審判當(dāng)天，許多市民在法院外圍觀

成都27歲女子家門口被害案一審宣判后，再次將精神病鑒定、精神病人社會(huì)管理和法律責(zé)任等問題擺在了公眾面前。

“發(fā)病期的精神病就是一道‘免死金牌’，這是客觀事實(shí)。我們整個(gè)社會(huì)只有正視它，才能最大程度地避免此類傷害。”浦琺（化名）說，許多人可能都難以接受這一點(diǎn)，但這是對(duì)精神病患者基本人權(quán)保障、也是文明社會(huì)的共識(shí)和要求。無論是我們國家的法律，還是其他國家，都是將精神病人作為特殊弱勢(shì)群體來對(duì)待的，是無可爭議的。

12月25日，一家機(jī)構(gòu)的司法精神病鑒定負(fù)責(zé)人、醫(yī)學(xué)博士浦琺告訴澎湃新聞，按照我國《刑法》第十八條之規(guī)定：“精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時(shí)候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確定的，不負(fù)刑事責(zé)任，但是應(yīng)當(dāng)責(zé)令他的家屬或者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療；在必要的時(shí)候，由政府強(qiáng)制醫(yī)療?！薄爱?dāng)精神病人都不知自己在做什么，再嚴(yán)厲的處罰都沒有意義?！逼脂m說，作為有精神衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生，與精神病人說話，首先也是要保持一定距離的（一般兩個(gè)手臂的距離）；但態(tài)度上應(yīng)盡可能尊重精神病人，順應(yīng)患者的要求，確定患者沒有敵意后才慢慢靠近。對(duì)普通老百姓而言，遇到行為“怪異”、疑似精神不正常的人應(yīng)當(dāng)遵循一個(gè)基本原則：能躲則躲，還要躲得自然，如果不能躲，也千萬別與他們發(fā)生沖突。

澎湃新聞：精神病是“免死金牌”嗎？

浦琺：當(dāng)精神病人確實(shí)在不能辨認(rèn)，或不能控制自己行為的時(shí)候造成了危害后果，法律是可以給予寬容或諒解的。從這一法律規(guī)定可以看出，在一定程度上，精神病人在發(fā)病期確實(shí)就是一道“免死金牌”，這是客觀事實(shí)。

我們的法律就是這樣規(guī)定的，世界上其他國家的法律也是這樣的，這是對(duì)精神病人基本人權(quán)的保障，也是社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志。許多精神病人的確連自己做了什么都不知道，或者病態(tài)地認(rèn)為對(duì)方對(duì)自己會(huì)有很大威脅，而采取“病態(tài)的防衛(wèi)”方式而攻擊他人，任何社會(huì)都只有正視這個(gè)問題，才能最大程度地避免沖突或悲劇發(fā)生。

法律威懾對(duì)正常人具有警示、威懾、或懲前毖后的效果，但對(duì)精神病人有時(shí)是難以奏效。當(dāng)然，成都這個(gè)案例，如果精神鑒定程序和鑒定診斷沒有問題，被告人的確就是精神病人，那案發(fā)當(dāng)天被告人為什么會(huì)這樣做？據(jù)相關(guān)報(bào)道，該案被害人與被告人有沖突在前，如果沒有發(fā)生沖突，悲劇也可能不會(huì)發(fā)生。精神病人也不一定是完全不講理的，但發(fā)病期間的辨認(rèn)和控制能力可能不像正常人那么保持得好，如果被質(zhì)問、指責(zé)等，可能就更加容易把對(duì)方作為他/她的妄想對(duì)象，這種妄想就會(huì)導(dǎo)致其堅(jiān)信對(duì)方故意針對(duì)自己；當(dāng)他認(rèn)為自己被針對(duì)、甚至有危險(xiǎn)的時(shí)候就可能會(huì)出現(xiàn)攻擊傷人行為。

