膿毒癥是一種危及生命的器官功能障礙綜合征，由機(jī)體對感染的調(diào)控失衡反應(yīng)所致。膿毒性休克指在充分液體復(fù)蘇后，仍需使用血管加壓藥以維持平均動脈壓不低于65 mmHg，且血清乳酸水平超過2 mmol/L的患者；該狀態(tài)伴隨嚴(yán)重的代謝與循環(huán)紊亂，死亡風(fēng)險及遠(yuǎn)期病殘率顯著升高。全球每年約發(fā)生4900萬例膿毒癥，其中1100萬人死于膿毒癥。除高死亡率外，逾3800萬膿毒癥幸存者已知存在一系列生物學(xué)異常、認(rèn)知與心理功能障礙、不良社會經(jīng)濟(jì)影響、原有基礎(chǔ)疾病加重以及長期不良后果。世界衛(wèi)生組織已將膿毒癥列為一項重大全球健康問題。

膿毒性休克患者的最優(yōu)化管理，關(guān)鍵在于及時、準(zhǔn)確地識別出需要進(jìn)一步血流動力學(xué)支持的膿毒癥患者。初始階段，患者需接受審慎的靜脈液體治療，并評估是否需啟動去甲腎上腺素等血管加壓藥。同時，須盡早給予恰當(dāng)?shù)目股刂委�，并在必要時控制感染源。此后進(jìn)入優(yōu)化階段，需依據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病狀況及對治療的反應(yīng)，動態(tài)調(diào)整液體治療與血管加壓藥的平衡，必要時可加用正性肌力藥物，決策應(yīng)基于臨床表現(xiàn)及血流動力學(xué)、生化指標(biāo)。當(dāng)初始治療未能逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)時，則需加強(qiáng)監(jiān)測，并考慮加用糖皮質(zhì)激素、血管加壓素、血管緊張素II或其他挽救性治療，以實現(xiàn)心血管穩(wěn)定。一旦達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，臨床醫(yī)生即需著手制定策略，減輕膿毒癥對幸存者的潛在遠(yuǎn)期影響。盡管通氣支持與腎臟替代治療的適應(yīng)證和實施方法等其他診療環(huán)節(jié)，對膿毒性休克危重患者的管理同樣重要，但本綜述不擬深入探討這些內(nèi)容。針對資源有限地區(qū)的具體指導(dǎo)意見亦已發(fā)布，可供相關(guān)讀者參考。

2025年12月8日，Intensive Care Med刊發(fā)多國重癥學(xué)者聯(lián)合撰寫的綜述，概述當(dāng)前膿毒性休克患者管理的最佳實踐，并聚焦于血流動力學(xué)管理（圖1），以便臨床醫(yī)生能將本信息與其自身臨床經(jīng)驗、專業(yè)知識，以及患者視角相結(jié)合，在各自臨床環(huán)境中為患者提供最優(yōu)照護(hù)。

識別

膿毒癥及膿毒性休克的早期識別對改善患者預(yù)后至關(guān)重要，然而在許多醫(yī)院環(huán)境中，膿毒癥卻常被漏診或發(fā)現(xiàn)過晚。目前的診斷方法主要依賴于臨床判斷、生命體征及實驗室檢查結(jié)果（如乳酸水平、炎癥生物標(biāo)志物）。由于膿毒癥的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性且個體差異大，僅依據(jù)患者個體化的臨床特征進(jìn)行早期識別仍十分困難。對于乳酸升高且需使用血管加壓藥的患者，膿毒性休克較易識別；但對于初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低灌注表現(xiàn)、且該表現(xiàn)對治療無反應(yīng)的患者，則需更高的臨床警覺性，及時升級診療措施。同時，亦須避免膿毒癥的過度診斷，否則可能延誤真正休克病因的治療，并導(dǎo)致不必要的抗生素使用，進(jìn)而加劇抗生素耐藥問題。因此，膿毒癥的識別是一項精細(xì)的平衡工作（圖2）。

圖1 膿毒性休克患者的血流動力學(xué)管理。

臨床醫(yī)生經(jīng)驗水平不一、檢驗結(jié)果獲取存在延遲，以及生物標(biāo)志物可及性有限等因素，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面有必要建立系統(tǒng)性的篩查機(jī)制，以提升膿毒癥識別率。這包括采用各類評分系統(tǒng)，如全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）標(biāo)準(zhǔn)、SOFA評分、快速SOFA（qSOFA），以及早期預(yù)警工具，例如英國國家早期預(yù)警評分（NEWS）和靶向?qū)崟r早期預(yù)警系統(tǒng)。近期一項薈萃分析指出，NEWS在識別膿毒癥高�；颊呒安涣碱A(yù)后風(fēng)險患者方面，兼具最佳的敏感性和特異性，尤其適用于急診科。而qSOFA評分則被證實敏感性不足，不宜單獨用作篩查工具。不過，盡管評分系統(tǒng)有助于提高高�；颊叩臋z出率，但尚無任何一種評分能在不同醫(yī)療體系中充分保障膿毒癥患者的早期識別。

