Optus 給出的指令有誤，員工又未及時(shí)上報(bào)問(wèn)題。

據(jù)一份關(guān)于 9 月份事件的報(bào)告顯示，負(fù)責(zé)防火墻升級(jí)的技術(shù)人員至少犯了十處錯(cuò)誤，導(dǎo)致兩人死亡。

該事件導(dǎo)致澳大利亞電信公司 Optus 無(wú)法將呼叫轉(zhuǎn)接到緊急服務(wù)部門(mén)。

澳大利亞的緊急聯(lián)系電話(huà)是 000。當(dāng)?shù)胤梢笏须娦殴颈仨殞⒕o急呼叫轉(zhuǎn)接到該號(hào)碼。

2025 年 9 月 18 日，Optus 在長(zhǎng)達(dá) 14 個(gè)小時(shí)的時(shí)間里無(wú)法將部分客戶(hù)的呼叫轉(zhuǎn)接到 000，也沒(méi)有意識(shí)到其網(wǎng)絡(luò)存在的任何問(wèn)題。

這家公司最終從向其呼叫中心投訴的客戶(hù)處獲悉了此事。

在 000 中斷期間，455 個(gè)緊急服務(wù)電話(huà)未接通，兩名求助者不幸身亡。

2025 年 12 月 19 日，Optus 發(fā)布了一份關(guān)于此事的獨(dú)立報(bào)告，該報(bào)告由澳大利亞高管 Kerry Schott 博士撰寫(xiě)，他曾在 Optus 旗下多家重要業(yè)務(wù)部門(mén)擔(dān)任要職。

報(bào)告指出，Optus 計(jì)劃進(jìn)行 18 次防火墻升級(jí)，成功完成了 15 次。但在第 16 次升級(jí)中，Optus 向外包供應(yīng)商諾基亞下達(dá)了錯(cuò)誤的指令。

報(bào)告指出：“這些錯(cuò)誤似乎是由于防火墻網(wǎng)絡(luò)工程師對(duì)此事不夠重視造成的?！?/p>

報(bào)告還發(fā)現(xiàn)，“一些網(wǎng)絡(luò)工程師未參加這些項(xiàng)目會(huì)議，以評(píng)估計(jì)劃工作的影響?！?/p>

之后工作人員要求進(jìn)行一些更改，這需要隔離設(shè)備并鎖定網(wǎng)關(guān)，在 Optus 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)中，000 緊急呼叫依賴(lài)跨網(wǎng)關(guān)重定向作為兜底路徑，鎖定網(wǎng)關(guān)等同于在系統(tǒng)設(shè)計(jì)層面切斷緊急呼叫的逃生通道。此決定意味著流量將無(wú)法重定向。

Optus 在前六次防火墻升級(jí)中均未采用這套操作程序。同時(shí)，諾基亞選擇使用了 2022 年的操作程序方法（Method of Procedure），這種方法在以往的升級(jí)中并未采用過(guò)，也不適用于此次升級(jí)。

該 MoP 僅適用于不影響流量的升級(jí)場(chǎng)景，與 Optus 當(dāng)時(shí)的網(wǎng)絡(luò)拓?fù)洳⒉患嫒?，且并未在此?15 次升級(jí)中使用，屬于供應(yīng)商在高風(fēng)險(xiǎn)操作中擅自切換方法體系。

諾基亞開(kāi)始工作后，誤以為此次升級(jí)對(duì)網(wǎng)絡(luò)流量沒(méi)有影響。

此時(shí)，Optus 已將此次升級(jí)列為緊急任務(wù)。“緊急變更”標(biāo)簽直接導(dǎo)致工程評(píng)審、影響評(píng)估及回滾演練被跳過(guò)，使多道原本用于防止災(zāi)難性后果的制度性防線(xiàn)失效。這意味著 Optus 沒(méi)有像通常那樣進(jìn)行工程審查。

隨后，諾基亞使用錯(cuò)誤的操作程序方法實(shí)施了升級(jí)。不久后，諾基亞檢測(cè)到了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題的跡象。諾基亞注意到了這些問(wèn)題，但沒(méi)有進(jìn)行調(diào)查。Optus 也獲悉了這些警告，但未深入調(diào)查。

凌晨 2 點(diǎn) 40 分，團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了實(shí)施后檢查。

報(bào)告發(fā)現(xiàn)，呼叫失敗率不降反升。報(bào)告指出：“異常情況并未被發(fā)現(xiàn)?！?/p>

最后一個(gè)錯(cuò)誤是，Optus 使用了全國(guó)匯總數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估其網(wǎng)絡(luò)中呼叫量的變化。

Schott 寫(xiě)道：“這些數(shù)據(jù)不夠精細(xì)，無(wú)法檢測(cè)到新出現(xiàn)的問(wèn)題”，因此，一次升級(jí)失誤導(dǎo)致的局部問(wèn)題無(wú)法被發(fā)現(xiàn)。

Schott 對(duì)此次事件總結(jié)如下：

此次事件中存在三個(gè)明顯的問(wèn)題。

首先是 Optus Networks 及其承包商諾基亞內(nèi)部管理和績(jī)效極差。流程未得到遵守，選擇了錯(cuò)誤的操作程序。檢查不到位，控制措施形同虛設(shè)，警報(bào)也未得到足夠重視。

網(wǎng)絡(luò)部門(mén)似乎不愿尋求更中肯的建議，而是一味注重速度和完成任務(wù)，而不是強(qiáng)調(diào)工作正確無(wú)誤。

審查還發(fā)現(xiàn)，Optus 的呼叫中心沒(méi)有意識(shí)到自己可能是“000故障的首條警報(bào)渠道”。

報(bào)告還指出，這家澳大利亞電信公司在中斷期間試圖轉(zhuǎn)接 000 呼叫，但這并非易事；由于不同智能手機(jī)的運(yùn)行方式各不相同，難上加難。如果設(shè)備未經(jīng)過(guò)撥打 000 的連接能力測(cè)試，Optus 會(huì)提醒客戶(hù)，并且維護(hù)一份已知存在問(wèn)題的設(shè)備清單。但報(bào)告指出，Optus 的流程“未涵蓋所謂的‘灰色’設(shè)備，這種設(shè)備是從網(wǎng)上或海外購(gòu)買(mǎi)的，可能不符合規(guī)定?！?/p>

目前，所有澳大利亞電信公司都在竭力排查潛在問(wèn)題。

一位了解另一家澳大利亞運(yùn)營(yíng)商手機(jī)測(cè)試運(yùn)作情況的知情人士近日透露，其團(tuán)隊(duì)一直在評(píng)估他們能夠拿到的每一部手機(jī)的性能。

報(bào)告呼吁 Optus 停止目前各行其是的工作模式，并提升事件和危機(jī)管理響應(yīng)能力。

但報(bào)告對(duì)參與此次失敗升級(jí)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)給出了措辭最嚴(yán)厲的批評(píng)。

報(bào)告指出：“一次標(biāo)準(zhǔn)的防火墻升級(jí)竟然如此糟糕，讓人無(wú)法容忍。執(zhí)行力差強(qiáng)人意，似乎更注重完成任務(wù)，而不是確保正確。對(duì)網(wǎng)絡(luò)人員和諾基亞的監(jiān)管必須更嚴(yán)格更規(guī)范，才能確保萬(wàn)無(wú)一失。”

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