澎湃新聞：成都案被告人的父母有沒有失責(zé)？

浦琺：被告人2023年8月就已經(jīng)出現(xiàn)去敲鄰居家的門，鄰居還跟她吵起來了，最后驚動(dòng)了警察。被告人的這種行為明顯與常人有別，在精神衛(wèi)生專業(yè)人員看來，在這種情況下戶主還與她理論，那也是很危險(xiǎn)的一件事，好在那天她沒帶兇器，因?yàn)榫癫∪说臎_動(dòng)行為是難以預(yù)測的。

圖為事發(fā)地305號(hào)房 圖/南方都市報(bào)

2024年的6月出事前的10個(gè)月，事情在萌芽狀態(tài)的時(shí)候，家屬?zèng)]有引起足夠的重視，發(fā)現(xiàn)她有潛在危害行為時(shí)，應(yīng)該及時(shí)將她送到醫(yī)院治療，不能因她的抗拒而放任。按照現(xiàn)有的法律法規(guī)之規(guī)定，精神科醫(yī)生須見到患者本人才能做出診治行為（包括開出治療處方），因?yàn)榕鲁霈F(xiàn)誤診、誤治和“被精神病”的情況，法律法規(guī)做了一些限制。但現(xiàn)實(shí)中，很多精神病人都不愿意去精神病院，此時(shí)，家長可以先行到精神專科醫(yī)院，咨詢專業(yè)人員該如何幫助這類病人，如何防止他們傷害自身和危害他人的行為發(fā)生。

有時(shí)候家長能提供患者比較翔實(shí)的病史、病癥信息給醫(yī)生，若還能提供患者的日記、錄音、錄像等資料，專業(yè)醫(yī)生也是可以大致判斷患者的病情和可能的風(fēng)險(xiǎn)的，可以為家長如何對(duì)待和幫助這類患者提供一些專業(yè)意見，對(duì)防止和減少患者傷害自身、危害他人的嚴(yán)重后果會(huì)有一定的幫助。因此，家長在患者不愿意去?？漆t(yī)院就診時(shí)，不能束手無策，家長應(yīng)自己先去醫(yī)院咨詢專科醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)給家長提供參考意見。

成都案被告人發(fā)生這樣嚴(yán)重的攻擊傷害他人的行為，家長肯定是有一定責(zé)任的，我國《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第28條第2款規(guī)定：“疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險(xiǎn)的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷”；因此，只要有危害他人或傷害自身的行為或危險(xiǎn)性的疑似精神障礙患者都應(yīng)當(dāng)及時(shí)送醫(yī)。成都案的被告人已經(jīng)隨身攜帶“金屬發(fā)簪、改錐、水果刀”了，那明顯有傷害他人的危險(xiǎn)性，今天沒出現(xiàn)，不等于以后不出現(xiàn)，危險(xiǎn)隨時(shí)都可能發(fā)生。

家長可能覺得，這孩子從來都很懂禮貌、很文雅，不會(huì)做出過激的行為，但那是在精神正常的狀態(tài)下；如果出現(xiàn)精神異常，患者的情緒和行為就會(huì)偏離或失去原本的個(gè)性，而且精神病的幻覺、妄想病癥導(dǎo)致攻擊行為的預(yù)測性很差。成都這個(gè)案件說明我國精神衛(wèi)生知識(shí)及其相關(guān)法律普及還不夠，本案被告人的父母可能確實(shí)沒有預(yù)想到會(huì)發(fā)生這么嚴(yán)重的后果，他們?nèi)狈裥l(wèi)生知識(shí)，也不懂相關(guān)法律。根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第28條和第31條之規(guī)定，疑似精神障礙患者在可能出現(xiàn)危害他人安全的行為或危險(xiǎn)性時(shí)，家屬無法送醫(yī)的情況下可以求助公安部門。本案被告人已經(jīng)隨身攜帶金屬簪子、改錐或刀，這都是危險(xiǎn)信號(hào)，可以撥打110，請(qǐng)警方介入，以防止悲劇的發(fā)生。如果疑似精神障礙患者在可能出現(xiàn)傷害自身的行為或危險(xiǎn)性時(shí)，則由家屬?zèng)Q定是否送醫(yī)。對(duì)于查找不到近親屬的流浪、乞討疑似精神障礙患者，即使沒有危險(xiǎn)性的精神病人，當(dāng)?shù)孛裾C(jī)關(guān)有關(guān)部門也是可以幫助其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷的。