圖2 膿毒癥的識別與管理

要解決這一問題，需采取系統(tǒng)化、多維度的策略。標(biāo)準(zhǔn)化診療流程、循證指南（如“膿毒癥生存運動”）以及針對性教育培訓(xùn)項目已被證實可提升早期識別效果。此外，院內(nèi)層面的舉措，如膿毒癥應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制與質(zhì)控反饋系統(tǒng)，加之國際層面的協(xié)同努力，如全球膿毒癥聯(lián)盟等組織，倡導(dǎo)采用結(jié)構(gòu)化方法。膿毒癥救治應(yīng)急代碼計劃建立于四大支柱之上：早期識別、多學(xué)科協(xié)作、持續(xù)教育與快速響應(yīng)。及時啟動膿毒癥應(yīng)急代碼與患者預(yù)后改善密切相關(guān)。技術(shù)革新為提升膿毒性休克患者的識別能力提供了新契機(jī)。利用實時電子健康檔案數(shù)據(jù)的自動化電子識別系統(tǒng)可生成膿毒癥預(yù)警，從而實現(xiàn)更早干預(yù)。而基于大規(guī)模數(shù)據(jù)集訓(xùn)練的機(jī)器學(xué)習(xí)模型、可穿戴生物傳感器及新型生物標(biāo)志物，目前尚未成為臨床常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。

血流動力學(xué)復(fù)蘇

維持膿毒性休克患者足夠的血壓與組織灌注，對預(yù)防器官功能衰竭至關(guān)重要。目前，Surviving Sepsis Campaign將平均動脈壓至少達(dá)65 mmHg設(shè)定為初始目標(biāo)；但亦可依據(jù)患者年齡、既往血壓水平及合并癥等因素，制定更為個體化的血壓目標(biāo)。多項薈萃分析匯總數(shù)據(jù)未能確立普適性的血壓目標(biāo)；近期對SEPSISPAM試驗的再分析亦未證實，設(shè)定較高或較低血壓目標(biāo)所產(chǎn)生的治療效應(yīng)存在異質(zhì)性�；謴�(fù)充分的血壓與灌注需靜脈輸注液體進(jìn)行復(fù)蘇，同時給予血管加壓藥，必要時考慮使用正性肌力藥物乃至糖皮質(zhì)激素；上述各類治療手段的權(quán)衡與調(diào)整，應(yīng)以患者對治療的反應(yīng)為依據(jù)，包括臨床查體、生化檢測結(jié)果以及各類監(jiān)測技術(shù)所獲得的信息，最終實現(xiàn)個體化治療目標(biāo)。

液體治療：液體種類與輸注總量

液體復(fù)蘇是膿毒癥及膿毒性休克管理的基石。鑒于晶體液易獲取、成本低，且目前尚無明確證據(jù)表明膠體液更具獲益，指南推薦晶體液作為膿毒癥及膿毒性休克患者初始復(fù)蘇的一線選擇。

近年來多項隨機(jī)對照臨床試驗探討了不同晶體液類型的選擇。現(xiàn)有證據(jù)更支持平衡晶體液而非等滲鹽水。一項納入34,685例患者的個體患者數(shù)據(jù)薈萃分析顯示，相較于生理鹽水，平衡晶體液使新發(fā)腎臟替代治療的風(fēng)險概率降低達(dá)97.5%。其對死亡率的影響則尚不明確，平衡晶體液降低死亡率的后驗概率為89.3%。Surviving Sepsis Campaign與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）指南均建議，在成年膿毒癥危重患者的容量復(fù)蘇中優(yōu)先選用平衡晶體液。臨床醫(yī)師在具體選擇時，尚需結(jié)合患者是否存在堿中毒或低氯血癥等特殊情況，并兼顧當(dāng)?shù)貙嶋H成本因素。

關(guān)于膠體液，應(yīng)避免使用羥乙基淀粉，因其應(yīng)用已被證實與死亡率升高及腎臟替代治療需求增加相關(guān)。白蛋白的作用仍存爭議。盡管白蛋白在理論上具有更強(qiáng)的血漿擴(kuò)容能力及維持膠體滲透壓的優(yōu)勢，但這些優(yōu)勢可能因膿毒癥所致毛細(xì)血管通透性增高而減弱。鑒于目前尚無明確證據(jù)顯示其有害，且部分生理學(xué)終點指標(biāo)有所改善，存活膿毒癥運動建議，對已接受大量晶體液輸注的患者可考慮加用白蛋白。而最新ESICM液體管理指南則推薦僅使用晶體液，同時指出，在特定亞組患者中——例如肝硬化、低白蛋白血癥或需大量晶體液復(fù)蘇者——臨床醫(yī)師可在等待更多循證依據(jù)期間酌情考慮使用白蛋白。若未來確證其臨床獲益，尤其在資源有限地區(qū)，還需開展成本效益分析，以指導(dǎo)實踐；此類地區(qū)高昂的成本與有限的可及性構(gòu)成了額外障礙。此外，白蛋白的最佳濃度（如4%對比20%）亦尚無定論。

