醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，容不得任何人侵占。國務院辦公廳《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求強化定點醫(yī)藥機構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責任，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)及時開展自查自糾。

一、開展自查自糾的必要性和重要性

隨著我國基金監(jiān)管體制的不斷完善，組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾成為我國基金監(jiān)管工作中的一項重要內(nèi)容，引導好定點醫(yī)藥機構(gòu)主動自查自糾，通過自我管理能有效提升醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范化水平。定點醫(yī)藥機構(gòu)通過系統(tǒng)性、規(guī)范化的自查自糾行為，將風險防控關(guān)口前移，可以提前識別風險，從源頭阻斷違法使用基金問題的發(fā)生，避免積少成多。同時，自查自糾過程有助于定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理中的薄弱環(huán)節(jié)，從而加強其內(nèi)控機制。自查自糾可以從源頭阻斷違法使用基金問題的發(fā)生，同時有利于幫助醫(yī)院降低其他各種糾紛、事故風險。

二、開展自查自糾的形式多樣化

自查自糾即自我檢查、自我糾正。要及時發(fā)現(xiàn)問題，同時要馬上糾正問題，既往錯收要退費、確保以后不再發(fā)生。定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾的形式多種多樣：一是日常自查：由醫(yī)院醫(yī)保部門牽頭，定期組織各臨床以及業(yè)務部門開展自查自糾，規(guī)范使用醫(yī)?；鸬男袨?；二是負面清單自查：由醫(yī)院醫(yī)保部門牽頭，梳理分析本醫(yī)院數(shù)據(jù)，核對負面清單及時發(fā)現(xiàn)各臨床以及業(yè)務部門違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯栴}，要求其主動糾正并退回醫(yī)保基金；三是第三方協(xié)助自查：醫(yī)院聘請第三方機構(gòu)開展模擬飛行檢查，全面梳理分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，退回醫(yī)?；?；四是智能監(jiān)管：主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或自建智能監(jiān)管系統(tǒng)，加強事前提醒，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的問題，也可以對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。

三、開展自查自糾存在的困難

一是時間緊、數(shù)據(jù)量大，既往扣費數(shù)據(jù)難以歸集。近年來，每年醫(yī)保部門都會組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾工作，定點醫(yī)藥機構(gòu)會把違法使用的醫(yī)?；鹜嘶兀總€違法項目背后都涉及大量參保人員的費用明細，大部分醫(yī)院沒有一個固定的自查自糾系統(tǒng)，且隨著各項飛行檢查、專項檢查、日常智能審核退費、自查自糾退費的開展，醫(yī)院往往積累了大量的已退費數(shù)據(jù)。因為各口徑下發(fā)數(shù)據(jù)格式不同，既往已退數(shù)據(jù)的歸集、比對與核減，最終問題的匯總與移交等，成為了檢查的難點。二是醫(yī)保政策理解不準。由于醫(yī)保政策復雜，醫(yī)務人員更注重臨床醫(yī)療技術(shù)的提高以及為患者服務，對政策理解會存在偏差或理解不準確，導致在自查自糾過程中難以準確判斷自身行為是否違規(guī)，影響自查效果。三是缺乏復合型人才助力自查自糾。醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m工作需要懂醫(yī)療、醫(yī)保、財務、信息化等多方面的專業(yè)人才。部分醫(yī)療機構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)，缺乏專業(yè)人才助力自查自糾，無法準確運用專業(yè)知識對有關(guān)問題進行分析判斷，無從發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的違法違規(guī)行為，從而影響了自查自糾工作的質(zhì)量和深度。

四、利用大數(shù)據(jù)賦能自查自糾

在數(shù)智賦能的時代變革浪潮中，人工智能（AI）技術(shù)已廣泛應用于基金監(jiān)管工作中，在提升基金監(jiān)管效率，以及促進定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾等方面產(chǎn)生深遠影響。自查自糾工作的第一步往往就是數(shù)據(jù)篩查，但臨床服務流程千變?nèi)f化，篩出的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，并非都是違規(guī)的，需要結(jié)合檢查現(xiàn)場核實或醫(yī)療機構(gòu)工作人員在平時的運行過程中發(fā)現(xiàn)個性化問題進行收集并從違規(guī)項目中剔除。

筆者認為，運用信息技術(shù)工具、大數(shù)據(jù)分析等方法能提高自查自糾的效率和準確性。傳統(tǒng)自查主要依賴人工審核和抽樣檢查，效率低、覆蓋率有限，難以全面發(fā)現(xiàn)潛在的問題。定點醫(yī)療在日常工作中容易發(fā)現(xiàn)核查方向，且醫(yī)院信息科對于本院數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)較為熟悉，非常有利于大數(shù)據(jù)篩查的應用。

醫(yī)療機構(gòu)在進行自查自糾時，應在主管院領(lǐng)導的統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)下，形成多部門聯(lián)動的合作機制，由醫(yī)?？茽款^、信息、醫(yī)務、護理、財務等部門充分聯(lián)動，借助大數(shù)據(jù)和信息化技術(shù)來提升自查自糾的效率和效果。例如，在醫(yī)?？坪托畔⒖频呐浜舷拢么髷?shù)據(jù)平臺助力自查自糾，實現(xiàn)對醫(yī)院HIS、LIS、電子病歷、醫(yī)保結(jié)算、HRP等系統(tǒng)多維度數(shù)據(jù)的融合處理，全面采集處方、費用明細、診療記錄、檢查結(jié)果、物資消耗等數(shù)據(jù)，運用規(guī)則引擎對海量數(shù)據(jù)進行高效整理、橫向比對和深度分析判斷，從而“由點到面”地實現(xiàn)就醫(yī)全流程醫(yī)保使用的全面透明化自查。

作者 | 一葦

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 何作為

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