通常家屬或家長都不愿意讓警察介入，不想讓別人知道家里被介入法律事務(wù)、或有精神病人（病恥感）；也不忍心讓自己的孩子到精神病院門診就診或住院治療，但無論怎么心疼孩子，都要考慮患者對(duì)社會(huì)和他人可能帶來的危險(xiǎn)或不良影響；有些精神病人如果不及時(shí)治療，有可能傷害或殺害自己的家人，因?yàn)榫癫∪说男袨槌Ｊ芑糜X、妄想等精神病癥狀支配，一旦出現(xiàn)癥狀，患者是不會(huì)分對(duì)象的。所以，家屬要有這種風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

被告人父母提交的道歉信

澎湃新聞：法醫(yī)精神病學(xué)鑒定是什么樣的流程，面談兩個(gè)小時(shí)能確定嗎？

浦琺：在了解清楚被鑒定人的病史資料后，對(duì)被鑒定人進(jìn)行兩三個(gè)小時(shí)的精神檢查，一般是可以做出精神疾病的鑒定診斷意見的。精神檢查包括“晤談”和“觀察”；“晤談”僅屬于精神檢查和鑒定診斷環(huán)節(jié)中的一部分，做出鑒定診斷意見系在綜合既往病史材料、案卷證據(jù)、證人證言、行為記錄及專業(yè)評(píng)估方法的基礎(chǔ)上作出的。

國家對(duì)法醫(yī)精神病鑒定是有嚴(yán)格規(guī)范要求的，從案件受理（合同評(píng)審）、啟動(dòng)鑒定程序、實(shí)施鑒定過程、鑒定討論、形成鑒定意見書，到《司法鑒定意見書》發(fā)出，都是有非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧鞒?，不是拍腦袋的結(jié)果。

這類案件通常由檢察院提出補(bǔ)充“做精神病鑒定”的偵查意見，偵查機(jī)關(guān)委托時(shí)，需要把案卷所有的材料，包括所有人的筆錄（原告方、被告方、第三方等）、案卷證據(jù)材料、現(xiàn)場勘驗(yàn)、尸檢報(bào)告等，全部提交給鑒定機(jī)構(gòu)，合同評(píng)審時(shí)可能還會(huì)要求補(bǔ)充必要的其他材料。

鑒定前鑒定人必須閱讀熟悉所有的案件材料，做好鑒定檢查的重點(diǎn)備忘錄。

鑒定過程包括鑒定調(diào)查和鑒定檢查。在鑒定檢查之前，一般會(huì)對(duì)家屬或/和知情人進(jìn)行詳細(xì)的鑒定調(diào)查，包括被鑒定人既往史、個(gè)人史（母孕、出生、成長過程、個(gè)性特征、學(xué)業(yè)、輟學(xué)原因、工作狀況等一系列問題）、家族史、現(xiàn)病史（發(fā)病原因、過程、進(jìn)展、診治等），均需進(jìn)行深入調(diào)查。鑒定時(shí)，嫌疑人不方便提出來的情況下，可以讓鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人到看守所去實(shí)施鑒定檢查過程，也可以由偵查機(jī)關(guān)將嫌疑人從看守所提出來，到鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。

鑒定檢查：包括精神檢查、體格神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心理測驗(yàn)、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查等。精神檢查的方法：一是晤談，二是觀察；精神檢查有嚴(yán)格檢查提綱，應(yīng)該問哪些方面的內(nèi)容，都是有嚴(yán)格規(guī)定的。精神檢查首先要了解被鑒定人的一般情況和合作程度，與被鑒定人建立良好的晤談關(guān)系；重點(diǎn)檢查內(nèi)容是圍繞著被鑒定人的認(rèn)知、情感、意志行為三大領(lǐng)域進(jìn)行詢問和觀察，邊談邊觀察，以獲得被鑒定人的精神活動(dòng)中有哪些精神癥狀、是否還有正常精神活動(dòng)領(lǐng)域；最后還要就本次涉案情況進(jìn)行相關(guān)詢問。完成一次鑒定檢查大致需要2小時(shí)左右，如果被鑒定人的情況復(fù)雜或不太合作，可能需要更長時(shí)間才能完成。