液體輸注總量的最適劑量仍存爭議。最新ESICM指南建議，在初始階段（即尚未開展血流動力學(xué)監(jiān)測時），可給予最多30 mL/kg的靜脈晶體液，并根據(jù)臨床具體情況及頻繁再評估予以調(diào)整。觀察性研究與近期臨床試驗報道的常用劑量范圍為20~35 mL/kg，但患者間差異極大，迄今尚無研究專門驗證某一固定劑量的有效性。指南亦承認(rèn)，臨床醫(yī)師可根據(jù)專業(yè)判斷、患者個體特征及具體背景（如感染來源、合并癥、是否存在液體丟失等）靈活決定輸注量。在初始復(fù)蘇階段追加晶體液前，臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行床旁評估，并盡可能評估患者對液體的反應(yīng)性。認(rèn)識到部分患者可能需要多于或少于30 mL/kg的液體量。這一問題在缺乏高級血流動力學(xué)監(jiān)測及有創(chuàng)支持手段的臨床環(huán)境中尤為突出。

已有研究顯示，液體過負(fù)荷與不良預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，尤其在合并心力衰竭或腎病等基礎(chǔ)疾病者以及資源匱乏地區(qū)患者中更為顯著。在低收入國家，按規(guī)程實施的大容量液體復(fù)蘇策略甚至與死亡率升高相關(guān)。相反，在高收入國家，近期多項試驗發(fā)現(xiàn)，初始復(fù)蘇后限制性與開放性液體策略在結(jié)局方面并無顯著差異；值得注意的是，這些試驗中接受開放性液體策略的受試者實際所接受的液體總量，已低于近年公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)劑量。目前指南并未明確支持或反對在膿毒癥優(yōu)化階段系統(tǒng)性采用限制性或開放性液體治療，而是強(qiáng)調(diào)：當(dāng)具備某種形式的血流動力學(xué)監(jiān)測條件時，應(yīng)優(yōu)先采取個體化策略而非“一刀切”方案。個體化液體治療可依托若干關(guān)鍵策略加以指導(dǎo)，包括系統(tǒng)評估液體反應(yīng)性、實施液體激發(fā)試驗、識別基本血流動力學(xué)表型，以及及時選擇恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇終點，以最大限度降低液體過負(fù)荷風(fēng)險。

血管加壓藥

液體復(fù)蘇啟動后，為達(dá)到理想的血流動力學(xué)狀態(tài)，可能還需加用血管加壓藥。然而，關(guān)于啟動血管加壓藥的最佳指征，目前仍存不確定性。針對液體復(fù)蘇后早期與延遲啟用血管加壓藥的薈萃分析得出了相互矛盾的結(jié)果。在特定情況下——例如患者舒張壓偏低（提示血管張力喪失），且無心動過緩表現(xiàn)時，可能需更早啟用血管加壓藥。去甲腎上腺素是公認(rèn)的首選一線藥物，用于實現(xiàn)血壓目標(biāo)。該藥可通過外周靜脈通路起始給藥，短期使用通常安全，只需密切觀察穿刺部位；此舉可在等待中心靜脈通路建立的同時，迅速恢復(fù)血壓。由于市售去甲腎上腺素制劑存在差異，不同研究間難以直接比較；重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）與歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM）聯(lián)合建議，統(tǒng)一采用去甲腎上腺素堿基作為通用配制與報告標(biāo)準(zhǔn)（例如，我國的制劑為重酒石酸去甲腎上腺素2mg/2ml，如果按堿基算即為1mg/支，譯者注），以推動臨床實踐、科研、質(zhì)控及預(yù)后評估的標(biāo)準(zhǔn)化。

