿」，特征為直立位時(shí)蛋白排泄增加，而仰臥位或側(cè)臥位時(shí)蛋白排泄正常。

直立性蛋白尿，是兒童尤其是青少年單純蛋白尿最常見原因。

我們來看一項(xiàng)經(jīng)典研究，跟蹤了6位確診為直立性蛋白尿的患者，長(zhǎng)達(dá)42-50年時(shí)間，其結(jié)果發(fā)表在頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊NEJM。

這6個(gè)人，1個(gè)14歲，3個(gè)15歲，1個(gè)19歲，1個(gè)22歲，當(dāng)初確診時(shí)，醫(yī)生收集的尿液標(biāo)本檢查結(jié)果如下所示：

上排數(shù)據(jù)是患者們臥位時(shí)尿蛋白排泄情況，下排是直立位尿蛋白排泄情況。

我們可以看到，患者們臥位的尿蛋白均完全正常，都是只有0.0幾g，而直立位的尿蛋白明顯增多，有的0.46g，有的1g多，也有更多的。

尤其看第4例孩子，他直立位尿蛋白尤其多。 他15歲時(shí)查出直立性蛋白尿，后來醫(yī)生給他進(jìn)行了多次尿液收集，夜間尿蛋白正常，而他白天活動(dòng)后尿蛋白定量在0.34-6.48g不等（平均2.39g）。

雖然白天尿蛋白這么多，但沒影響這孩子發(fā)揮，后來他還去當(dāng)過兵。在確診后的44年，醫(yī)生再次收集了他夜間的尿蛋白，還是正常的，他健康狀態(tài)也挺好，沒有腎衰竭。

其他人也沒有進(jìn)行特殊治療，最終全部都沒有發(fā)生腎衰竭。雖然其中有4個(gè)人在40多年后死亡，但原因都不是腎衰竭，而是癌癥，心臟病、精神障礙、飛機(jī)失事。

其中第2例那個(gè)22歲的患者，臥位尿蛋白0.07g，白天直立位尿蛋白1.15g，40多年后因癌癥去世，醫(yī)生對(duì)他進(jìn)行了尸檢，他的腎臟組織沒有問題，沒有腎臟病。

除此之外，也還有其他一些研究也證實(shí)了直立性蛋白尿?qū)δI功能無不良影響。

由此可見，直立性蛋白尿與腎病蛋白尿?qū)δI臟的影響，有著本質(zhì)的區(qū)別，必須鑒別清楚！

那我們醫(yī)生是如何進(jìn)行鑒別的呢？

直立位尿蛋白如何確定？

腎病患者尿蛋白雖然也會(huì)出現(xiàn)躺下時(shí)漏蛋白減少，而直立位活動(dòng)后尿蛋白增多，但腎病患者在不治療的情況下躺下時(shí)尿蛋白并不會(huì)完全正常，這與直立性蛋白尿的特征有著根本區(qū)別，直立性尿蛋白患者是躺下時(shí)的尿蛋白完全正常，而不是減少，并且是在沒有進(jìn)行任何治療的狀態(tài)下。

發(fā)病年紀(jì)

首先，直立性蛋白尿主要見于兒童、青少年，占所有兒童日間持續(xù)性蛋白尿的60%，占青少年蛋白尿患者的75%，但在30歲以上成人中并不常見。

為什么成人就變得不常見了呢？

這是因?yàn)椋喈?dāng)一部分（不是全部）當(dāng)初被診斷為直立性蛋白尿的青少年，在成年后，直立性蛋白尿就消失了。

一項(xiàng)研究顯示，青少年直立性蛋白尿隨訪10年后只有50%的患者還繼續(xù)存在持續(xù)性直立性蛋白尿，隨訪20年時(shí)這一比例降至17%。

