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撰文：潘春蕾1，王瑩1，王亞紅1，張莉1，葛志通1，陳鈺2，蔡勝3，王紅燕1，楊筱1，李建初1

單位：北京協(xié)和醫(yī)院1超聲醫(yī)學(xué)科2放射科3健康醫(yī)學(xué)部

編者按：《協(xié)和醫(yī)點(diǎn)通》專欄為《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》與“醫(yī)學(xué)界”聯(lián)袂推出，旨在將立足臨床實(shí)際，聚焦《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》中常見(jiàn)病與疑難癥的診療方案、學(xué)科指南前沿動(dòng)態(tài)，以“協(xié)和標(biāo)準(zhǔn)”為基石，通過(guò)醫(yī)學(xué)界的全平臺(tái)渠道，為全國(guó)醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)生以及對(duì)深度醫(yī)學(xué)知識(shí)有需求的公眾，搭建一座權(quán)威、可靠的知識(shí)橋梁。期待每一期文章，都能為您“點(diǎn)”透迷霧，“通”達(dá)新知，助各位在醫(yī)學(xué)探索的道路上行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

01

病例資料

患者女性，41歲，因左頸部捫及硬結(jié)伴疼痛3d就診。疼痛放射至左耳及左頸，吞咽時(shí)癥狀明顯，無(wú)發(fā)熱，不伴頭暈、黑矇等其他不適。既往體健，否認(rèn)高血壓、高血脂、糖尿病等病史,也未曾遭遇頸部外傷。家族史未見(jiàn)相關(guān)病史。

患者一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。?？撇轶w發(fā)現(xiàn)左胸鎖乳突肌前緣上部可捫及一大小約0.5cm×0.5cm淋巴結(jié)，壓痛（+），未聞及血管雜音，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常對(duì)稱，雙上肢血壓對(duì)稱。實(shí)驗(yàn)室檢查提示炎癥指標(biāo)升高，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）10.6mg/L（↑），白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.26×109/L（↑），中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.14×109/L（↑），其他指標(biāo)如血脂、生化、免疫和腫瘤標(biāo)志物等未見(jiàn)明顯異常。頸部軟組織MRI檢查示左頸總動(dòng)脈分叉處管腔周圍可見(jiàn)T1等信號(hào)、T2稍高信號(hào)影（圖1A），雙側(cè)頸部和頜下區(qū)域存在多發(fā)小淋巴結(jié)，部分飽滿。頭頸部CT血管造影（CTA）檢查示左頸總動(dòng)脈分叉處管腔欠規(guī)則、稍狹窄，管腔周圍可見(jiàn)軟組織影（圖1B）。

圖1患者初診頸部軟組織MRI及頭頸部CT血管造影檢查結(jié)果

A.頸部軟組織MRI脂肪抑制T2加權(quán)成像示左頸總動(dòng)脈分叉處管腔周圍可見(jiàn)T2稍高信號(hào)影（箭頭）；B.頭頸部CT血管造影示左頸總動(dòng)脈分叉處管腔欠規(guī)則、稍狹窄（藍(lán)色箭頭），管腔周圍可見(jiàn)軟組織影（紅色箭頭）

頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)左頸總動(dòng)脈分叉處及左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管壁周圍局限性增厚低回聲，與正常管壁分界不清，厚約0.46cm（圖2A），累計(jì)長(zhǎng)度約3.0cm（圖2B），符合血管壁周圍炎表現(xiàn)，右頸動(dòng)脈未見(jiàn)異常（圖2C）；進(jìn)一步行超聲造影（CEUS）檢查，左頸總動(dòng)脈管壁周圍增厚的低回聲內(nèi)可見(jiàn)彌漫的片狀微泡造影劑分布，呈明顯增強(qiáng)，提示疾病處于活動(dòng)期（圖2D）。

圖2患者初診常規(guī)灰階超聲及超聲造影檢查結(jié)果

左頸總動(dòng)脈分叉處及左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管壁周圍低回聲，呈偏心性增厚，厚約0.46cm（A，箭頭），累計(jì)長(zhǎng)度約3.0cm（B，箭頭），右頸動(dòng)脈未見(jiàn)異常(C),左頸總動(dòng)脈管壁周圍增厚的低回聲內(nèi)可見(jiàn)彌漫的片狀造影劑微泡填充，呈明顯增強(qiáng)（D，箭頭）