當(dāng)需升級治療時，可單獨高劑量去甲腎上腺素或聯(lián)用其他非兒茶酚胺類或兒茶酚胺類藥物。通常當(dāng)去甲腎上腺素（堿基）劑量達(dá)0.25~0.5μg/kg/min仍無法達(dá)到目標(biāo)血壓時，即應(yīng)考慮升級。血管加壓素通常作為二線藥物啟用。盡管在病情較輕的膿毒性休克患者中開展的隨機(jī)對照試驗未能有力證實其可降低死亡率，但添加血管加壓素似可改善腎臟結(jié)局。關(guān)于血管加壓素啟用時機(jī)，目前尚存爭議：既涉及自休克發(fā)生起算的時間點，也涉及相對于去甲腎上腺素劑量的啟動閾值�；趶�(qiáng)化學(xué)習(xí)構(gòu)建的算法提示，相較于臨床醫(yī)生的實際操作，更早啟用血管加壓素（自休克起中位時間[IQR]：4 [1–8] 小時 vs 5 [1–14] 小時；去甲腎上腺素劑量中位值[IQR]：0.20 [0.08–0.45] vs 0.37 [0.17–0.69] μg/kg/min）可帶來生存獲益。一項納入3000余例膿毒性休克患者的模擬目標(biāo)試驗亦證實，于去甲腎上腺素劑量＜0.25μg/kg/min時更早引入該藥具有獲益。盡管上述結(jié)果頗具吸引力，卻與VANISH試驗結(jié)論相悖，該研究在去甲腎上腺素啟用后6小時內(nèi)平均劑量＜0.2μg/kg/min時即啟動血管加壓素。成本高昂與供應(yīng)短缺可能限制血管加壓素在某些地區(qū)的應(yīng)用，其確切地位仍有待更多高質(zhì)量臨床試驗證實。去甲腎上腺素劑量超過0.5μg/kg/min已被證實與不良結(jié)局相關(guān)，包括膿毒性休克患者院內(nèi)死亡率升高；但其中因果關(guān)系及是否存在單一劑量閾值，目前尚未確立。同樣，尚無明確定義：何種血管加壓藥的劑量、持續(xù)時間、單藥或多藥組合的閾值，或何種生物標(biāo)志物，可作為判定膿毒性休克進(jìn)入難治階段的可靠依據(jù)。

血管緊張素II于2017年獲準(zhǔn)上市，是目前在美國和歐盟臨床實踐中使用的最新血管加壓藥，但未必在所有地區(qū)及醫(yī)療環(huán)境下均可獲得。部分膿毒性休克患者存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙，而血管緊張素II在此類患者中展現(xiàn)出最顯著的臨床獲益。需指出的是，盡管血管緊張素II已被證實可升高血壓，其對以患者為中心的結(jié)局指標(biāo)的影響仍不明確。若血管舒張性休克對上述血管加壓藥聯(lián)合方案無反應(yīng)，臨床醫(yī)師有時會考慮加用亞甲藍(lán)或羥鈷胺等輔助藥物，但目前尚無充分把握驗證的臨床試驗這些藥物的實際作用。此外，這一臨床情形還應(yīng)促使我們考慮采用更先進(jìn)的血流動力學(xué)監(jiān)測手段，評估是否需要使用正性肌力藥物以及輔助性糖皮質(zhì)激素。

正性肌力藥物

當(dāng)前國際指南建議：對已接受充分液體復(fù)蘇并恢復(fù)動脈血壓，但持續(xù)存在灌注不足的膿毒性休克患者，若同時伴有心功能障礙，可加用多巴酚丁胺聯(lián)合去甲腎上腺素，或單用腎上腺素。臨床上，此類情況常表現(xiàn)為皮膚花斑持續(xù)存在、毛細(xì)血管再充盈時間延長、乳酸水平升高，且動態(tài)容量反應(yīng)性評估結(jié)果為陰性。心功能障礙需通過超聲心動圖或有創(chuàng)心輸出量監(jiān)測加以確認(rèn)；亦可依據(jù)組織氧輸送受損的表現(xiàn)予以推斷，例如中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）降低，或動-靜脈二氧化碳分壓差（PCO? gap）增大——后者提示心輸出量不足。膿毒癥所致心肌功能障礙是一種常見疾病，其特征為急性左心和/或右心室收縮和/或舒張功能障礙，且與冠狀動脈疾病無關(guān)。多巴酚丁胺仍是應(yīng)用最廣泛的正性肌力藥物，但由于膿毒性休克患者存在β?受體下調(diào)現(xiàn)象，其療效存在個體差異；此外，該藥還可能誘發(fā)快速性心律失常及血管擴(kuò)張，甚至誘發(fā)腎上腺素能心肌病。在疾病早期，單用去甲腎上腺素可能改善心臟功能，但對已有明顯心功能障礙的患者，此效應(yīng)往往不足。左西孟旦作為鈣增敏劑，在β?受體下調(diào)背景下具有理論優(yōu)勢，但在一項大型臨床試驗中未能改善預(yù)后；事后分析亦顯示，即便在合并心肌損傷的患者中，其效果仍不顯著。值得注意的是，上述研究均未專門納入經(jīng)證實存在低心輸出量及氧供/氧耗失衡（DO?/VO? mismatch）的患者。米力農(nóng)作為磷酸二酯酶-3抑制劑，可繞過腎上腺素能通路，理論上具備一定優(yōu)勢，但尚未在膿毒性休克患者中開展臨床試驗。左西孟旦與米力農(nóng)均具有血管擴(kuò)張作用，且半衰期較長；臨床使用時需審慎權(quán)衡，并密切監(jiān)測。腎上腺素仍可作為替代選擇，但可能引發(fā)乳酸性酸中毒及內(nèi)臟低灌注，且與死亡率升高相關(guān)。

