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早期診斷并及時(shí)開(kāi)展規(guī)范治療是改善患兒臨床結(jié)局的關(guān)鍵。

肺炎支原體肺炎（MPP）是由肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，病變可累及肺泡、肺間質(zhì)，亦可累及支氣管與細(xì)支氣管[1]。MP主要通過(guò)密切接觸及飛沫傳播，潛伏期通常為1～3周，且在潛伏期至癥狀緩解后數(shù)周內(nèi)均具有傳染性，因此在幼兒園、學(xué)校等人員聚集場(chǎng)所易引起流行[1]。

目前，MPP已成為我國(guó)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎[1,2]。其常見(jiàn)癥狀包括咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等；若病情進(jìn)展，可出現(xiàn)呼吸困難加重，嚴(yán)重者甚至進(jìn)展為呼吸衰竭[3,4]。系統(tǒng)掌握兒童MPP的診斷依據(jù)、臨床分型及治療策略，對(duì)提高診療水平具有重要意義。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)該病的診治要點(diǎn)進(jìn)行梳理，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

當(dāng)孩子出現(xiàn)哪些表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕MPP？應(yīng)如何診斷？

及早明確診斷并開(kāi)展有效治療，對(duì)縮短病程、降低重癥及后遺癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[5]。研究證實(shí)，有效抗感染治療的延遲是導(dǎo)致MPP進(jìn)展為重癥的危險(xiǎn)因素之一[6]。因此，建立系統(tǒng)、規(guī)范的診斷思路尤為關(guān)鍵。

▌臨床特征識(shí)別

發(fā)熱與咳嗽是MPP最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，高熱、刺激性干咳、胸痛具有相對(duì)特異性。值得注意的是，MPP的體征不特異，患兒常呈現(xiàn)“癥狀重、體征輕”的特點(diǎn)。因此，任何單一癥狀或體征的存在或缺失，均不能作為確診或排除MPP的依據(jù)[3]，需結(jié)合流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷[5]。

▌影像學(xué)評(píng)估

在MP的流行季節(jié)，若兒童（尤其學(xué)齡前及學(xué)齡期）出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽持續(xù)3天以上，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查[5]。MPP的影像表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為肺葉或節(jié)段實(shí)變、胸腔積液，也可見(jiàn)小葉性炎癥、間質(zhì)浸潤(rùn)、肺不張等。需要注意的是，上述影像改變?nèi)狈μ禺愋?，不能單?dú)作為確診依據(jù)，必須結(jié)合臨床與病原學(xué)檢查[3]。但對(duì)于好發(fā)年齡兒童，如果出現(xiàn)肺葉或節(jié)段實(shí)變，或胸腔積液，應(yīng)高度懷疑MPP，并注意與細(xì)菌性肺炎等相鑒別[3]。

▌病原學(xué)檢測(cè)

臨床與影像學(xué)表現(xiàn)可提示方向，但病原學(xué)證據(jù)才是確診MPP的關(guān)鍵。目前常用的檢測(cè)方法包括：

• 核酸檢測(cè)（MP-DNA/RNA）：是目前早期診斷的優(yōu)先選擇。一旦感染，即呈陽(yáng)性，敏感性與特異性高。咽拭子采樣操作便捷，適用于門(mén)診患兒早期篩查，但需注意采樣質(zhì)量[1]。

• 血清抗體檢測(cè)（MP-IgM）：常用顆粒凝集法（PA法），單份血清MP抗體滴度≥1:160提示近期感染。但該抗體一般在感染后5～7天開(kāi)始出現(xiàn)[1,3]，因此不適用于病程5天內(nèi)的早期診斷，對(duì)免疫功能低下患兒的診斷價(jià)值也較有限[1]。

• 快速抗原檢測(cè)（膠體金法）：適用于門(mén)急診快速初篩，陽(yáng)性結(jié)果提示MP近期感染，但敏感性不足，陰性結(jié)果不能完全排除感染[1]。

綜上所述，若患兒具備相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征，并符合以下任一項(xiàng)病原學(xué)依據(jù)，即可臨床診斷為MPP[1]：

• MP-DNA或RNA陽(yáng)性。

• 單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。

如何判斷MPP病情？掌握臨床分型與預(yù)警信號(hào)是關(guān)鍵

準(zhǔn)確判斷MPP患兒的病情嚴(yán)重程度，對(duì)于制定個(gè)體化治療方案、降低重癥及后遺癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[1]。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，MPP可分為輕癥、重癥及危重癥（表1）。分型的核心依據(jù)包括發(fā)熱特點(diǎn)、呼吸系統(tǒng)癥狀、血氧飽和度、影像學(xué)表現(xiàn)以及有無(wú)肺外并發(fā)癥等。

表1：MPP臨床分型[1,2]

在分型基礎(chǔ)上，早期識(shí)別重癥預(yù)警信號(hào)對(duì)于及時(shí)干預(yù)、改善預(yù)后尤為關(guān)鍵[5,7]。若患兒出現(xiàn)以下情況，提示病情可能向重癥或危重癥發(fā)展，需臨床高度重視并積極處理[1,2]：