根據(jù)相關(guān)檢查，結(jié)合患者病史，臨床綜合考慮為血管壁炎。目前，患者已接受非甾體抗炎藥治療約7個(gè)月。治療1個(gè)月時(shí)，患者左頸部疼痛明顯改善，治療3個(gè)月時(shí)頸部不適癥狀緩解，壓痛消失。在動(dòng)態(tài)隨診過(guò)程中，患者進(jìn)行了血常規(guī)、hs-CRP、生化及腫瘤標(biāo)志物等檢查，結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常。在治療1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月、7個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行頸動(dòng)脈CEUS檢查，隨訪各時(shí)間點(diǎn)頸動(dòng)脈病變處管壁周圍低回聲浸潤(rùn)情況、累及范圍、CEUS增強(qiáng)程度及炎癥消退情況。治療1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月及7個(gè)月后隨訪的灰階超聲圖像顯示，病變管壁周圍增厚的低回聲厚度逐漸變薄，從首次復(fù)查的0.23cm減少至最近一次復(fù)查的0.16cm；同時(shí)，累及長(zhǎng)度由首次復(fù)查的2.6cm逐漸減小至2.1cm，且病變回聲逐漸增強(qiáng)（圖3A～3D）。治療1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月及7個(gè)月后隨訪的CEUS圖像顯示，增厚低回聲內(nèi)可見(jiàn)不同程度的微泡填充，從首次復(fù)查的中度增強(qiáng)逐漸減弱至最近一次的輕度增強(qiáng)，程度較前明顯減低（圖3E～3H）。

圖3患者治療后隨診常規(guī)灰階超聲及超聲造影檢查結(jié)果（箭頭）

A～D.分別為治療1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月及7個(gè)月后隨訪的灰階超聲圖像；E～H.分別為治療1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月及7個(gè)月后隨訪的超聲造影圖像

02

短暫頸動(dòng)脈周圍炎癥（TIPIC）綜合征是一種相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，該病于2017年被Lecler等[1]學(xué)者重新命名。目前，TIPIC綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與不明來(lái)源的炎癥、某些藥物作用[2]、大血管炎變異或自身免疫反應(yīng)相關(guān)[3]。該病的發(fā)病率約占急性頸部疼痛的2.8%[1]，平均發(fā)病年齡為47.9歲[4]?；颊咧饕憩F(xiàn)為急性單側(cè)頸部疼痛或壓痛，有時(shí)可能因運(yùn)動(dòng)、吞咽、咀嚼、咳嗽或打哈欠而疼痛加劇[5]，該病具有一定的自限性，對(duì)非甾體抗炎藥敏感，經(jīng)治療后疼痛癥狀可顯著緩解。TIPIC綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)[1]。主要標(biāo)準(zhǔn)包括頸動(dòng)脈上方急性疼痛，伴或不伴隨頭部放射性疼痛；影像學(xué)顯示偏心血管周圍浸潤(rùn)；通過(guò)影像技術(shù)排除其他血管或非血管疾??；14d內(nèi)自發(fā)或通過(guò)抗炎治療癥狀改善。次要標(biāo)準(zhǔn)為病灶可自行消失。

臨床上，大多數(shù)疾病的診斷和后續(xù)隨訪，通常依賴影像學(xué)技術(shù)。CTA、MRI和磁共振血管造影（MRA）[6]均有其獨(dú)特的影像學(xué)特征和優(yōu)點(diǎn)，然而超聲在該疾病的診斷和隨訪中展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與價(jià)值。目前關(guān)于該疾病及其在超聲學(xué)領(lǐng)域的研究報(bào)道相對(duì)較少，最新一項(xiàng)多中心跨國(guó)回顧性隊(duì)列研究針對(duì)72例TIPIC綜合征患者進(jìn)行分析，證實(shí)了超聲在該疾病隨訪中的重要性[4]。Rafailidis等[6]指出，超聲是評(píng)估TIPIC綜合征的首選檢查方法。

TIPIC綜合征的病變不僅累及頸動(dòng)脈周圍組織，且通常累及動(dòng)脈管壁。TIPIC綜合征在灰階超聲中，通常表現(xiàn)為頸動(dòng)脈分叉處管壁周圍可見(jiàn)偏心性增厚，向頸內(nèi)動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈延伸的低回聲[7]，該區(qū)域管壁結(jié)構(gòu)常不清晰。相關(guān)研究表明，動(dòng)脈病變長(zhǎng)度與厚度之間存在正相關(guān)[4]。在超聲圖像上，病變多呈低回聲，部分可呈“洋蔥皮”樣改變[6]，管腔一般無(wú)狹窄或輕度狹窄[1]，頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)通常未見(jiàn)明顯異常[6]。CEUS在TIPIC綜合征的診斷中發(fā)揮重要作用，根據(jù)其病變炎癥程度和活動(dòng)性，可見(jiàn)不同程度的造影劑微泡填充灌注[4,6]。CEUS的這種特征有助于評(píng)估病變活動(dòng)程度及炎癥程度，為綜合診斷提供了有力支持。

確診TIPIC綜合征需排除其他鑒別診斷。

1.動(dòng)脈粥樣硬化斑塊：患者發(fā)病年齡通常也較大，?；加懈哐獕?、高血脂、高血糖病史[8]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊一般長(zhǎng)期存在，且不表現(xiàn)為頸部疼痛。斑塊好發(fā)于頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始處[9]，但斑塊發(fā)生于內(nèi)膜[10]，常伴有鈣化[9]，超聲圖像示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊呈現(xiàn)以內(nèi)中膜病變?yōu)橹鞯牟痪|(zhì)斑塊回聲。