糖皮質(zhì)激素

自20世紀(jì)70年代起，糖皮質(zhì)激素即被用于膿毒性休克患者，多項研究一致證實其可逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。其改善休克的機(jī)制包括免疫調(diào)節(jié)、增強(qiáng)兒茶酚胺釋放以及提高血管加壓藥反應(yīng)性。然而，糖皮質(zhì)激素能否降低膿毒性休克患者的死亡率，目前尚無定論。僅靜脈給予氫化可的松（每日200mg）的臨床試驗未能證實其可降低死亡率；而聯(lián)用氟氫可的松（每日50μg，腸內(nèi)給藥）與氫化可的松（每日200 mg，靜脈給藥），則較安慰劑組顯著降低了死亡率。值得注意的是，該試驗中接受氫化可的松治療的患者基線病情更為危重，初始血管加壓藥用量更高，安慰劑組死亡率亦顯著偏高。目前尚無確鑿證據(jù)指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素的啟動時機(jī)；指南建議，當(dāng)去甲腎上腺素輸注速率升至0.25μg/kg/min時，即應(yīng)考慮啟用。

需指出的是，糖皮質(zhì)激素對膿毒性休克患者的潛在獲益并非在所有亞組中均能體現(xiàn)。一項事后分析顯示，APROCCHSS試驗中的獲益效應(yīng)僅見于社區(qū)獲得性肺炎所致膿毒性休克患者，而在非肺源性膿毒癥患者中未觀察到類似效果，提示可能存在治療效應(yīng)的異質(zhì)性。臨床試驗的次要分析亦進(jìn)一步佐證了糖皮質(zhì)激素療效的異質(zhì)性：基于轉(zhuǎn)錄組學(xué)、內(nèi)分泌、代謝組學(xué)或細(xì)胞因子譜所定義的不同表型（endotype）患者，可能從糖皮質(zhì)激素治療中獲益，亦可能受到損害；而這些差異在主要臨床試驗結(jié)果中并未顯現(xiàn)。氟氫可的松在膿毒性休克中的作用、預(yù)測糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性的內(nèi)型識別，以及資源有限環(huán)境下糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用價值，均為當(dāng)前持續(xù)探索的研究方向。

復(fù)蘇目標(biāo)

膿毒性休克復(fù)蘇的終極目標(biāo)是迅速糾正組織低灌注。復(fù)蘇干預(yù)措施需依托血流動力學(xué)與灌注監(jiān)測，并根據(jù)膿毒性休克所處的具體階段進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。在疾病早期，生命體征、毛細(xì)血管再充盈時間及乳酸水平變化等簡便、普適的監(jiān)測指標(biāo)，即可幫助臨床醫(yī)生依據(jù)主導(dǎo)的大循環(huán)血流動力學(xué)模式實施個體化復(fù)蘇。以毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）為靶點、結(jié)合容量反應(yīng)性評估及超聲心動圖等多種檢查手段開展個體化血流動力學(xué)復(fù)蘇，已被證實可顯著改善28天全因死亡率、重要生命支持持續(xù)時間及住院時長組成的復(fù)合終點。

從灌注角度出發(fā)，已有多個指標(biāo)用于診斷低灌注、監(jiān)測血流動力學(xué)干預(yù)的反應(yīng)效果或作為復(fù)蘇目標(biāo)。評估灌注的三大臨床窗口為意識狀態(tài)、皮膚灌注及尿量。近期研究更聚焦于毛細(xì)血管再充盈時間——它不僅是一種監(jiān)測手段，更被多項觀察性研究、生理學(xué)依據(jù)及一項最新隨機(jī)對照試驗支持為一種新型復(fù)蘇目標(biāo)。毛細(xì)血管再充盈時間成本低廉、普遍可及，因此現(xiàn)行《膿毒癥生存運動指南》已將其納入推薦。需特別強(qiáng)調(diào)的是，該指標(biāo)必須由經(jīng)過培訓(xùn)且采用標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行評估，方能提高不同評估者之間的一致性。

高乳酸血癥傳統(tǒng)上被視為無氧代謝的信號；然而，它實為一種復(fù)雜信號，不僅反映低灌注所致的組織缺氧，也可見于腎上腺素能刺激下的有氧乳酸生成，或乳酸清除能力下降。近年來，其作為復(fù)蘇終點的有效性受到質(zhì)疑：以乳酸水平變化為靶向的策略尚未被證實可有效指導(dǎo)復(fù)蘇。乳酸恢復(fù)動力學(xué)緩慢，使其難以用于精細(xì)調(diào)控快速血流動力學(xué)干預(yù)；盡管如此，其恢復(fù)趨勢仍可能提供有價值的預(yù)后信息。