• 治療后72h持續(xù)高熱不退；

• 病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤(rùn)；

• CRP、LDH、D-二聚體、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高，出現(xiàn)時(shí)間越早，病情越重；

• 治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；

• 出現(xiàn)肺外器官受累表現(xiàn)；

• 存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾?。?/p>

• 混合感染者；

• 抗肺炎支原體藥物治療延遲。

MPP如何治療？把握原則與時(shí)機(jī)是關(guān)鍵

MPP的治療關(guān)鍵在于早期識(shí)別和有效干預(yù)重癥及危重癥病例。臨床實(shí)踐表明，重癥聯(lián)合治療的最佳窗口期為發(fā)熱后5～7天。若病程超過(guò)7～10天，患兒仍持續(xù)發(fā)熱且病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則遺留后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。治療應(yīng)采取綜合策略，包括一般對(duì)癥支持、抗病原體治療、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及支氣管鏡介入等多種手段。

▌1、一般對(duì)癥支持

輕癥患兒通常無(wú)需住院，但需密切監(jiān)測(cè)病情變化，警惕重癥指征。治療上應(yīng)保證充分休息、充足的能量與液體攝入，維持水電解質(zhì)平衡。發(fā)熱時(shí)可正確使用退熱藥物；存在高凝狀態(tài)或禁食者需注意補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。若劇烈干咳影響休息，可酌情使用鎮(zhèn)咳藥。祛痰可選用口服或霧化藥物，并輔以機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法[1]。

▌2、抗肺炎支原體藥物治療

一旦臨床診斷或高度疑似MPP（結(jié)合流行病學(xué)史、年齡、咳嗽性質(zhì)、血常規(guī)及CRP等），應(yīng)盡早開(kāi)始抗肺炎支原體治療[1]。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物是輕癥MPP的一線選擇[3]。對(duì)于起病即持續(xù)高熱伴重癥風(fēng)險(xiǎn)，或明確為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥的患兒，可考慮選用新型四環(huán)素類(lèi)或喹諾酮類(lèi)抗菌藥物（表2）。

表2：MPP的抗肺炎支原體藥物適用人群及治療方案[1,2]

▌3、糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素治療對(duì)于控制病情、降低后遺癥風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。其使用需把握關(guān)鍵“治療窗口期”，多建議在病程第5～7天啟用，過(guò)早或過(guò)晚應(yīng)用均可能影響療效，且起始劑量應(yīng)充足[1]。臨床上可選用甲潑尼龍，推薦起始劑量為2mg/（kg·d），一般最大劑量不超過(guò)60mg/d，療程通常不超過(guò)2周[5]。

此外，霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療也有助于減輕氣道炎癥反應(yīng)、改善患兒臨床結(jié)局[9-11]。一項(xiàng)納入7項(xiàng)研究的Meta分析表明，對(duì)于MPP患兒，阿奇霉素聯(lián)合霧化吸入布地奈德可提高治療有效率、縮短癥狀持續(xù)時(shí)間、改善肺功能，且安全性良好[10]。另有研究顯示，在阿奇霉素基礎(chǔ)上聯(lián)用布地奈德與特布他林霧化吸入，能快速緩解患兒癥狀、減輕炎癥反應(yīng)[11]。其機(jī)制可能與布地奈德經(jīng)霧化吸入后局部濃度高，能有效降低氣道炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、抑制炎癥因子釋放、促進(jìn)氣道損傷修復(fù)有關(guān)[4]。

對(duì)于存在明顯咳嗽、喘息，影像學(xué)提示顯著炎癥、肺不張的患兒，建議使用布地奈德每次0.5～1.0mg，每日2次，并聯(lián)合支氣管舒張劑，療程1～3周[8]。

▌4、其他治療

在上述治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患兒具體病情及并發(fā)癥情況，還可采用以下治療措施：支氣管鏡介入治療用于清除氣道黏液栓、治療塑形性支氣管炎等；靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）用于伴有嚴(yán)重肺外并發(fā)癥（如神經(jīng)系統(tǒng)受累）或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的患兒；胸腔穿刺引流用于緩解中至大量胸腔積液引起的呼吸困難等[1]。

小結(jié)

兒童MPP診療關(guān)鍵在于早期識(shí)別、規(guī)范分型和系統(tǒng)干預(yù)。診斷需綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及病原學(xué)證據(jù)。明確診斷后應(yīng)根據(jù)癥狀、影像及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)準(zhǔn)確分型，警惕重癥預(yù)警信號(hào)。治療強(qiáng)調(diào)綜合施策與時(shí)機(jī)把握：輕癥以對(duì)癥支持和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物為主；對(duì)于重癥及危重癥患兒，在抗肺炎支原體藥物基礎(chǔ)上，需在病程5～7天時(shí)啟動(dòng)足量糖皮質(zhì)激素控制炎癥。研究證實(shí)，霧化吸入糖皮質(zhì)激素可有效降低氣道炎癥、改善癥狀及肺功能，且安全性良好。期待未來(lái)隨著循證證據(jù)的持續(xù)積累，MPP診療策略進(jìn)一步優(yōu)化，使更多患兒獲益。

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