我曾經(jīng)寫(xiě)過(guò)一篇文章，說(shuō)自己不想碰醫(yī)療糾紛案件了，因?yàn)樽约焊闪?0多年的醫(yī)療糾紛、投訴調(diào)處工作，經(jīng)歷了“醫(yī)鬧”最兇的年代，親自參與處理醫(yī)療糾紛、投訴逾千起，雖然積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但是感覺(jué)心累，不想再觸碰這類(lèi)案件了。然而，我發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在醫(yī)療糾紛貌似越來(lái)越多，而且有些人利用新媒體，惡意引流，以輿情給醫(yī)療機(jī)構(gòu)施壓，甚至形成網(wǎng)暴，從而達(dá)到自己的目的?，F(xiàn)在的醫(yī)務(wù)工作者真的很難。本文結(jié)合最近接觸過(guò)的一起基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，淺談一下醫(yī)療糾紛防范的四要素。

一、規(guī)范診療。這是防范醫(yī)療糾紛的前提，是守護(hù)醫(yī)療質(zhì)量安全的核心。作為醫(yī)務(wù)人員，在嚴(yán)格遵守十八項(xiàng)核心制度的前提下，還要按照診療規(guī)范、指南、專(zhuān)家共識(shí)開(kāi)展診療工作。一旦違規(guī)實(shí)施診療行為，造成患者損害后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都要承擔(dān)法律責(zé)任。

一切的診療行為必須符合資質(zhì)要求。如開(kāi)展醫(yī)療美容，要符合《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》中關(guān)于主診醫(yī)師的相關(guān)要求，美容外科具備6年以上美容外科經(jīng)驗(yàn)、美容牙科具有5年以上美容牙科經(jīng)驗(yàn)、美容中醫(yī)和皮膚具備3年以上中醫(yī)和皮膚病專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，按照《醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理目錄》開(kāi)展醫(yī)療美容活動(dòng)。否則，醫(yī)療美容就成了“黑”醫(yī)美，成為了重點(diǎn)打擊對(duì)象，開(kāi)展的活動(dòng)也成了非法活動(dòng)。

另外，比如手術(shù)要有手術(shù)指征，不能隨意擴(kuò)大手術(shù)指征開(kāi)展手術(shù)等等診療基本原則，都是要嚴(yán)格遵守，不得無(wú)根據(jù)的突破。

二、寫(xiě)好病歷。經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療糾紛的患方及代理律師，醫(yī)患辦工作人員和醫(yī)務(wù)人員都清楚，病歷在醫(yī)療糾紛案件中的作用到底有多大。既然病歷如此重要，我再?lài)Z叨一點(diǎn)病歷真實(shí)性的問(wèn)題。

關(guān)于病歷真實(shí)性，在大多數(shù)醫(yī)療糾紛案件中都有爭(zhēng)議，患方看了病歷后，認(rèn)為醫(yī)方病歷涉嫌偽造、篡改等，但是對(duì)于病歷真實(shí)性的認(rèn)定，一直是個(gè)難題。對(duì)于病歷真實(shí)性的認(rèn)定，目前有了《關(guān)于病歷真實(shí)性的專(zhuān)家共識(shí)》，是一個(gè)進(jìn)步，雖然不是國(guó)標(biāo)、行標(biāo)，但是既然形成了共識(shí)，相信逐步會(huì)解決如何認(rèn)定病歷真實(shí)性的問(wèn)題。在醫(yī)療損害鑒定中，真實(shí)病歷是基礎(chǔ)，如果病歷是偽造的，根本談不上鑒定，因?yàn)槿狈陀^、真實(shí)的鑒定材料。成規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比如二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，基本實(shí)現(xiàn)了電子病歷，要知道電子病歷要求是可追溯的，一旦形成糾紛，從后臺(tái)調(diào)取數(shù)據(jù)，就能確定修改的痕跡、日期、人員。而基層衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、診所，有些還是手寫(xiě)病歷，甚至沒(méi)有病歷，這就面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)。近期接觸的一起中醫(yī)診所的醫(yī)療糾紛，沒(méi)有病歷、沒(méi)有告知，只有藥品名稱(chēng)、劑量，這種情況只要形成糾紛，責(zé)任就難以擺脫。因?yàn)椴v是醫(yī)療活動(dòng)的載體，能夠證明醫(yī)療過(guò)程，缺少病歷，就無(wú)法證實(shí)案件的事實(shí)。案件事實(shí)不清，不利后果由保管、提供病歷一方即醫(yī)方承擔(dān)。

