撰文 |章臺(tái)柳

腎臟的血液-尿液過(guò)濾器——腎小球的損傷，是導(dǎo)致慢性腎臟病最常見(jiàn)的原因之一。隨著針對(duì)關(guān)鍵腎小球結(jié)構(gòu)的自身抗體不斷被發(fā)現(xiàn)，由自身免疫介導(dǎo)的腎臟疾病病因的識(shí)別率也在穩(wěn)步上升。膜性腎病是一種腎小球足細(xì)胞的自身免疫性疾病，也是導(dǎo)致腎病綜合征最常見(jiàn)的原因。腎病綜合征的臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重蛋白尿、水腫和高脂血癥。足細(xì)胞、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和腎小球基底膜共同構(gòu)成濾過(guò)屏障。足細(xì)胞通過(guò)其復(fù)雜交錯(cuò)的主突和足突網(wǎng)絡(luò)，從尿液側(cè)包裹腎小球毛細(xì)血管。足突之間由裂孔隔膜相連——這是一種細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu)，其獨(dú)特的蛋白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)濾過(guò)功能。在膜性腎病中，循環(huán)自身抗體主要針對(duì)足細(xì)胞足突的I型跨膜蛋白胞外結(jié)構(gòu)域：約80%患者靶向M型磷脂酶A2受體(PLA2R1)，約5%患者靶向血小板反應(yīng)蛋白1型結(jié)構(gòu)域7A蛋白(THSD7A) 等。當(dāng)前對(duì)膜性腎病的理解是：循環(huán)自身抗體（多為IgG4亞型）在足突基底部與其相應(yīng)抗原結(jié)合（最初靠近裂孔隔膜區(qū)域），通過(guò)補(bǔ)體依賴及非依賴機(jī)制引發(fā)疾病。濾過(guò)屏障上發(fā)生的抗原-抗體反應(yīng)導(dǎo)致特征性免疫復(fù)合物在上皮下區(qū)域沉積，最終引起濾過(guò)屏障改變、足突表面積減少（足突融合）及腎病水平蛋白尿。然而，膜性腎病中自身抗體結(jié)合后引發(fā)腎小球聚集物形成和沉積，具體機(jī)制及臨床意義尚不明確。目前可能的后續(xù)過(guò)程包括：蛋白水解作用導(dǎo)致的抗原脫落并沉積于上皮下區(qū)域，或抗原-抗體復(fù)合物內(nèi)吞后足細(xì)胞降解功能障礙等，均有待證實(shí)。此外，近年來(lái)在膜性腎病患者腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種蛋白積累，但其疾病意義未知。

近日，德國(guó)University Medical Center Hamburg-Eppendorf的Catherine Meyer-Schwesinger團(tuán)隊(duì)在Cell雜志上發(fā)表了文章Autoantibody-triggered podocyte membrane budding drives autoimmune kidney disease，發(fā)現(xiàn)在膜性腎病中，循環(huán)自身抗體會(huì)攻擊足細(xì)胞足突上的蛋白質(zhì)，破壞腎臟的過(guò)濾屏障。這些自身抗體會(huì)在足細(xì)胞足突的質(zhì)膜上觸發(fā)抗原-自身抗體聚集體的形成，這些聚集體以帶蒂囊泡的形式出芽脫落——即自身免疫球蛋白觸發(fā)的細(xì)胞外囊泡（AIT-EVs），隨后釋放到尿液中。AIT-EVs攜帶致病性自身抗體、靶抗原、關(guān)鍵的足突蛋白以及疾病相關(guān)應(yīng)激因子，代表著一種清除免疫復(fù)合物和廢物的機(jī)制。然后，它們的過(guò)度釋放會(huì)導(dǎo)致足突融合和足細(xì)胞功能障礙。在膜性腎病患者中，尿液中的AIT-EVs與腎小球尿腔內(nèi)的聚集體相對(duì)應(yīng)。通過(guò)富集AIT-EVs能夠檢測(cè)和監(jiān)測(cè)致病性自身抗體，為自身免疫性腎臟疾病的診斷和治療提供一種無(wú)創(chuàng)方法。

對(duì)腎病綜合征膜性腎病及非膜性腎病患者的診斷性/連續(xù)性尿液及活檢樣本分析表明，AIT-EVs形成是膜性腎病的普遍特征。根據(jù)形態(tài)學(xué)和分子特征將膜性腎病中的AIT-EVs定義為：從尿源性足細(xì)胞膜出芽的帶蒂囊泡，內(nèi)含聚集的膜結(jié)合抗原及其對(duì)應(yīng)自身抗體、疾病相關(guān)和保護(hù)性物質(zhì)以及細(xì)胞器，可在IgG4陽(yáng)性和/或14-3-3陽(yáng)性尿液囊泡組分中富集。通過(guò)掃描電鏡、透射電鏡及納米顆粒追蹤分析發(fā)現(xiàn)，與患者其余囊泡相比，AIT-EVs在膜性腎病患者尿液中構(gòu)成一個(gè)龐大的囊泡亞群。形態(tài)學(xué)上，膜性腎病患者的AIT-EVs多呈不規(guī)則形狀，表面結(jié)構(gòu)類似足細(xì)胞膜特征，易聚集成更大結(jié)構(gòu)；而其余囊泡表面光滑，多為圓形且獨(dú)立存在。透射電鏡免疫標(biāo)記證實(shí)AIT-EVs表面存在人IgG、膜性腎病抗原及囊泡標(biāo)志蛋白14-3-3。免疫熒光、免疫印跡及ImageStream分析檢測(cè)到囊泡標(biāo)志蛋白14-3-3、膜聯(lián)蛋白A1及CD63/CD81。與非膜性腎病相比，膜性腎病患者的AIT-EV富含足細(xì)胞蛋白（如THSD7A、PLA2R1、nephrin、podocin和α-actinin-4），同時(shí)包含大量疾病相關(guān)蛋白，如補(bǔ)體成分（C1q、C5b-9）、線粒體蛋白（mitofusin 2、ATPB）、溶酶體蛋白（LIMP2、LAMP2）以及泛素-蛋白酶體系蛋白（K48多聚泛素化蛋白酶底物、UCH-L1、免疫蛋白酶亞基LMP7），提示其足細(xì)胞來(lái)源與致病相關(guān)性。體外研究顯示，14-3-3參與足細(xì)胞膜自身抗體聚集體的形成。使用特異性多肽R18抑制14-3-3/客戶蛋白相互作用后，共聚焦成像顯示膜結(jié)合rbTHSD7A抗體聚集體的形態(tài)和定位發(fā)生顯著改變，熒光活細(xì)胞成像也證實(shí)其從周邊膜區(qū)向內(nèi)的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)受阻。免疫印跡進(jìn)一步顯示，經(jīng)R18處理并暴露于rbTHSD7A抗體的足細(xì)胞中，rblgG的細(xì)胞內(nèi)蓄積增加，而培養(yǎng)基釋放囊泡中的rblgG和14-3-3含量減少，表明抑制14-3-3會(huì)損害細(xì)胞對(duì)rblgG的清除能力。

