涼山州人民政府辦公室

關于印發(fā)《涼山州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助

實施辦法（修訂）》的通知

涼府辦規(guī)〔2025〕6號

各縣（市）人民政府，州級各部門：

《涼山州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助實施辦法（修訂）》已經(jīng)十二屆州政府第91次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。

涼山州人民政府辦公室

2025年12月10日

涼山州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助實施辦法（修訂）

第一章?總?則

第一條?目的依據(jù)。為進一步完善我州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，減輕參保人員大額醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《中共中央?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號）和《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關于轉(zhuǎn)發(fā) <國家醫(yī)保局?財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見> 的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號）精神，結(jié)合涼山州實際，制定本實施辦法。

第二條?功能定位。城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助（以下簡稱“大額醫(yī)療費用補助”）是在基本醫(yī)療保險的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補充。

第三條?基本原則。大額醫(yī)療費用補助堅持“政府主導、規(guī)范運作、穩(wěn)健可持續(xù)”的原則，引入市場機制，由商業(yè)保險公司承辦。

第四條?組織實施。大額醫(yī)療費用補助實行州級統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一政策標準。由州醫(yī)療保障局統(tǒng)一組織實施，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一招標承辦，保險資金獨立核算。

第二章?籌資管理

第五條?適用對象。參加我州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員（含退休人員和靈活就業(yè)人員），應同時參加大額醫(yī)療費用補助，與職工基本醫(yī)療保險在同一參保地參保。

第六條?繳費標準。大額醫(yī)療費用補助每年按上年度全省城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的0.5%繳納。繳費標準需要調(diào)整時，由州醫(yī)療保障局會同州財政局提出，報州政府批準。

第七條?繳費方式。大額醫(yī)療費用補助由用人單位或個人繳納，稅務部門負責征收。個人繳納的可由單位代扣代繳或委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從本人醫(yī)保個人賬戶代扣。

第八條?繳費時間。在職職工和退休人員按月繳納。靈活就業(yè)人員按年一次性繳納，每年1月1日至1月31日集中繳納當年保費。

第三章?待遇保障

第九條?保障范圍。待遇享受期內(nèi)的參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險政策范圍的住院醫(yī)療費用、門診慢性病特殊疾病、單行支付藥品（高值藥品）費用、基本醫(yī)保乙類先行自付費用和其它符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療費用，扣除相應的職工基本醫(yī)保起付金額、支付金額、超過基本醫(yī)療保險最高支付限價以上部分和全自費的費用后，作為職工大額醫(yī)療費用補助合規(guī)醫(yī)療費用。

第十條?待遇標準。在大額醫(yī)療費用補助的一個保險年度內(nèi)，對職工基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，實行累加分段支付。5000元及以下的部分，支付比例不低于58%；5000元（不含）至20000元（含）的部分，支付比例不低于68%；20000元（不含）至50000元（含）的部分，支付比例不低于78%；50000元以上的部分，支付比例不低于88%。具體支付比例通過公開招標確定。職工基本醫(yī)保支付比例按規(guī)定執(zhí)行下調(diào)的，大額醫(yī)療費用補助支付比例一并同比例下調(diào)。

第十一條?保障期限。參保繳費時間以稅務部門記錄的上解時間認定，待遇享受時間以就診結(jié)束時間認定。參保繳費后，享受對應期限的大額醫(yī)療費用補助待遇。新參?；蛑袛鄥⒈５?，大額醫(yī)療費用補助保障期限、待遇等待期與職工基本醫(yī)保保障期限一致。

第十二條?支付限額。大額醫(yī)療費用補助一個保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為30萬元/人。

第四章?承辦管理

第十三條?承辦主體。州醫(yī)療保障局為全州大額醫(yī)療費用補助招標人，通過公開招標，確定商業(yè)保險公司（含聯(lián)合體，下同）承辦大額醫(yī)療費用補助業(yè)務。