對已置入中心靜脈導(dǎo)管的患者，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）與靜脈—動脈二氧化碳分壓差（pCO? gap）有助于解讀宏觀血流動力學(xué)狀態(tài)，并為持續(xù)低灌注的復(fù)雜膿毒性休克患者進(jìn)一步干預(yù)決策提供依據(jù)。ScvO?偏低和/或pCO? gap偏高，提示心輸出量不足，因而需進(jìn)一步優(yōu)化宏觀血流動力學(xué)；相反，在病情惡化的患者中若ScvO?顯著升高，則可能反映嚴(yán)重微循環(huán)功能障礙及宏觀—微循環(huán)解耦聯(lián)。將ScvO?目標(biāo)設(shè)定為70%已被證實無效。在尚無特異性復(fù)蘇充分性標(biāo)志物的情況下，臨床醫(yī)生需綜合運用所在醫(yī)療環(huán)境中所有可得信息，動態(tài)調(diào)整治療方案，以確保達(dá)到最佳血流動力學(xué)狀態(tài)。

血流動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)監(jiān)測旨在確保膿毒性休克危重患者的治療目標(biāo)得以實現(xiàn)。相較于間歇式振蕩法，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測更為優(yōu)選；但該法在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時可靠性降低，且無法提供連續(xù)測量或快速采血功能。此外，有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測還可通過脈壓、舒張壓等簡單血流動力學(xué)參數(shù)，進(jìn)一步指導(dǎo)治療調(diào)整。一項最新臨床試驗表明，延遲置入動脈導(dǎo)管不劣于早期置管；但需注意，許多患者因存在重度休克或無法行無創(chuàng)血壓測量而被排除于該試驗之外。低血壓伴脈壓減小，提示每搏輸出量降低，在此情形下多由前負(fù)荷不足所致，故對已確認(rèn)存在液體反應(yīng)性的患者，應(yīng)繼續(xù)給予液體復(fù)蘇；反之，低血壓伴脈壓正常而舒張壓偏低，則是重度血管麻痹的典型表現(xiàn)，此時更宜啟動去甲腎上腺素治療或?qū)ζ鋭┝窟M(jìn)行調(diào)整。

對初始治療無反應(yīng)的患者，應(yīng)監(jiān)測心輸出量，以明確休克類型、評估血流動力學(xué)狀態(tài)并制定相應(yīng)治療策略——因血管麻痹性—心源性混合型休克常使評估與治療決策更為復(fù)雜。在此類混合型休克中，測得的心輸出量（以及SvO?、PCO? gap）可能處于“正�！狈秶�，但仍不足以滿足膿毒性休克狀態(tài)下機(jī)體的病生理需求。除臨床評估外，超聲心動圖是判斷休克類型的首選工具，可迅速獲取心臟功能信息，并排除需立即處理的重大病變。采用Swan-Ganz導(dǎo)管行肺動脈插管，或應(yīng)用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)結(jié)合脈搏輪廓分析法，均為合理的心輸出量估測手段；具體方法的選擇取決于設(shè)備可及性及本地經(jīng)驗，以最大限度減少已知不良事件的發(fā)生。經(jīng)肺熱稀釋法更具優(yōu)勢，因其可測定血管外肺水（EVLW），從而量化肺泡—間質(zhì)水腫程度；此外，肺血管通透性指數(shù)的測定亦有助于明確EVLW病因，當(dāng)該指數(shù)＞3時，提示存在毛細(xì)血管滲漏。對于右心室功能衰竭或肺動脈高壓患者，肺動脈導(dǎo)管則更為適宜，因其可直接測定肺動脈壓力。

心輸出量測定亦為評估液體激發(fā)試驗（5~10分鐘內(nèi)快速輸注200~500 mL晶體液）反應(yīng)所必需，而脈搏輪廓分析法可便捷勝任此項任務(wù)。預(yù)測液體反應(yīng)性時，動態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)；但脈壓變異度與每搏量變異度在多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者中單獨使用并不可靠。例如心律失常、低潮氣量通氣、保留自主呼吸及腹腔內(nèi)高壓會削弱脈壓變異度和每搏量變異度對液體反應(yīng)性的預(yù)測價值。被動抬腿試驗、潮氣量負(fù)荷試驗、呼氣末阻斷試驗、頭低腳高試驗及呼氣末正壓試驗等功能性血流動力學(xué)評估方法，若以心輸出量或每搏量的變化作為評價指標(biāo)，可有效判斷液體反應(yīng)性，但需依賴脈搏輪廓分析等精確且連續(xù)的監(jiān)測技術(shù)。床旁超聲可用于重復(fù)心臟超聲檢查，以完善血流動力學(xué)評估——即便已進(jìn)行心輸出量監(jiān)測，亦可用于評估液體治療反應(yīng)、判斷容量補(bǔ)充是否充足，以及評估血管活性藥物和正性肌力藥物的療效。

