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一文讀懂九大權(quán)威指南

撰文：安一

2025年，全球心血管領(lǐng)域迎來多項(xiàng)指南更新，涵蓋血脂異常、心肌病、冠心病介入、高血壓、心肌炎與心包炎等多個(gè)核心病種。這些指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，進(jìn)一步規(guī)范了診療流程、優(yōu)化了干預(yù)策略，同時(shí)兼顧不同醫(yī)療場景（如基層醫(yī)療）和特殊人群（如妊娠期女性、老年患者）的管理需求。

小編對(duì)全年九篇關(guān)鍵指南進(jìn)行系統(tǒng)匯總，提煉核心要點(diǎn)，為臨床規(guī)范化診療提供參考。

一、血脂異常：聚焦非他汀類藥物精準(zhǔn)應(yīng)用與風(fēng)險(xiǎn)分層

2025年2月，美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（AACE）發(fā)布了2025版成人血脂異常藥物治療臨床實(shí)踐指南，基于最新臨床試驗(yàn)證據(jù)更新了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與藥物應(yīng)用策略。指南推薦優(yōu)先采用PCE、FRS等工具評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)，不常規(guī)使用CAC、Lp(a)檢測；

明確ASCVD或高風(fēng)險(xiǎn)人群LDL-C控制目標(biāo)為<1.8mmol/L，進(jìn)一步降至<1.4mmol/L無額外獲益。

藥物選擇上，PCSK9抑制劑（如阿利珠單抗）適用于他汀類藥物未達(dá)標(biāo)或不耐受的ASCVD患者，貝派地酸可作為他汀不耐受者的替代方案，EPA單藥適用于特定高甘油三酯血癥人群，而EPA+DHA復(fù)方制劑、煙酸則不被推薦，Inclisiran暫未納入推薦范圍。指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)，治療方案需綜合考慮多藥聯(lián)用可行性、成本效益及個(gè)體差異，強(qiáng)化醫(yī)患共同決策。

二、心肌病：構(gòu)建本土化綜合管理體系，強(qiáng)化遺傳咨詢與多學(xué)科協(xié)作

2025年5月，在第九屆中國心血管病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大會(huì)暨第三屆中國心肌病大會(huì)上，《中國心肌病綜合管理指南2025》正式發(fā)布。該指南由國家心血管病中心心肌病專科聯(lián)盟等組織牽頭制定，針對(duì)我國心肌病患者群體龐大、病因復(fù)雜、預(yù)后差的臨床現(xiàn)狀，結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展成果，彌補(bǔ)了既往診療規(guī)范的不足。

指南明確心肌病定義為排除高血壓等病因后的心肌結(jié)構(gòu)/功能異常，其中肥厚型心肌?。℉CM）和擴(kuò)張型心肌?。―CM）占臨床就診病例的90%以上，40歲以上為主要發(fā)病人群。診斷方面，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查（如心臟磁共振CMR）及心內(nèi)膜心肌活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）；推薦采用ACMG 5級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)開展基因檢測，并同步提供遺傳咨詢。治療上，針對(duì)不同類型心肌病制定個(gè)體化方案，如HCM首選β受體阻滯劑，DCM推薦ACEI/ARB等藥物；新增心房心肌病章節(jié)，強(qiáng)調(diào)日常管理與多學(xué)科診療平臺(tái)建設(shè)的重要性。

三、冠心病介入：全流程規(guī)范化優(yōu)化，融入新技術(shù)與質(zhì)量控制

2025年7月，《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2025）》發(fā)表在《中華心血管病雜志》，是我國2016版PCI指南后的重要更新。指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)聯(lián)合專家制定，適配近年來PCI技術(shù)發(fā)展與國際指南更新趨勢，旨在規(guī)范冠心病介入治療全流程。

核心要點(diǎn)包括：明確穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）等不同場景的PCI適應(yīng)證，復(fù)雜病變需通過SYNTAX評(píng)分評(píng)估干預(yù)可行性；優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈入路，推薦腔內(nèi)影像（IVUS/OCT）及功能學(xué)檢查（FFR）優(yōu)化操作精準(zhǔn)度；

抗栓治療方面，ACS患者雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）至少維持1年，慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（CCS）患者至少維持6個(gè)月，術(shù)中優(yōu)先使用普通肝素抗凝；強(qiáng)化介入并發(fā)癥防治與特殊人群個(gè)體化管理；納入生物可吸收支架等新技術(shù)應(yīng)用建議，同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪、心臟康復(fù)及多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制的全流程管理。

四、高血壓：多指南互補(bǔ)，覆蓋國際共識(shí)與基層本土化實(shí)踐

2025年高血壓領(lǐng)域迎來多項(xiàng)指南更新，涵蓋國際共識(shí)與我國基層實(shí)踐，形成多層次、全覆蓋的管理體系。

1.美國ACC/AHA高血壓指南：延續(xù)≥130/80mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將血壓分為正常（<120/80mmHg）、血壓升高、1級(jí)、2級(jí)（≥140/90mmHg）四類。確診金標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測（HBPM），不推薦無袖帶設(shè)備。

用藥時(shí)機(jī)明確：血壓≥140/90mmHg立即啟動(dòng)藥物治療，130-139/80-89mmHg且高危（如合并CVD、PREVENT評(píng)分≥7.5%）也需立即用藥，低中危人群可先進(jìn)行3-6個(gè)月生活方式干預(yù)。

藥物首選ACEI/ARB、CCB、噻嗪類利尿劑，2期高血壓初始推薦單片固定復(fù)方制劑，三藥聯(lián)用采用“A+C+D”方案；多數(shù)人群降壓目標(biāo)為<130/80mmHg（鼓勵(lì)降至<120/80mmHg），85歲以上等特殊人群放寬至<140/90mmHg。