第十四條?規(guī)范招標。堅持公開、公平、公正和誠實信用原則，規(guī)范招投標程序。招標內(nèi)容主要包括賠付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠總金額/總保費，凈賠付率不低于90%）、控制醫(yī)療費用措施以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合準入條件的商業(yè)保險公司依法自愿投標，并根據(jù)我州大額醫(yī)療費用補助政策規(guī)定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算，制定承辦大額醫(yī)療費用補助的投標書，確保投標材料真實、合法、有效。

第十五條?合同管理。承辦機構(gòu)確定后，由州醫(yī)療保障局與其簽訂承保合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。承辦機構(gòu)以保險合同形式承辦大額醫(yī)療費用補助，承擔經(jīng)營風險。大額醫(yī)療費用補助一個合作期限為3年，保險合同一次性簽訂，每年進行一次清算。

第十六條?責任追究。為確保社會穩(wěn)定和大額醫(yī)療費用補助參保人合法權(quán)益，承辦機構(gòu)如果違反合同約定或發(fā)生嚴重違法違規(guī)行為，州醫(yī)療保障局作為招標人可以依法提前終止或解除合作，并依法追究其經(jīng)濟法律等責任。

第十七條?風險調(diào)節(jié)。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大額醫(yī)療費用補助出現(xiàn)超過合同約定的資金結(jié)余，需向大額醫(yī)療費用補助基金返還資金：實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點（含）以內(nèi)的結(jié)余，按50%返還；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點（不含）以上時，先返還10個百分點結(jié)余的50%，再全額返還超過10個百分點以上部分的結(jié)余。實際凈賠付率大于100%且不超過110%時，因政策性原因?qū)е碌奶潛p，由大額醫(yī)療費用補助累計結(jié)余資金和承辦機構(gòu)各承擔50%；超過110%以上的虧損，由承辦機構(gòu)自行承擔。

第十八條?資金管理。大額醫(yī)療費用補助資金納入社會保險基金專戶管理，實行收支兩條線。州財政局在社會保險基金財政專戶下設立大額醫(yī)療費用補助財政專戶，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在收入戶和支出戶下設立大額醫(yī)療費用補助收入和支出子賬戶，實行專賬核算、?？顚Ｓ?。大額醫(yī)療費用補助的收支和結(jié)余，嚴格按照《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》執(zhí)行。

第十九條?經(jīng)辦協(xié)作。州縣兩級醫(yī)療保障部門與承辦機構(gòu)建立合署辦公機制，整合經(jīng)辦管理服務隊伍。承辦機構(gòu)依托國家醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進行信息交換和數(shù)據(jù)共享，與基本醫(yī)療保險同步“一站式”即時結(jié)算。承辦機構(gòu)在州醫(yī)療保障局授權(quán)下，可通過醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估等措施，對納入支付范圍的醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進行審核，并將有關情況向當?shù)蒯t(yī)保部門報告。

第五章?監(jiān)督管理

第二十條?監(jiān)督管理。醫(yī)療保障部門負責建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估。保險監(jiān)管部門負責加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門負責資金監(jiān)督管理。審計機關負責依法審計監(jiān)督。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為監(jiān)管。稅務部門負責資金征收和上解。政府相關部門和承辦機構(gòu)對經(jīng)辦大額醫(yī)療費用補助過程中獲取的個人信息承擔保密責任，不得泄露或用于其它用途。

第二十一條?信息公開。大額醫(yī)療費用補助籌資標準、保障范圍、賠付比例和運行情況等應向社會公開，自覺接受社會監(jiān)督。

第六章?附?則

第二十二條?本辦法自2026年1月1日起施行，有效期6年。原與本辦法不一致的，均以本辦法為準。國家、省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。

來源：涼山州人民政府網(wǎng)站

編輯：李瑞

責編：鄒湘

編審：阿比伊木

終審：沙勇

精彩視頻