12月19日，第八屆“上海醫(yī)改十大創(chuàng)新舉措”評選活動揭曉，閔行區(qū)醫(yī)保局申報的“數(shù)據(jù)明志，規(guī)范致遠(yuǎn)——智慧醫(yī)保護航康復(fù)醫(yī)療高質(zhì)發(fā)展”項目成功入選。該項目通過搭建中醫(yī)、康復(fù)治療信息化監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)?；饘崟r精準(zhǔn)監(jiān)管，有效破解了中醫(yī)診療、康復(fù)治療服務(wù)領(lǐng)域的監(jiān)管難題，為全市康復(fù)醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展提供了“閔行樣本”。

隨著醫(yī)保定點機構(gòu)中醫(yī)診療、康復(fù)治療服務(wù)規(guī)模持續(xù)擴大，傳統(tǒng)“人工稽核+突擊檢查”的監(jiān)管模式逐漸暴露出明顯短板。面對海量數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)監(jiān)管不僅效率低下，更難以實現(xiàn)異常診療行為的及時干預(yù)，給醫(yī)保基金安全帶來潛在風(fēng)險。

針對這一行業(yè)痛點，區(qū)醫(yī)保局選取上海新起點康復(fù)醫(yī)院、上海永慈康復(fù)醫(yī)院作為試點單位，搭建網(wǎng)絡(luò)視頻監(jiān)管（康復(fù)大廳）信息系統(tǒng)。通過將人臉識別數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行實時比對分析，系統(tǒng)可精準(zhǔn)鎖定疑似違規(guī)行為，實現(xiàn)對康復(fù)大廳診療行為的動態(tài)監(jiān)管。針對試點中發(fā)現(xiàn)的床旁康復(fù)治療行為過程難以監(jiān)測的問題，區(qū)醫(yī)保局進一步推出康復(fù)監(jiān)管腕帶掃碼模式，實現(xiàn)監(jiān)管效能與隱私保護的雙重提升。

在兩家試點醫(yī)院取得顯著成效的基礎(chǔ)上，2024年8月，閔行在全區(qū)所有康復(fù)治療定點醫(yī)療機構(gòu)全面推廣中醫(yī)、康復(fù)治療信息化監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)監(jiān)管范圍全覆蓋。同年12月，該系統(tǒng)正式上線“隨申辦”市民云?閔行旗艦店，構(gòu)建起“機構(gòu)+醫(yī)師+患者”全鏈條線上管理體系。截至目前，區(qū)內(nèi)康復(fù)機構(gòu)、康復(fù)醫(yī)師已實現(xiàn)線上認(rèn)證全覆蓋，累計項目打卡次數(shù)突破800萬次，系統(tǒng)應(yīng)用深度和廣度持續(xù)拓展。

據(jù)介紹，該系統(tǒng)核心優(yōu)勢在于建立了完善的規(guī)則庫和信息庫，具備“事前規(guī)范、事中干預(yù)、事后稽核”的全流程監(jiān)管能力。在治療過程中，系統(tǒng)可對正在開展的治療項目進行實時比對分析，若發(fā)現(xiàn)相斥項目同時開展等違規(guī)情形，將直接啟動攔截機制，從源頭避免違規(guī)操作發(fā)生。

治療結(jié)束后，系統(tǒng)也會自動對診療行為進行合規(guī)性判定，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，監(jiān)管人員可通過調(diào)取治療過程影像資料開展進一步核查，同時預(yù)警數(shù)據(jù)會同步反饋至相關(guān)醫(yī)院，督促其開展自查核實并提交證明材料，形成監(jiān)管閉環(huán)，實現(xiàn)規(guī)范康復(fù)診療，保障基金安全的效果。

記者：陳美玲

供稿：區(qū)醫(yī)保局

初審：陳依婷

復(fù)審：方雨斌

終審：劉墾博

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