在新泰市西張莊鎮(zhèn)的田間地頭、農(nóng)家小院，總能看到家庭醫(yī)生劉雯忙碌的身影。作為泰安市中心醫(yī)院對(duì)口支援西張莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院的省派業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，同時(shí)擔(dān)任西張莊鎮(zhèn)第四簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)，她帶領(lǐng)趙芳、王昊、王超華等基層醫(yī)療骨干，以“人民健康為中心”的服務(wù)理念為指引，積極響應(yīng)“萬(wàn)名醫(yī)護(hù)進(jìn)鄉(xiāng)村”號(hào)召，用專業(yè)與堅(jiān)守為轄區(qū)2400位居民筑起全方位、全周期的健康防護(hù)網(wǎng)。

精耕細(xì)作，讓健康檔案“活”起來(lái)

“健康管理，檔案先行”，這是劉雯常掛在嘴邊的話。她帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為轄區(qū)800戶家庭建立了規(guī)范的電子健康檔案，詳實(shí)記錄居民基本信息、既往病史、家族史、過(guò)敏史等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，更對(duì)老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)人群進(jìn)行分類標(biāo)注和顏色標(biāo)識(shí)，方便快速識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。依托區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺(tái)，團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)了診間簽約、診間隨訪、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等功能，在高血壓、糖尿病患者隨訪中，系統(tǒng)自動(dòng)提醒隨訪時(shí)間并推送個(gè)性化健康建議。劉雯還堅(jiān)持定期入戶核查，確保檔案信息真實(shí)有效，目前已實(shí)現(xiàn)建檔率98.6%、動(dòng)態(tài)更新率95%以上。

醫(yī)防融合，讓健康服務(wù)“暖”起來(lái)

“不光要治病，更要防未病”，劉雯始終踐行“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的服務(wù)模式。每周平均接診156人次的她，把大部分精力投入到慢性病管理中，為轄區(qū)46名高血壓患者、110名糖尿病患者量身定制“一人一策”管理方案，通過(guò)每月面對(duì)面隨訪、電話跟蹤、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)把控。一年間，轄區(qū)高血壓控制達(dá)標(biāo)率從58%提升至82%，糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率從45%升至73%，有效降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)行動(dòng)不便的失能老人和術(shù)后康復(fù)患者，劉雯團(tuán)隊(duì)主動(dòng)上門提供康復(fù)指導(dǎo)、用藥管理、壓瘡預(yù)防等服務(wù)，用貼心照料解決群眾“看病難、康復(fù)難”的痛點(diǎn)。同時(shí)，她牽頭開(kāi)展10場(chǎng)健康講座，圍繞“三高六病”科普健康知識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)示范低鹽菜譜、八段錦、血糖監(jiān)測(cè)等實(shí)用技能；發(fā)放1000余份健康資料，為不同人群定制控糖食譜、限鹽勺、應(yīng)急聯(lián)系卡等個(gè)性化干預(yù)包，讓健康理念扎根鄉(xiāng)村。

協(xié)同聯(lián)動(dòng)，讓健康網(wǎng)絡(luò)“密”起來(lái)

家庭醫(yī)生服務(wù)不是單打獨(dú)斗，劉雯深諳這一道理。在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部，她每周組織病例討論、每月開(kāi)展質(zhì)量評(píng)估，讓擅長(zhǎng)慢病管理的趙芳、精通信息化的王昊各展所長(zhǎng)，形成互補(bǔ)共進(jìn)的良好氛圍。對(duì)外，她積極搭建雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會(huì)診橋梁，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)為疑難患者對(duì)接上級(jí)專家，讓村民在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

融入社區(qū)治理體系，劉雯團(tuán)隊(duì)與村委會(huì)、網(wǎng)格員密切協(xié)作，通過(guò)“健康趕大集”“義診進(jìn)小區(qū)”“家庭醫(yī)生簽約日”等活動(dòng)把服務(wù)送到家門口；借助微信群、公眾號(hào)推送科普文章和隨訪提醒，構(gòu)建“線上+線下”一體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。如今，轄區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉率達(dá)92%，滿意度更是高達(dá)96.5%，這份認(rèn)可正是對(duì)“萬(wàn)名醫(yī)護(hù)進(jìn)鄉(xiāng)村”實(shí)效的最好印證。

守正創(chuàng)新，歲末謀新篇，讓健康之路“寬”起來(lái)

歲末年初，既是過(guò)往工作的收官總結(jié)，更是新程開(kāi)啟的謀篇布局。面對(duì)部分居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)知不足、團(tuán)隊(duì)人手緊張、信息化系統(tǒng)待優(yōu)化等問(wèn)題，劉雯已錨定新年改進(jìn)方向：通過(guò)典型案例宣講提升服務(wù)認(rèn)同感，爭(zhēng)取上級(jí)支持?jǐn)U充團(tuán)隊(duì)力量，探索“1+N”服務(wù)模式緩解人力壓力，推動(dòng)信息系統(tǒng)升級(jí)引入AI輔助工具，讓服務(wù)更高效精準(zhǔn)。

展望新歲，劉雯將繼續(xù)帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)以創(chuàng)建“星級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”為目標(biāo)，深化醫(yī)防融合與智慧賦能，計(jì)劃實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)人群簽約覆蓋率100%，打造慢性病管理示范樣板，開(kāi)展“家庭健康明白人”培訓(xùn)，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。在“萬(wàn)名醫(yī)護(hù)進(jìn)鄉(xiāng)村”的新征程上，她將帶著歲末的沉淀與年初的期許，繼續(xù)扎根基層、深耕細(xì)作，用專業(yè)的醫(yī)術(shù)、暖心的服務(wù)，做群眾最信賴的“家庭健康管家”，讓健康之花在鄉(xiāng)村大地持續(xù)綻放。

（通訊員：劉雯、 薛建峰、董曉）