收集臥位和直立位尿液標(biāo)本

其實(shí)就是比較躺著時(shí)腎臟漏出的蛋白尿和起來活動(dòng)后的蛋白尿。

常用以下2種檢查方法，第一種方式最簡(jiǎn)單。

1.比較臥位和直立位的尿蛋白肌酐比（PCR）

臥位尿液樣本：通常為首次晨尿，在臨睡前患者完全排空尿液，并在早晨起床后立即收集晨尿樣本。

直立位尿液標(biāo)本：隨后在正常站立并四處走動(dòng)至少1小時(shí)后收集第2份樣本。

首次晨尿的PCR正常，而第二份樣本的PCR升高即可確診直立性蛋白尿。

對(duì)于成人和2歲以上的兒童，PCR＜200mg/g即為正常；

對(duì)于6-24個(gè)月的嬰幼兒，尿PCR＜500mg/g即為正常。

2.分日間和夜間收集24小時(shí)尿液，然后比較總蛋白排泄率。

日間收集：起床第一次晨尿棄掉，收集之后的尿液，期間正常活動(dòng)，在臨睡前收集最后一次尿液，并記錄日間收集的持續(xù)時(shí)間。

夜間收集：夜間(臥位)收集包括起夜排出的所有尿液，以及次日起床后的首次晨尿，并記錄夜間收集的持續(xù)時(shí)間。

將日間和夜間收集的尿蛋白總量分別除以該收集段的時(shí)間，算出各自的總尿蛋白排泄率(mg/h)。

如果夜間尿液的尿蛋白排泄率正常[兒童<4mg/(m2·h)，成人每8小時(shí)<50mg]，而日間尿液的尿蛋白排泄率超過正常值，則可診斷為直立性蛋白尿。

注意：運(yùn)動(dòng)后尿蛋白排泄也會(huì)增加，進(jìn)行尿液收集前1日需避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以避免假陽(yáng)性結(jié)果。

同樣尿蛋白，為何差別這么大

腎病患者的尿蛋白從腎小球破損的濾過膜漏出的過程中，會(huì)對(duì)腎小球、腎小管產(chǎn)生毒性作用，加重腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化。

而直立性蛋白尿，患者的腎臟組織并沒有出現(xiàn)腎臟病變。目前它產(chǎn)生機(jī)制尚不完全清楚，考慮與以下原因有關(guān)：

正常變異：正常情況下由臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)蛋白排泄會(huì)增加，當(dāng)人的這種調(diào)節(jié)機(jī)制反應(yīng)過度時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)直立性蛋白尿

輕微腎小球異常：在一些直立性蛋白尿患者中，腎活檢顯示存在細(xì)微的腎小球改變，這些微小變化合并腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)可能導(dǎo)致直立性蛋白尿

直立位時(shí)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)過度：對(duì)于敏感個(gè)體，直立時(shí)血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素升高會(huì)增加腎小球通透性，導(dǎo)致尿蛋白排泄增加。

左腎靜脈受壓：也就是我們常 說的“胡桃夾現(xiàn)象”，主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈壓迫左腎靜脈。

預(yù)后好，勿過度治療

直立性蛋白尿是一種良性表現(xiàn)，通常隨著年齡增長(zhǎng)也具有逐漸自發(fā)緩解的趨勢(shì)，不需要使用降尿蛋白藥物。

在各項(xiàng)隨訪研究中，不管是后來直立性蛋白尿消失，還是有持續(xù)性直立性蛋白尿的患者，所有人的腎功能均正常。

所以，最重要的是找對(duì)醫(yī)生，診斷清楚，切勿病急亂投醫(yī)。如果經(jīng)過檢查后確定是直立性蛋白尿，而不是腎病性尿蛋白，不要緊張，也不需要什么特殊治療，定期去醫(yī)院復(fù)查就行。

參考文獻(xiàn)：

1.直立性（體位性）蛋白尿.UTD.

2.Prognosis in postural (orthostatic) proteinuria: forty to fifty-year follow-up of six patients after diagnosis by Thomas Addis.N Engl J Med. 1981;305(11):618.

3.Fixed and reproducible orthostatic proteinuria: results of a 20-year follow-up study.Ann Intern Med. 1982;97(4):516.

關(guān)注腎上線，呵護(hù)腎臟健康！??