2.大動(dòng)脈炎：常發(fā)生于年輕患者，呈慢性病變，治療通常需激素和免疫抑制劑，而自限性情況相對(duì)罕見(jiàn)[11]。超聲圖像可見(jiàn)管壁正常結(jié)構(gòu)消失，呈彌漫、均勻、向心性增厚[11]，管腔呈不同程度的狹窄甚至閉塞，可伴發(fā)血栓[12-13]。

3.頸動(dòng)脈夾層：也可表現(xiàn)為單側(cè)頸部疼痛，但受累管腔通常增寬，可見(jiàn)剝脫的內(nèi)膜擺動(dòng)，形成真、假兩腔結(jié)構(gòu)。此外，可伴壁內(nèi)血腫或血栓形成，管腔可出現(xiàn)狹窄或閉塞，常伴血流動(dòng)力學(xué)改變[14-15]。在超聲圖像上，可觀察到雙腔征象，即真腔與假腔同時(shí)存在，以及血流信號(hào)的異常流動(dòng)。

本例患者表現(xiàn)為急性左頸部疼痛，結(jié)合相關(guān)查體、檢查及后續(xù)隨診情況，考慮為TIPIC綜合征。超聲顯示左頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管壁周圍低回聲，呈偏心性增厚，與管壁分界不清，CEUS提示增厚低回聲呈明顯增強(qiáng)。該患者經(jīng)非甾體抗炎藥治療后，頸部疼痛癥狀明顯緩解，在超聲隨診過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)病變處回聲逐漸增強(qiáng)，累及范圍逐漸變小，CEUS增強(qiáng)程度顯著減低，上述變化均提示炎癥逐漸好轉(zhuǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TIPIC綜合征多在短期內(nèi)癥狀明顯緩解。盡管該病例的臨床癥狀很快緩解，但在隨訪過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其影像學(xué)病變并未完全消失，可能原因?yàn)門IPIC綜合征在不同患者間表現(xiàn)出不同的病變性質(zhì)和程度。在某些情況下，炎癥反應(yīng)可能較為強(qiáng)烈，導(dǎo)致影像學(xué)改變需較長(zhǎng)時(shí)間才能完全消退；即使炎癥緩解，血管壁的組織修復(fù)過(guò)程仍需一定時(shí)間，故患者病變雖明顯減輕，但影像學(xué)表現(xiàn)仍未完全消失。在這種情況下，CEUS定期隨診對(duì)于評(píng)估TIPIC綜合征患者的疾病進(jìn)展具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[16]。研究表明，TIPIC綜合征存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故定期隨訪并監(jiān)測(cè)患者的疾病動(dòng)態(tài)尤為重要[4]。

CEUS對(duì)于TIPIC綜合征的評(píng)估和隨訪具有重要價(jià)值。超聲造影劑可通過(guò)呼吸代謝，無(wú)肝、腎毒性，且無(wú)輻射，安全性好。CEUS操作相對(duì)簡(jiǎn)單，通過(guò)探頭加壓可快速、精準(zhǔn)地找到疼痛部位，且可進(jìn)行多角度掃查，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察患者病變部位的灰階、血流及病變血供情況[17]和灌注增強(qiáng)情況[16,18],進(jìn)行高空間和時(shí)間分辨率的實(shí)時(shí)評(píng)估[6]，以幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估TIPIC綜合征的病變性質(zhì)和程度。隨訪監(jiān)測(cè)病變變化包括炎癥程度、血流情況等，并及時(shí)評(píng)估病變的恢復(fù)情況，指導(dǎo)臨床治療方案的調(diào)整。

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作者貢獻(xiàn)：

潘春蕾、王瑩負(fù)責(zé)收集資料、起草并撰寫論文；王亞紅、張莉、葛志通、陳鈺負(fù)責(zé)收集資料、修改并審校論文；蔡勝、王紅燕、楊筱負(fù)責(zé)收集資料、指導(dǎo)論文寫作；李建初負(fù)責(zé)審校論文。

作者簡(jiǎn)介

潘春蕾

北京協(xié)和醫(yī)院

超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)師。研究方向：超聲醫(yī)學(xué)（血管，乳腺等）。

通信作者

李建初

北京協(xié)和醫(yī)院

超聲醫(yī)學(xué)科主任，教授，博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，北京市超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心主任。《中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》主編及多家雜志編委，發(fā)表專業(yè)論文百余篇，主編專著 6 部。主持國(guó)家級(jí)和北京市基金課題 7 項(xiàng)，獲省部級(jí)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng) 5 項(xiàng)。

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本文來(lái)源：協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志

責(zé)任編輯：銀子

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