鑒定檢查的第二個(gè)方面是對(duì)被鑒定人進(jìn)行必要的體格神經(jīng)系統(tǒng)檢查，該檢查是根據(jù)被鑒定人的個(gè)體情況有所側(cè)重，比如：懷疑有器質(zhì)性精神障礙的可能時(shí)，需要對(duì)顱神經(jīng)和軀體感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、神經(jīng)系統(tǒng)病理征等進(jìn)行詳細(xì)檢查；對(duì)于重大軀體疾病者，需要對(duì)心臟等主要臟器進(jìn)行望、觸、叩、聽等檢查。第三個(gè)方面是心理測驗(yàn)，包括偽裝測驗(yàn)、認(rèn)知功能量表、精神病量表、情緒量表、社會(huì)功能評(píng)定量表等。第四個(gè)方面是根據(jù)被鑒定人的具體情況，實(shí)施必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如：頭顱CT或磁共振、腦電圖等。這些檢查結(jié)果能為鑒定人提供更多的診斷信息。

完成鑒定調(diào)查和鑒定檢查之后，參與鑒定的人需要進(jìn)行廣泛深入的案例討論，主要討論被鑒定人是否存在精神疾病，如果存在，需要澄清被鑒定人有哪些肯定的精神癥狀，哪些癥狀是可疑的，再根據(jù)癥狀特點(diǎn)明確精神疾病的性質(zhì)（器質(zhì)性或功能性）、類型（具體疾病）和程度（重性或輕性），是否達(dá)到某種精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，逐條核實(shí)是否滿足該精神疾病的診斷條件；并做好討論記錄。討論完成之后，再由鑒定人按照司法部對(duì)《司法鑒定意見書》的相關(guān)規(guī)定撰寫鑒定意見書（鑒定報(bào)告），由另外一個(gè)鑒定人做文本審核，按照規(guī)范要求做修改。修改完初稿之后，提交給復(fù)核人進(jìn)行復(fù)核，最后由授權(quán)簽字人簽字，才發(fā)出報(bào)告。

澎湃新聞：什么是精神分裂癥，怎么診斷？

浦琺：在精神醫(yī)學(xué)中，精神分裂癥是功能性精神障礙中最嚴(yán)重的一種；它是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面精神功能障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清楚，智能尚好。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，只有部分病人可保持基本治愈狀態(tài)。雖然現(xiàn)在的人工作、生活壓力看似很大，患有焦慮癥、抑郁癥的人不少，但患有精神分裂癥的群體人數(shù)并沒有顯著增加，精神分裂癥在全球范圍的發(fā)病率與患病率大致相等，終身患病率大約為1%。在我國，精神分裂癥的患病率大概在7‰-13‰之間，好發(fā)人群集中在青壯年、青春期或青年人，發(fā)病高峰在十幾歲到三十多歲之間。精神分裂癥的發(fā)病率大概在每年1‰左右。

精神醫(yī)學(xué)對(duì)于精神疾病的診斷是非常嚴(yán)格的，因?yàn)闄z查方法有限，且精神檢查具有一定的主觀性，如果沒有一個(gè)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)就容易出現(xiàn)漏診、誤診、誤治和“被精神病”的情況。我國在上個(gè)世紀(jì)80年代初就已經(jīng)制定精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》已經(jīng)是第三版了。

精神分裂癥診斷遵循四大標(biāo)準(zhǔn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。其中癥狀標(biāo)準(zhǔn)有9項(xiàng)，即：①反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；②明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；③思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；④被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；⑤原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；⑥思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；⑦情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；⑧緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；⑨明顯的意志減退或缺乏。前述癥狀至少要滿足上述癥狀兩項(xiàng)才符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：需要排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。

