腹痛作為臨床上極為常見(jiàn)的癥狀之一，及時(shí)且準(zhǔn)確地對(duì)其進(jìn)行病因診斷并實(shí)施合理治療，具有至關(guān)重要的意義。盡管多數(shù)腹痛由常見(jiàn)且不致命的疾病引發(fā)，但部分腹痛需外科急診手術(shù)干預(yù)，一旦診斷延誤，極可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。本文將盤(pán)點(diǎn)診斷腹痛的要點(diǎn)及特殊情況的特點(diǎn)，以期望對(duì)臨床有所幫助。

腹痛診斷六步法

第1步：急性腹痛與慢性腹痛的鑒別

急性腹痛通常起病急驟、病情變化迅速且較為嚴(yán)重，部分屬于急腹癥范疇，如急性闌尾炎、膽管炎、腸梗阻等，往往需要急診手術(shù)治療，詳情見(jiàn)表1。而慢性腹痛起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，相對(duì)而言癥狀較輕。

表1 不同急性腹痛的臨床特點(diǎn)

第2步：腹部疾病與腹外疾病的區(qū)分

腹外疾病涵蓋多種類(lèi)型，其中胸部疾病包括心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎等；中毒代謝疾病有糖尿病酮癥、鉛中毒、尿毒癥、卟啉病等；變態(tài)反應(yīng)或結(jié)締組織病如過(guò)敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、大動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；此外，神經(jīng)、精神因素方面包括腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。

第3步：腹壁與腹內(nèi)臟器病變的判斷

腹壁病變中，帶狀皰疹早期可表現(xiàn)為腹壁局部疼痛，一般不超過(guò)腹中線。腹壁肌肉病變可借助收腹試驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)，例如肌肉勞損、肌肉挫傷等。同時(shí)，需留意劍突及第11、12肋軟骨有無(wú)壓痛，肋軟骨炎常易被誤診為腹腔內(nèi)臟病變，應(yīng)提高警惕。

第4步：腹內(nèi)臟器病變的定位

一般而言，病變器官與腹痛部位存在一定關(guān)聯(lián)。上腹痛常提示胃及十二指腸、膽囊及胰腺病變；右上腹痛需考慮肝膽及結(jié)腸肝曲病變；左上腹痛則多與脾、胰尾及結(jié)腸脾曲病變有關(guān)；右下腹痛可能是回盲部、闌尾及右側(cè)卵巢病變所致；左下腹痛常見(jiàn)于乙狀結(jié)腸及左側(cè)卵巢病變；下腹痛多與乙狀結(jié)腸、膀胱及子宮病變相關(guān)；中腹痛常涉及小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜病變。此外，還需特別關(guān)注腹主動(dòng)脈有無(wú)壓痛、腫塊及血管雜音，腹主動(dòng)脈炎易被漏診。闌尾炎早期常表現(xiàn)為上腹痛，隨后轉(zhuǎn)移至右下腹，由于闌尾位置多變，腹痛部位可能有所不同，但壓痛通常固定在右下腹。

第5步：腹痛病因的探尋

腹痛的病因繁雜多樣，主要包括創(chuàng)傷、炎癥、潰瘍、結(jié)石、腫瘤、臟器破裂及血管病變等。

第6步：處理方法的確定

腹痛的處理主要涵蓋病因治療和對(duì)癥處理兩個(gè)方面。但在診斷未明確之前，應(yīng)禁用鎮(zhèn)痛麻醉藥，以防掩蓋癥狀，導(dǎo)致診斷延誤。

8種需特別謹(jǐn)慎的腹痛情況

1.腸梗阻所致絞痛

腸梗阻引發(fā)的腹痛多為陣發(fā)性絞痛，同時(shí)伴有腹脹，患者常出現(xiàn)嘔吐，且停止排氣、排便。若疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性絞痛且逐漸加劇，可能發(fā)展為絞窄性腸梗阻。其病因多樣，常見(jiàn)的有便秘、炎癥、機(jī)械性梗阻，如腸外壓迫、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、糞塊異物梗阻以及腸道腫瘤等。若未及時(shí)治療，易導(dǎo)致腸道穿孔、腸壞死、感染性休克，甚至死亡。