通過(guò)靜脈注射rbTHSD7A抗體誘導(dǎo)的人源化抗原特異性膜性腎病小鼠模型，研究足細(xì)胞AIT-EVs的亞細(xì)胞起源和釋放動(dòng)力學(xué)。自身抗體處理后第1、3、7天的掃描電鏡分析顯示，THSD7A陽(yáng)性膜性腎病小鼠的足細(xì)胞形態(tài)發(fā)生進(jìn)行性改變：出現(xiàn)朝向尿腔的細(xì)長(zhǎng)膜突起伴遠(yuǎn)端膨大，其長(zhǎng)度和數(shù)量隨時(shí)間增加。這些突起起源于足細(xì)胞足突、主突及胞體的尿腔側(cè)膜面。值得注意的是，注射rbTHSD7A抗體3天后，在足細(xì)胞突起和胞體的尿腔側(cè)局部觀察到表面粗糙的大型膨出結(jié)構(gòu)（不伴膜性延伸）。免疫金透射電鏡和掃描電鏡顯示，第7天時(shí)，大量rblgG以大型“桑葚/棒棒糖”狀免疫金標(biāo)記結(jié)構(gòu)定位于長(zhǎng)膜突起的遠(yuǎn)端，存在于腎小球尿腔內(nèi)。此外，在尿腔側(cè)足突和主突質(zhì)膜直接膨出的聚集體中也觀察到密集的金標(biāo)記，然而上皮下區(qū)域rbTHSD7A抗體沉積卻很少。即足細(xì)胞對(duì)基底側(cè)足突膜結(jié)合的自身抗體產(chǎn)生細(xì)胞生物學(xué)反應(yīng)：在尿腔側(cè)足突、主突及胞體膜上形成含自身抗體-抗原的帶蒂結(jié)構(gòu)，并以AIT-EVs的形式釋放到尿液中。進(jìn)一步探究顯示，AIT-EVs的形成與免疫復(fù)合物清除及足突融合相關(guān)。且膜性腎病患者腎小球尿腔觀察到的抗原-自身抗體聚集體的病理對(duì)應(yīng)物是足細(xì)胞結(jié)合并釋放至尿液的AIT-EVs。其形成由循環(huán)致病性膜性腎病自身抗體與足突基底部及裂孔隔膜附近表達(dá)的I型跨膜蛋白結(jié)合所觸發(fā)，啟動(dòng)自身抗體-抗原聚集過(guò)程。聚集體大量定位于足細(xì)胞尿腔側(cè)膜，并作為帶蒂囊泡向尿腔延伸。足突膜結(jié)合聚集體很可能在尿腔側(cè)膜出芽的牽引下向尿腔側(cè)移位，在此過(guò)程中破壞并整合發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化及含有裂孔隔膜的膜結(jié)構(gòu)。AIT-EVs釋放為疾病特異性自身抗體-抗原聚集體提供了一條從上皮下間隙排出到腎小球出口途徑，同時(shí)也能排出細(xì)胞內(nèi)功能異常的蛋白/細(xì)胞器，最終減輕足細(xì)胞的廢物負(fù)荷。過(guò)度的AIT-EVs形成與這些高度分枝化細(xì)胞的足突融合密切相關(guān)。此外，在血清自身抗體滴度陰性的情況下，無(wú)創(chuàng)檢測(cè)AIT-EVs結(jié)合的膜性腎病自身抗體提高了PLA2R1陽(yáng)性膜性腎病診斷的敏感性，并允許精細(xì)監(jiān)測(cè)免疫性膜性腎病活動(dòng)度，因?yàn)檫@同時(shí)評(píng)估了自身抗體結(jié)合的存在以及足細(xì)胞清除結(jié)合自身抗體的傾向。

總的來(lái)說(shuō)，研究發(fā)現(xiàn)腎臟血液-尿液過(guò)濾器中的足細(xì)胞通過(guò)形成“自身免疫球蛋白觸發(fā)細(xì)胞外囊泡”向尿液排泄細(xì)胞內(nèi)外廢物——這一細(xì)胞反應(yīng)將基底免疫復(fù)合物清除與足細(xì)胞損傷相關(guān)聯(lián)，并為腎臟自身免疫活動(dòng)提供無(wú)創(chuàng)診斷和監(jiān)測(cè)途徑。

https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(25)01306-6

制版人： 十一

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