病例整理：湖北省武漢市亞心總醫(yī)院 劉彪

四川省內江市第一人民醫(yī)院 蔣飛

湖南省益陽市第一中醫(yī)醫(yī)院 卜葉波

示教病例

患者，男性，48歲，身高155cm，體重65.5kg，因喘憋、乏力6年余入院?；颊?年前走路時出現乏力、喘憋，休息后立刻緩解，夜間不能平臥，就診于地方醫(yī)院，發(fā)現雙側胸腔積液，多次抽取胸腔積液，癥狀有改善，但療效不佳，后于上級醫(yī)院診斷為心包炎。否認其他疾病史?，F患者為求進一步評估手術時機，遂來我院就診，門診以“縮窄性心包炎”收入院。

入院完善心臟超聲：左房擴大，主動脈竇部及升主動脈增寬，左室舒張功能減退，左室心尖部局部膨出（考慮憩室可能），心包增厚、回聲增強（結合臨床，考慮縮窄型心包炎可能），LV4.1/2.6，EF58%。頭顱CT正常。肺部CT提示肺氣腫?；灆z查未見明顯異常。術前診斷：縮窄性心包炎 心力衰竭 心功能Ⅲ級。給予低鹽低脂飲食，監(jiān)測24h出入量，對癥治療并進行術前準備，擬擇期行心包剝脫術。

麻醉過程

患者術前于病房接受嗎啡10mg皮下注射，接入手術室，在局麻下完成橈動脈穿刺置管以監(jiān)測有創(chuàng)血壓，ABP:161/99mmHg，HR99次/分，SPO2 99%，BIS 98。給予瑞馬唑侖5mg，依托咪酯5mg，羅庫溴銨100mg，舒芬太尼80ug，分次緩慢靜推誘導，5min后置入7.5、胃管。超聲引導下完成頸內靜脈穿刺置管，置入TEE探頭。采用靜吸復合麻醉維持，因血壓稍下降給予多巴胺3ug/kg/min泵入維持血壓并增加腎血流量，開胸后按順序行心包剝脫術，術中密切關注循環(huán)及心電圖變化及時與術者溝通。手術歷時4 h 25min，帶氣管導管送返ICU，術后7h，患者神志清楚，肌力基本正常，能自主呼吸，可咳痰，試脫機30分鐘，患者無呼吸困難，生命體征穩(wěn)定，充分吸痰，氣囊放氣，拔出氣管導管。術后4天轉入普通病房，術后8天出院。

提問

心包剝脫術的麻醉關注點有哪些？

分析：

心包剝脫術的麻醉管理需要了解其病理生理改變對循環(huán)的影響及術中可能發(fā)生的特殊情況及處理。增厚粘連的心包使心臟舒張活動受限導致心排出量降低，心率增快為其代償機制，誘導期可選擇多巴胺持續(xù)泵注維持一定的血壓及心排血量，避免使用循環(huán)抑制強的藥物影響血壓及心率。術中需限制補液，加強心功能支持，關注手術步驟對心率、血壓的影響，如剝離左室心尖部及下腔靜脈易發(fā)生心律失常，下腔靜脈壁薄，剝離下腔靜脈開口縮窄環(huán)時易大出血。術后需充分鎮(zhèn)痛，采用多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物對循環(huán)的抑制。

知識點總結

一、縮窄性心包炎的病理生理及血流動力學變化

（1）縮窄型心包炎是由于心包的慢性炎性病變，引起心包增厚、粘連、鈣化，使心臟的舒張活動受限，從而降低心臟功能導致心排量降低，進而全身血循環(huán)障礙。經證實結核病變最多見，其次為縱隔放療、類風濕或創(chuàng)傷所致。

（2）病理改變：早期為炎性浸潤、滲液聚集和纖維組織形成。后期心包纖維組織逐漸增厚、收縮和硬化，導致瘢痕形成，鈣鹽沉積可形成斑塊或者條帶狀鈣化，甚至形成完整的骨性外殼，壓迫心臟和大血管根部而出現循環(huán)障礙。早期可出現心外膜下心肌萎縮，晚期廣泛性萎縮，心室壁厚度明顯變薄，由于慢性炎性浸潤可以發(fā)生局灶性心肌炎，造成部分心肌纖維化。

（3）病理生理：由于縮窄的心包限制雙側心室的正?；顒?，右心室的舒張充盈受限，腔靜脈回流受阻，靜脈壓因而升高，上下腔靜脈入口處，特別是下腔靜脈通過膈肌處常形成球狀瘢痕壓迫，引起體靜脈擴張，頸靜脈和上臂靜脈怒張明顯。肝臟由于慢性淤血而腫大，腹水，胸腔積液，下肢水腫。當左心室舒張充盈受限時引起肺循環(huán)淤血和壓力增高，臨床表現為呼吸困難。

（4）血流動力學變化：心臟舒張功能會導致心室舒張末壓增高、SV（每搏量下降）、CO（心排）下降、最終導致血壓下降。交感神經反射性興奮出現代償性心率增快是唯一的代償機制，如果心率慢不足以滿足心排量需要時則出現心源性休克。