三、做好告知。我在處理醫(yī)療糾紛的過(guò)程中，基本每一個(gè)定責(zé)的案件涉及的司法鑒定意見(jiàn)中，都會(huì)涉及這個(gè)告知問(wèn)題，感覺(jué)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)太難了，怎么告知最后都能扣上一個(gè)“告知不到位”的帽子。《醫(yī)療損害司法鑒定指南》規(guī)定了三類(lèi)過(guò)錯(cuò)，分別是違反具體規(guī)定的過(guò)錯(cuò)、違反注意義務(wù)的過(guò)錯(cuò)、違反告知義務(wù)的過(guò)錯(cuò)。對(duì)于告知義務(wù)，這次的規(guī)定還是比較客觀、科學(xué)的，對(duì)于告知形式?jīng)]有拘泥于書(shū)面告知，而且要求鑒定人要關(guān)注未盡到告知義務(wù)對(duì)患者是否造成了損害。我見(jiàn)過(guò)有些鑒定意見(jiàn)書(shū)，里面是這樣分析的：“雖然醫(yī)方未盡到告知義務(wù)，系醫(yī)方過(guò)錯(cuò)，但該過(guò)錯(cuò)與患者損害后果之間不存在因果關(guān)系”。

告知工作，看起來(lái)簡(jiǎn)單，做起來(lái)容易遺漏。醫(yī)學(xué)本身是一門(mén)探索性學(xué)科，外科手術(shù)時(shí)，按照既定手術(shù)方案實(shí)施手術(shù)，但是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)既定手術(shù)方案不能完全切除某部位的組織，于是要更換術(shù)式，這時(shí)，需要不需要再次進(jìn)行告知？是需要告知的。在醫(yī)療糾紛案件中，我親身經(jīng)歷過(guò)因?yàn)槲幢M告知義務(wù)而定責(zé)的。

四、高度注意。這里的“注意”是指注意義務(wù)?！夺t(yī)療損害司法鑒定指南》中對(duì)違反注意義務(wù)的過(guò)錯(cuò)中是這樣規(guī)定的，以醫(yī)療糾紛發(fā)生當(dāng)時(shí)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)能力和操作水平衡量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任、也有能力對(duì)可能出現(xiàn)的損害加以注意，但因疏忽大意或過(guò)度自信而未能注意，則認(rèn)定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。在判定時(shí)適當(dāng)注意把握合理性、時(shí)限性和地域性原則。

有學(xué)者將注意義務(wù)進(jìn)行了分類(lèi)。按照醫(yī)療全過(guò)程可分為一般性注意義務(wù)和特殊性注意義務(wù)。一般性注意義務(wù)主要為醫(yī)方的傳統(tǒng)義務(wù)，貫穿于醫(yī)療過(guò)程始終，具體包括檢查、診斷、治療、會(huì)診和護(hù)理等活動(dòng)中的注意義務(wù)。隨著醫(yī)療活動(dòng)的日益規(guī)范化，特殊性注意義務(wù)從一般義務(wù)中分化出來(lái)，具體包括病歷書(shū)寫(xiě)保存義務(wù)、問(wèn)診義務(wù)和轉(zhuǎn)診義務(wù)等。按照醫(yī)療行為的性質(zhì)可分為技術(shù)性注意義務(wù)和倫理性注意義務(wù)。技術(shù)性注意義務(wù)是指醫(yī)方在開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)范，謹(jǐn)慎診斷和治療的職業(yè)義務(wù)。倫理性注意義務(wù)指危急情形下提供救助的義務(wù)、對(duì)患者關(guān)愛(ài)和照顧的義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、隱私保密義務(wù)等。

既然防范有四要素，說(shuō)明這些都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薄弱點(diǎn)，那么在醫(yī)療糾紛案件中，作為患方和專(zhuān)業(yè)代理律師，也會(huì)重點(diǎn)研究一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易出問(wèn)題的地方。

最后總結(jié)一下：請(qǐng)善待患者，請(qǐng)公平對(duì)待醫(yī)務(wù)工作者。

來(lái)源：律醫(yī)，作者，法律人張老師（微信：zhzh2218），作者具備法醫(yī)鑒定和法律職業(yè)資格，從事醫(yī)療糾紛處理10余年，具備豐富的司法鑒定經(jīng)驗(yàn)，主要研究法醫(yī)類(lèi)司法鑒定實(shí)務(wù)案件，如故意傷害、尋釁滋事、交通事故、工傷、醫(yī)療糾紛、醫(yī)美糾紛、意外保險(xiǎn)等涉及的傷殘鑒定、傷情鑒定、因果關(guān)系及參與度鑒定、成傷機(jī)制鑒定、傷病關(guān)系分析等，喜歡探討疑難復(fù)雜案件，審查、審閱的法醫(yī)類(lèi)鑒定報(bào)告覆蓋全國(guó)20余省份，為律師、醫(yī)患雙方、當(dāng)事人處理法律事務(wù)提供法醫(yī)技術(shù)參考。