2.闌尾炎轉(zhuǎn)移性腹痛

闌尾炎的疼痛具有轉(zhuǎn)移性，典型表現(xiàn)為起始于上腹部，逐漸轉(zhuǎn)移至肚臍周?chē)?，最后固定于右下腹，且疼痛轉(zhuǎn)移后，原疼痛部位癥狀消失。多數(shù)患者伴有低熱，化膿性闌尾炎體溫一般不超過(guò)38℃，若出現(xiàn)高熱，極有可能是闌尾炎穿孔或引發(fā)了腹膜炎。若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致闌尾穿孔、闌尾周?chē)撃[等并發(fā)癥。

3.胰腺炎引發(fā)的腹痛

胰腺炎所致腹痛常見(jiàn)于大量進(jìn)食油膩食物或大量飲酒后出現(xiàn)，疼痛部位多在肚子中上部，有時(shí)可向腰部、背部放射。疼痛程度不一，輕癥患者多為鈍痛，重癥患者則表現(xiàn)為持續(xù)性絞痛。輕癥胰腺炎并發(fā)癥較少，但重癥胰腺炎可引發(fā)胰腺膿腫、腹腔感染以及多器官衰竭等，且病死率較高，若早期未得到有效控制，病死率可達(dá)40%~50%。

4.膽囊炎導(dǎo)致的刀割樣絞痛

急性膽囊炎疼痛位于右上腹，呈刀割樣絞痛，發(fā)作無(wú)明顯預(yù)兆，疼痛劇烈，常伴有惡心、嘔吐及發(fā)熱，體溫一般在38.5℃以下，部分患者還會(huì)出現(xiàn)右肩膀放射性疼痛。若未及時(shí)治療，可能造成膽囊穿孔、膽囊周?chē)撃[以及肝膿腫等，但此類(lèi)嚴(yán)重后果相對(duì)少見(jiàn)。

5.宮外孕引發(fā)的腹痛

宮外孕患者常出現(xiàn)整個(gè)腹部疼痛，在破裂出血前疼痛較為劇烈，破裂出血后疼痛可能稍有緩解。腹腔內(nèi)出血是宮外孕最常見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然隨著醫(yī)療條件的改善，病死率有所降低，但病情發(fā)作時(shí)仍較為兇險(xiǎn)。

6.泌尿結(jié)石引起的腰腹疼痛

泌尿系統(tǒng)結(jié)石的典型癥狀為腎絞痛和血尿。若一側(cè)腰腹部突然出現(xiàn)劇烈疼痛，并沿輸尿管向會(huì)陰部放射，極有可能是腎絞痛。腎絞痛主要因腎臟內(nèi)結(jié)石進(jìn)入輸尿管，在輸尿管蠕動(dòng)排出過(guò)程中引發(fā)。疼痛發(fā)作突然且劇烈，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時(shí)。疼痛發(fā)作時(shí)，患者常伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。

7.嵌頓疝導(dǎo)致的劇痛

疝氣是指人體內(nèi)某一器官離開(kāi)其正常位置，移位至其他部位，通常在疝氣部位會(huì)出現(xiàn)鼓包。疝氣本身一般無(wú)疼痛，有時(shí)僅會(huì)有墜脹、酸脹感，但一旦發(fā)生嵌頓，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛。嵌頓疝是指疝內(nèi)容物被卡住無(wú)法回納，疼痛起初為陣發(fā)性，隨后疼痛持續(xù)加劇。除劇烈疼痛外，患者還會(huì)出現(xiàn)嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。若嵌頓的是腸管，長(zhǎng)時(shí)間缺血可導(dǎo)致腸壁壞死，后果嚴(yán)重。

8.腸系膜血管栓塞引發(fā)的腹痛

腸系膜血管栓塞所致腹痛通常為劇烈的持續(xù)性疼痛，疼痛部位多在上腹部、肚臍周?chē)蛴疑细梗颊叱０橛袗盒?、嘔吐、腹瀉等癥狀。該病起病突然，無(wú)明顯預(yù)兆，解痙類(lèi)藥物難以緩解疼痛。若未及時(shí)處理，可引發(fā)大面積腸壞死，病情兇險(xiǎn)，尤其對(duì)于心腦血管疾病的患者，需格外警惕。