二、心包剝脫術的術前準備、評估

（1）術前外科準備：加強全身支持，低鹽高蛋白飲食，糾正低蛋白血癥，心率過快可以使用小劑量洋地黃控制心率不超過120次/分。強心、利尿、補鉀，糾正電解質紊亂，如有胸腹水可術前1～2天適量放胸腔積液、腹水。如為活動性結核感染患者建議行抗結核治療3-6月，待體溫及血沉恢復正常后再行手術

（2）術前麻醉訪視：主要為外科術前準備查缺補漏，評估患者全身情況（是否貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等）、胸腹水情況是否干預治療，開具術前用藥醫(yī)囑（如嗎啡、抗膽堿藥等術前應用）

三、心包剝脫術的麻醉管理

（1）用藥：因縮窄性心包炎患者對循環(huán)代償能力有限，因此麻醉誘導需選擇對循環(huán)功能抑制較小的藥物：如依托咪酯、咪達唑侖、瑞馬唑侖等鎮(zhèn)靜藥，阿片類藥物需緩慢靜推，滴定給藥，避免循環(huán)抑制，肌肉松弛劑則需避免組胺釋放，可使用順式阿曲庫銨或羅庫溴銨。維持藥可使用吸入麻醉藥和靜脈維持，如使用吸入麻醉藥需注意其對循環(huán)影響。同時備好心臟類急救藥（本中心常備心臟類急救藥8種：去氧腎上腺素100ug/ml、腎上腺素5ug/ml、多巴胺1mg/ml、去甲腎上腺素5ug/ml、利多卡因100mg、654-2 2mg/ml、硝酸甘油5ug/ml、異丙腎上腺素5ug/ml）。

（2）監(jiān)測：除常規(guī)監(jiān)測外，需進行動靜脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動靜脈壓力，監(jiān)測麻醉深度，避免麻醉過淺或過深。有條件的中心可以進行心排出量監(jiān)測或TEE監(jiān)測，以指導術中容量補充及血管活性藥物的使用。監(jiān)測血氣分析，為補液、糾正水電解質紊亂提供指導。

（3）容量管理：剝脫前原則為“量出為入”，即出多少進多少，維持血壓穩(wěn)定即可；剝脫后則需“限制補液”，因為剝脫后回心血量驟增，可誘發(fā)急性心衰、肺水腫，必要時剝脫前給予利尿劑。

（4）術中關注點：

①外科操作：外科操作對于縮窄型心包炎患者的血流動力學影響十分顯著。胸骨撐開需緩慢，避免過度牽拉導致心包緊繃，心包緊縮會導致心室充盈驟減、血壓驟降。

②電圖：常規(guī)監(jiān)測Ⅱ導聯(lián)，手術牽拉及使用電刀可能誘發(fā)心律失常，應叫停手術，給予利多卡因或胺碘酮治療。

③剝脫順序：“先流出再流入，先左心后右心”。撐開胸骨后暴露升主動脈，從心臟前方開始向心尖方向剝離左室流出道，主動脈和肺動脈根部，再剝離右心室流出道及右心室，房室環(huán)，右心房，上下腔靜脈縮窄環(huán)。分離下腔靜脈入口縮窄環(huán)時可能會因靜脈壁薄而出現大出血。

④剝脫后問題：由于心臟長期受縮窄心包的壓迫限制，前負荷減少，心功能處于半廢用狀態(tài)。心包剝脫后，回心血量突然增加，長期處于半廢用狀態(tài)的心功能不能立即承擔過重的前負荷，導致心功能進一步損害，出現低心排血量和低血壓。為了心臟做功能適應增加的前負荷，往往需要給予增強心肌收縮功能的藥物?？晒┗颊哌x用的藥物有多巴胺、腎上腺素、米力農、毛花苷C、左西孟旦，可根據心功能情況采用單一用藥或聯(lián)合用藥。除增強心功能外，還需減緩心包剝脫后靜脈血快速、大量回流到心臟的速度，避免心臟前負荷突然大量增加，使心臟贏得保護性適應時間。具體方法包括用擴血管藥物將一部分前負荷暫時儲存在血管內，硝酸甘油效果較好，同時需用利尿藥逐漸將淤積在組織內的異常潴留液體排出體外，通常用呋塞米進行利尿。

練習題1

目前我國縮窄型心包炎最常見的病因是（ ）

A. 風濕性疾病

B. 結核分枝桿菌感染

C. 化膿性細菌感染

D. 真菌感染

E. 創(chuàng)傷性

練習題2

下列哪項是治療縮窄性心包炎的措施（ ）

A.心包穿刺

B.心包切除術

C.強心利尿

D.抗結核治療

E.β受體阻滯劑

練習題3

縮窄型心包炎最具特征性的體征是（ ）

A. 奇脈

B. 水沖脈

C. 交替脈

D. 脈搏短絀

練習題4

縮窄型心包炎患者超聲心動圖的典型表現是（ ）

A. 心包增厚、鈣化，室間隔異常運動

B. 心室擴大，心房縮小

C. 心包積液增多

D. 二尖瓣反流

練習題5

患者，女性，53歲，身高162cm，體重58kg，5個月前出現體力活動后氣促，自覺心率快，心悸、伴疲乏，門診行心臟超聲提示：心包增厚，雙房擴大，左心室大小正常但舒張受限，吸氣時室間隔運動異常。