抗生素治療與感染源控制

膿毒癥及膿毒性休克的管理雖常聚焦于器官功能支持，但抗感染治療的核心仍為抗生素應(yīng)用與感染源控制。誘發(fā)膿毒癥的感染病原體因感染原發(fā)部位不同而異，亦隨地域差異而變化。初始抗菌治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病及當(dāng)?shù)睾蛥^(qū)域內(nèi)的常見病原譜，選擇最可能致病的病原體為目標(biāo)。例如，急診就診患者的呼吸道感染多由革蘭陽性菌引起，而尿路感染和腹腔感染則通常繼發(fā)于革蘭陰性菌；醫(yī)院獲得性感染也多由革蘭陰性菌所致，且其耐藥性更為普遍。經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋最可能致病的病原體。

各重癥監(jiān)護(hù)病房均須掌握本單位近期病原菌藥敏數(shù)據(jù)，以指導(dǎo)經(jīng)驗性用藥。此類病原菌分布存在國別差異，甚至在一國之內(nèi)的不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間亦不相同。在膿毒癥及膿毒性休克中，一旦需要使用抗生素，切勿延誤啟動時機(jī)，因抗生素啟用延遲與死亡率升高密切相關(guān)。新近研究提示，合理確定給藥劑量（包括恰當(dāng)?shù)呢?fù)荷劑量）并優(yōu)化給藥方案，可進(jìn)一步提升治療效果。危重患者中常見增強(qiáng)的腎臟清除能力，易導(dǎo)致藥物劑量不足；因此，應(yīng)據(jù)此調(diào)整劑量，如條件允許，輔以治療藥物監(jiān)測，這一策略正日益被推薦用于多種抗菌藥物。對于β-內(nèi)酰胺類抗生素，延長輸注時間已被證實與更低的死亡率相關(guān)。

始終需審慎權(quán)衡經(jīng)驗性用藥的合理性與必要時盡早停藥或降階梯治療之間的平衡�？股厥褂玫臐撛诒锥恕缒c道菌群紊亂、皮膚及腸道內(nèi)耐藥菌過度增殖——意味著“標(biāo)準(zhǔn)”療程應(yīng)嚴(yán)格限定于清除致病感染灶，不宜無謂延長。對無免疫抑制、對抗菌治療反應(yīng)良好、未檢出多重耐藥菌的患者，若不存在感染源難以徹底控制、深部組織感染或金黃色葡萄球菌感染等特殊情況，則原本為期兩周的療程應(yīng)縮短至5–7天。

盡管針對不同感染選擇正確抗生素至關(guān)重要，但更應(yīng)優(yōu)先最大限度清除任何受污染區(qū)域的感染負(fù)荷。這可能包括傷口清創(chuàng)、壞死組織切除，或通過引流清除積聚的壞死物及盡可能多的細(xì)菌（或真菌）負(fù)荷。此類干預(yù)措施——即感染源控制——已成為諸多感染初始管理的核心策略。感染源控制泛指所有旨在消除或控制持續(xù)感染病灶的措施，其目標(biāo)不僅在于降低感染負(fù)荷，更在于盡可能恢復(fù)發(fā)病前的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能（圖3）。

早期感染源控制僅限于移除受感染的異物（如中心靜脈導(dǎo)管等留置裝置）或通過開腹手術(shù)引流可及的感染積液（如腹腔內(nèi)感染）。隨著影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步及微創(chuàng)介入手段日臻成熟，許多膿液、壞死物及感染物質(zhì)的積聚已能相對便捷地經(jīng)非開放手術(shù)方式引流。計算機(jī)斷層掃描曾是引導(dǎo)感染源控制操作的主要影像學(xué)手段，而超聲引導(dǎo)的應(yīng)用正日趨普及，有望使感染源控制在資源有限地區(qū)更具可及性。因此，在所有膿毒癥或膿毒性休克病例中均應(yīng)考慮感染源控制；盡管并非總具可行性（如感染性關(guān)節(jié)炎、感染性心內(nèi)膜炎、無膿腫形成的肺炎），但仍應(yīng)將其納入全部治療策略的早期環(huán)節(jié)。此類管理策略已被證實可顯著降低多種相關(guān)社區(qū)獲得性膿毒癥的死亡率。

長期康復(fù)