2.加拿大基層高血壓指南：聚焦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療需求，簡化診療流程。診斷以自動(dòng)血壓測量為基礎(chǔ)，閾值與美國指南一致（≥130/80mmHg），需結(jié)合24小時(shí)動(dòng)態(tài)或家庭自測血壓確診。治療時(shí)機(jī)區(qū)分：血壓≥140/90mmHg或130-139mmHg且高危（合并CVD、糖尿病等）立即用藥，130-139mmHg低中危先進(jìn)行12周生活方式干預(yù)。

藥物優(yōu)先選擇小劑量聯(lián)合方案，初始推薦單片復(fù)方制劑（如ACEI/ARB+利尿劑），三藥聯(lián)用為“A+C+D”方案，四線治療可加用螺內(nèi)酯。指南特別指出其診斷標(biāo)準(zhǔn)與中國、歐洲存在差異，并為中國基層醫(yī)療提供了診室外血壓測量推廣的參考建議。

3.中國國家基層高血壓防治管理指南2025版：在2020版基礎(chǔ)上新增“篩查與預(yù)防”“健康教育”章節(jié)。指南明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)原發(fā)性高血壓的診斷、治療及隨訪，識(shí)別需轉(zhuǎn)診患者（如首診≥180/110mmHg伴癥狀），上級(jí)醫(yī)院病情平穩(wěn)后可下轉(zhuǎn)。診斷以診室血壓（非同日3次≥140/90mmHg）為主，輔以家庭血壓（≥135/85mmHg）或動(dòng)態(tài)血壓（24h≥130/80mmHg）；

篩查年齡從35歲前移至18歲，成人門診首診必測血壓。隨訪管理方面，達(dá)標(biāo)者每3個(gè)月隨訪1次，未達(dá)標(biāo)者每月1次，年度評(píng)估需包含血常規(guī)、生化等檢查。治療遵循“達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理”原則，<80歲者目標(biāo)血壓<130/80mmHg，優(yōu)先選擇長效制劑；生活方式干預(yù)為基石，涵蓋限鹽、減重等8項(xiàng)措施。

藥物治療上，確診后原則上同步啟動(dòng)生活方式干預(yù)與藥物治療，低危者可嘗試3個(gè)月單純生活方式干預(yù)；一線藥物為ACEI/ARB等5類，優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑。緊急處理方面，血壓≥180/110mmHg無急癥者可口服短效降壓藥，嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平；伴靶器官損害者需立即轉(zhuǎn)診。

五、心肌炎與心包炎：首次合并管理，強(qiáng)化炎癥分層與精準(zhǔn)治療

2025年8月29日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布心肌炎與心包炎合并管理指南，這是ESC首次將兩者合并制定管理框架。指南提出“炎癥性心肌心包綜合征（IMPS）”的總稱，涵蓋從孤立性心肌炎到心包炎的各類炎癥性心臟疾病。

診斷方面，CMR成為心肌炎非侵入性核心診斷工具，高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦心內(nèi)膜心肌活檢（EMB），采用“明確/可能/排除”三級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療采用階梯式策略：急性心包炎一線推薦NSAIDs/阿司匹林聯(lián)合秋水仙堿，復(fù)發(fā)型優(yōu)先推薦抗IL-1藥物，避免長期使用激素；巨細(xì)胞心肌炎（GCM）需采用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑治療；

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）相關(guān)心肌炎需立即停用ICI并給予大劑量激素。指南首次建議特定人群（如家族史陽性者）開展基因檢測，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)分層與多學(xué)科協(xié)作的重要性，規(guī)范長期隨訪流程（如心肌炎患者6個(gè)月后需復(fù)查CMR）。

六、妊娠合并心血管?。壕劢苟鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與用藥安全

2025年8月29日，ESC發(fā)布妊娠合并心血管病（CVD）指南，是2018版指南后的首次全面更新。核心要點(diǎn)包括：建立妊娠心臟團(tuán)隊(duì)（涵蓋心內(nèi)科、產(chǎn)科、麻醉科等多學(xué)科），對(duì)mWHO 2.0 II-III級(jí)及以上患者實(shí)施從孕前到產(chǎn)后的全周期管理；更新mWHO 2.0風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，整合CARPREG II評(píng)分，mWHO IV級(jí)患者需通過醫(yī)患共同決策確定是否妊娠。

用藥安全方面，抗凝治療首選低分子肝素，不推薦直接口服抗凝藥（DOAC）；降壓一線藥物為拉貝洛爾等，ACEI/ARB類藥物為妊娠禁忌；他汀類藥物僅用于超高危人群的謹(jǐn)慎評(píng)估后使用。特定疾病管理中，肺動(dòng)脈高壓為妊娠禁忌，靜脈血栓栓塞癥患者采用低分子肝素治療。指南新增不良妊娠結(jié)局的長期管理建議，強(qiáng)調(diào)孕前遺傳咨詢與基因檢測的重要性。

總結(jié)

2025年心血管領(lǐng)域指南更新呈現(xiàn)三大核心趨勢：一是循證證據(jù)的精準(zhǔn)化應(yīng)用，如基于風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)體化干預(yù)目標(biāo)，細(xì)化不同人群的藥物選擇；二是多學(xué)科協(xié)作的全面強(qiáng)化，從心肌病、妊娠合并CVD到心肌炎心包炎，均強(qiáng)調(diào)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診療價(jià)值；三是醫(yī)療場景的全覆蓋，既關(guān)注國際前沿診療策略，也重視基層醫(yī)療的規(guī)范化管理需求。這些指南的落地實(shí)施，將進(jìn)一步提升心血管疾病診療的科學(xué)性與同質(zhì)化水平，為改善患者預(yù)后提供有力支撐。

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責(zé)任編輯：銀子

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