除了有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，精神科醫(yī)師需要經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練，悉知精神障礙患者的病史詢問方法，掌握與精神障礙患者溝通交流的基本技巧，對(duì)疑似精神障礙患者進(jìn)行深入晤談和觀察之后才能做出不同性質(zhì)、類型和程度的精神障礙診斷。

澎湃新聞：我們應(yīng)該怎么和精神病人打交道，怎么防范精神疾病的危險(xiǎn)行為？

浦琺：平時(shí)面對(duì)形跡可疑、詭異、精神狀況看上去不是很正常的人，往往無法獲知他/她的內(nèi)心世界，無法對(duì)他們的精神狀態(tài)做出準(zhǔn)確判斷，此時(shí)一定要避開與這類人正面接觸，不要與他們發(fā)生任何沖突，更不要指責(zé)他們。精神病人通常受其精神病癥狀的影響，對(duì)常人的好意或指責(zé)不能正確區(qū)分，因而容易出現(xiàn)攻擊他人的行為。精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)生都很尊重精神病人，即使他們傷害了醫(yī)務(wù)人員，都不會(huì)責(zé)備他們，更不會(huì)跟他們正面交鋒；當(dāng)發(fā)現(xiàn)他們有攻擊行為時(shí)，常使用衣物、被單遮擋住患者的眼睛和視線，或用長把手叉保護(hù)約束好患者，以阻止他們的攻擊行為。

當(dāng)你不夠了解疑似精神障礙患者的具體情況時(shí)，與他們談話通常需要保持一定的距離（至少保持兩個(gè)手臂的距離），只有感覺到他/她對(duì)自己沒有敵意了，才能逐步靠近他/她。而且，與他們交談、說話時(shí)一定是非常尊重他們，從態(tài)度上不要把他們當(dāng)成精神病人，更不要用反感、討厭、憎恨的態(tài)度對(duì)待他們，就像對(duì)待平常人一樣跟他說話；無論他/她說什么，首先要表示理解和尊重，不要反駁他/她說的不對(duì)，不要試圖矯正他的病態(tài)或錯(cuò)誤觀點(diǎn)，否則將適得其反，容易造成沖突和傷害。

我國自2013年頒布《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》以后雖做了很多宣傳，但要達(dá)到家喻戶曉，還是有一定的難度。目前我國對(duì)人民的精神衛(wèi)生問題越來越關(guān)注，投入也越來越大，學(xué)校幾乎都配備了心理醫(yī)生，也會(huì)安排心理學(xué)方面的課程。

目前我國的心理社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)也很多，這些心理服務(wù)機(jī)構(gòu)通常有精神?？漆t(yī)師執(zhí)業(yè)，如果孩子精神或者心理有異常、不愿意去專科醫(yī)院，作為家長可以先帶孩子去心理社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)，即使沒有精神?？漆t(yī)師的心理服務(wù)機(jī)構(gòu)，心理咨詢師也會(huì)根據(jù)患者的情況提供一些幫助和建議?？葱睦磲t(yī)生不是一件壞事，如果放任不管，那只會(huì)使病情越來越嚴(yán)重，容易出現(xiàn)意外情況（自傷或傷害他人），且影響治療效果。

精神分裂癥患者，早期可能會(huì)表現(xiàn)出睡眠障礙、人際關(guān)系不好、對(duì)同學(xué)或同事有各種意見，或?qū)议L的態(tài)度有明顯變化等現(xiàn)象，家長發(fā)現(xiàn)孩子的個(gè)性與平常不太一樣的時(shí)候，就要引起重視了。成都案件的被告人，這個(gè)孩子在大學(xué)二年級(jí)就輟學(xué)了，可能就存在前述問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。父母應(yīng)該知道，輟學(xué)不是一般的問題，關(guān)系到她以后的工作、生存等問題，若輟學(xué)后長期不外出工作，少與外界接觸，家屬就應(yīng)該高度重視了。這種病人通常對(duì)自身精神病態(tài)缺乏自知力，不會(huì)承認(rèn)自己有精神病，比如成都這個(gè)案件的被告人，她寧可判重刑，也不愿意承認(rèn)自己有精神病。