膿毒癥及膿毒性休克可導(dǎo)致顯著的遠(yuǎn)期后遺癥，稱為膿毒癥后綜合征（post-sepsis syndrome ，PSS）�？赡芘c其他重癥后綜合征（如重癥監(jiān)護(hù)后綜合征）具有相似的結(jié)局。PSS涵蓋一系列在膿毒癥急性期結(jié)束后仍持續(xù)存在的長期軀體、心理及認(rèn)知功能障礙。膿毒癥患者的預(yù)后差異較大：約三分之一的患者在膿毒癥發(fā)生后一年內(nèi)死亡；六分之一出現(xiàn)嚴(yán)重的、持續(xù)性的軀體或認(rèn)知障礙；僅半數(shù)幸存者可實現(xiàn)完全或接近完全康復(fù)。PSS以長期免疫失調(diào)、慢性炎癥以及代謝與內(nèi)皮功能障礙為特征。這些因素使幸存者更易反復(fù)感染、罹患心血管疾病及發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知功能衰退。線粒體功能障礙和表觀遺傳修飾在長期免疫抑制中起核心作用，同時損害適應(yīng)性與固有免疫應(yīng)答。膿毒癥所致器官功能障礙累及多個系統(tǒng)，包括腦、心、腎（表1）。

康復(fù)與隨訪的最佳實踐

有效管理及預(yù)防PSS后遺癥需采取全面策略，遵循全程照護(hù)理念，以優(yōu)化臨床實踐。這包括依據(jù)A-F集束化干預(yù)措施指導(dǎo)的早期干預(yù)、有助于改善認(rèn)知功能的早期康復(fù)，以及計劃周密、個體化的康復(fù)與隨訪安排。

盡管現(xiàn)有文獻(xiàn)對危重膿毒癥患者遠(yuǎn)期隨訪的做法尚無統(tǒng)一結(jié)論，但普遍認(rèn)為，通過重癥監(jiān)護(hù)病房隨訪門診、�？漆t(yī)師或其他康復(fù)服務(wù)開展隨訪至關(guān)重要。無論面對面還是遠(yuǎn)程隨訪，均能提供評估膿毒癥后綜合征、核查并調(diào)整用藥方案、安排康復(fù)診療、轉(zhuǎn)介至支持項目，以及識別潛在問題——這些問題若未及時干預(yù)，可能導(dǎo)致生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。急性期住院治療結(jié)束后，建議重點審查的領(lǐng)域包括以下方面：

藥物治療：出院后必須及時恢復(fù)正確的用藥方案，因為體重下降或腎功能減退等生理變化可能需要調(diào)整藥物劑量。此外，還應(yīng)重新評估住院期間開始使用并延續(xù)至出院后的各類藥物。

風(fēng)險評估與防控：建議對患者進(jìn)行篩查，識別可能導(dǎo)致反復(fù)住院的可治療疾病，如反復(fù)感染、心力衰竭及腎功能衰竭。

康復(fù)治療：膿毒癥幸存者常出現(xiàn)新發(fā)的肌肉萎縮和肌力下降，可能需要接受物理治療、作業(yè)治療或言語治療。每日循序漸進(jìn)地增加活動量，對恢復(fù)體力至關(guān)重要。

支持項目：目前面向重癥疾病幸存者及其家屬的支持團(tuán)體網(wǎng)絡(luò)正日益完善。此類項目對膿毒癥幸存者同樣具有價值，可為其提供必要的情感支持，并就長期癥狀及軀體后遺癥的管理給予切實可行的指導(dǎo)。

圖3感染源控制在膿毒性休克患者管理中的作用

血流動力學(xué)監(jiān)測

膿毒性休克患者的優(yōu)化管理，關(guān)鍵在于迅速、準(zhǔn)確地識別出需要額外血流動力學(xué)支持的膿毒癥患者。血流動力學(xué)管理的初始階段，需審慎給予靜脈液體，并酌情考慮使用去甲腎上腺素等血管加壓藥；同時須及時應(yīng)用恰當(dāng)?shù)目股�，并在必要時控制感染源。在優(yōu)化階段，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病及對治療的反應(yīng)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)參數(shù)及生化指標(biāo)，決定是否追加液體治療、調(diào)整血管加壓藥用量，或加用正性肌力藥物。對于初始治療效果不佳的患者，強(qiáng)化監(jiān)測有助于判斷是否需聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、血管加壓素或血管緊張素等輔助治療手段，以實現(xiàn)心血管系統(tǒng)穩(wěn)定。

一旦病情趨于穩(wěn)定，臨床醫(yī)生即應(yīng)著手制定干預(yù)策略，減輕疾病對幸存者可能造成的遠(yuǎn)期影響，同時始終尊重并兼顧患者自身的視角與切身感受。

編譯：萬小健

原文：

Delaney A, Borges-Sa M, Chew MS, et al. Current standard of care for septic shock. Intensive Care Med. 2025. doi: 10.1007/s00134-025-08211-6.