第一問：根據上述臨床表現及心臟超聲應考慮診斷為（ ）

A.二尖瓣反流

B.肺心病

C.心包積液

D.限制型心肌病

E.縮窄型心包炎

第二問：為明確診斷最有價值的輔助檢查是：（ ）

A:胸部X線檢查

B:右心導管檢查

C:磁共振成像

D:活組織檢查

E:超聲心動圖

第三問：患者完善相關檢查后申請麻醉科會診，作為麻醉醫(yī)生，查閱病歷發(fā)現如下問題，你覺得哪些需要干預處理？（ ）

A.肝功能檢驗提示白蛋白19g/L

B.血常規(guī)提示Hb 65g/L

C.肺部CT提示大量胸腔積液

D.電解質檢驗提示血鉀4.0mmol/L

E.心電圖提示心率125次/分

第四問：患者完善術前準備后擬行心包剝脫術，下列正確的是（ ）

A.誘導藥物丙泊酚120mg，阿曲庫銨15mg，舒芬太尼50ug

B.患者血壓下降考慮禁食水導致給予快速補液

C.患者血壓低心率快，心電圖提示房顫，給予毛花苷C處理

D.心包剝脫順序為先流入道，后流出道，先右心后左心

E.心包剝脫前需控制輸液，剝脫后可快速輸液補充血容量

總結

總之，縮窄性心包炎手術的麻醉處理應加強術前心功能和全身情況的改善；糾正低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂；麻醉誘導宜采用對心肌功能抑制作用小的藥物；術中關注外科操作，手術步驟等對循環(huán)，心律的影響；加強麻醉管理和監(jiān)測，減少和及時發(fā)現術后低心排的發(fā)生。

參考答案：

練習題1.答案：B

解析：在我國，結核性心包炎是縮窄型心包炎最常見的病因。

練習題2.答案B

解析：心包切除術是縮窄型心包炎唯一有效的治療手段，抗結核是活動期的病因治療，強心利尿是術前準備措施。

練習題3.答案：A

解析：奇脈是縮窄型心包炎的典型體征，因心室充盈受限，吸氣時脈搏減弱。

練習題4.答案：A

解析：超聲心動圖可見心包增厚、鈣化，室間隔舒張早期異常抖動。

練習題5.第1問：答案：E

解析：縮窄性心包炎超聲表現為：心包增厚、鈣化的回聲，心室正常趨小、心房趨大、房室交界后角變小；心臟多種結構舒張期運動異常，縮窄型充盈頻譜圖：“小心室大靜脈”征、上腔及肝靜脈血流頻譜異常：泵血功能的異常。該患者具備縮窄型心包炎典型聲像特征，因此考慮為縮窄型心包炎。

補充信息：入院后查體：平臥位頸靜脈充盈，心率125次/分，心界不擴大，心音遙遠，無雜音。腹部移動性濁音陽性，雙下肢水腫。

第2問：答案：B

解析：右心導管檢查可以明確診斷縮窄性心包炎，可發(fā)現肺毛細血管楔嵌壓、肺動脈舒張壓、右心室舒張末期壓、右心房平均壓和腔靜脈壓均顯著增高并趨向于相等的特征性表現。錯誤選項（A）：縮窄型心包炎患者X線檢查可有心包鈣化，但是心包鈣化并不是縮窄型心包炎的特異性診斷標準，其僅可輔助該病的診斷，不是確診檢查。錯誤選項（C）：磁共振成像對慢性縮窄性心包炎的診斷價值優(yōu)于超聲心動圖，兩檢查均可用于評價心包受累的范圍和程度、心包厚度和心包鈣化等，可用于輔助該病的診斷，但不是確診檢查。錯誤選項（D）：活組織檢查和心包腔纖維內鏡探查可以幫助了解縮窄型心包炎患者的病因，但不是該病的確診檢查。錯誤選項（E）：心臟超聲可以了解心包積液的量，此外增強的二尖瓣和三尖瓣多普勒E波會隨呼吸而變化的這一特征對縮窄型心包炎的診斷很有幫助，可輔助檢查但不是確診檢查。

第3問：答案：ABCE

解析：患者化驗檢查提示低蛋白血癥、貧血，應該術前干預治療。大量胸腔積液如影響呼吸，可于術前1～2天適量引流。心電圖提示心率過快，可以使用小劑量洋地黃控制在120次/分以下。

第4問：答案：C

解析：A 丙泊酚對循環(huán)影響偏大，阿曲庫銨有組胺釋放；B血壓下降可選擇血管活性藥物支持，避免快速輸液；D心包剝脫順序：“先流出再流入，先左心后右心”；F心包剝脫前原則為“量出而入”，剝脫后則需“限制補液”。

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參考文獻

[1]李立環(huán),等.臨床心血管麻醉實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:290-291

[2]鄧小明,等.現代麻醉學[M].人民衛(wèi)生出版社,2014:1298-1300

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