中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)12月29日訊(記者 郭偉瑩) 黨的二十大和二十屆歷次全會(huì)深刻闡明，必須始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)發(fā)展以保障和改善民生為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)持民生為大，努力為人民群眾多辦實(shí)事。

　　緊扣解決群眾急難愁盼問題的關(guān)鍵切口，門診慢特病患者的用藥保障，不僅是醫(yī)療保障體系的重點(diǎn)，也是衡量醫(yī)保改革溫度與深度的關(guān)鍵標(biāo)尺。近年來，我國(guó)各地積極探索門診慢特病醫(yī)保管理的創(chuàng)新路徑，以商業(yè)保險(xiǎn)公司深度參與經(jīng)辦的服務(wù)模式，正成為提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的重要力量。

　　作為先行者，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱“人保健康”)自2012年起受陜西寶雞市政府相關(guān)部門委托，在全國(guó)率先探索基本醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦項(xiàng)目。歷經(jīng)十三載深耕迭代，年度服務(wù)人數(shù)從數(shù)千人擴(kuò)展至25萬(wàn)人，保障病種擴(kuò)增至50種，有力推動(dòng)門診慢特病保障從“費(fèi)用報(bào)銷”向“健康服務(wù)”的系統(tǒng)性轉(zhuǎn)型。目前，該模式已推廣至河北、江西、云南等8省15個(gè)地市。

　　機(jī)制創(chuàng)新：政府購(gòu)買服務(wù) 商保專業(yè)經(jīng)辦

　　門診慢特病患者的長(zhǎng)期用藥保障與管理，曾是醫(yī)保體系中的普遍難題。借國(guó)家醫(yī)改政策東風(fēng)，在寶雞市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保部門支持下，于2012年正式印發(fā)文件，委托人保健康寶雞分公司經(jīng)辦門診慢性病服務(wù)。此舉標(biāo)志著寶雞在醫(yī)改路上邁出重要一步，為門診慢特病服務(wù)發(fā)展奠定基石，開啟商保參與醫(yī)保經(jīng)辦的新篇章。

　　“初衷就是為了方便群眾。”寶雞市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心副主任龐宏昌回憶道，“過去群眾要拿著發(fā)票來窗口排隊(duì)報(bào)銷，現(xiàn)在通過線上申報(bào)和定點(diǎn)零售藥店一站式結(jié)算，大大減輕了群眾墊資和跑腿壓力?！?/p>

　　龐宏昌強(qiáng)調(diào)，“同時(shí)，慢特病群眾若能及早規(guī)范門診用藥，可有效延緩重大疾病的發(fā)生。由于住院所產(chǎn)生的基金支出遠(yuǎn)高于慢特病門診費(fèi)用，且疾病惡化往往不可逆，將給患者生活與家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)門診慢特病管理，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看也是對(duì)醫(yī)保基金的節(jié)約與保護(hù)?！?/p>

　　這一模式的核心在于“政府購(gòu)買服務(wù)”，醫(yī)保部門通過招標(biāo)購(gòu)買第三方服務(wù)，而人保健康等保險(xiǎn)公司則成為得力的“專業(yè)外腦”和“服務(wù)延伸”。此舉使醫(yī)保部門得以從事務(wù)性工作中抽身，將重心轉(zhuǎn)向政策制定、監(jiān)督考核與基金安全管控，實(shí)現(xiàn)了“管辦分離”下的專業(yè)分工與高效治理。

　　寶雞市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心主任吳永平表示，寶雞市門診慢特病經(jīng)辦工作取得的成效，主要得益于五個(gè)方面：一是黨政高度重視，市委市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)與政策支持提供根本保障；二是部門高效協(xié)同，醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政、審計(jì)等部門各司其職、聯(lián)動(dòng)發(fā)力，形成管理合力；三是監(jiān)督機(jī)制有力，醫(yī)保部門通過政府購(gòu)買服務(wù)轉(zhuǎn)移事務(wù)性工作，轉(zhuǎn)而聚焦對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格監(jiān)督與考核；四是堅(jiān)持群眾導(dǎo)向，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，落實(shí)各項(xiàng)便民舉措；五是實(shí)現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，做到全市政策、經(jīng)辦流程、管理標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷政策“四個(gè)統(tǒng)一”，確保服務(wù)公平性與可持續(xù)性。

　　科技賦能：智慧系統(tǒng)助力打通服務(wù)堵點(diǎn)

　　為破解門診慢特病患者普遍面臨的“申請(qǐng)繁、報(bào)銷難、購(gòu)藥遠(yuǎn)”的困境，人保健康寶雞分公司自2012年承辦之初，即全面整合并承擔(dān)了政策宣傳、資格準(zhǔn)入到費(fèi)用報(bào)銷、檔案管理，再到健康管理、業(yè)務(wù)培訓(xùn)與監(jiān)督管理的全鏈條服務(wù)。

　　在此過程中，人保健康寶雞分公司以技術(shù)驅(qū)動(dòng)服務(wù)革新，通過持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦流程，并打造“1366”智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)，保障服務(wù)模式高效運(yùn)轉(zhuǎn)，更顯著提升參保群眾的服務(wù)質(zhì)量與滿意度，同時(shí)為醫(yī)?；鸢踩珮?gòu)筑起智能化的控費(fèi)監(jiān)管防線。

　　在申報(bào)準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，為落實(shí)門診慢特病患者“應(yīng)保盡?！?，人保健康寶雞分公司構(gòu)建了“線上直達(dá)、線下到村、上門服務(wù)”的全覆蓋網(wǎng)絡(luò)。線上，依托“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”小程序，實(shí)現(xiàn)居家即可完成申報(bào)；線下，培訓(xùn)“兩定”機(jī)構(gòu)工作人員，將服務(wù)延伸至村級(jí)；對(duì)行動(dòng)不便者，提供專家上門鑒定。

　　寶雞市慢特病經(jīng)辦服務(wù)大廳·正在辦理業(yè)務(wù)的參保人 圖片來源：中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)

　　據(jù)人保健康寶雞分公司副總經(jīng)理矯杰介紹，這一服務(wù)體系以技術(shù)革新為核心驅(qū)動(dòng)力。通過采用線上“雙盲”審核機(jī)制(專家與患者信息雙向保密)，實(shí)現(xiàn)全程留痕、公平公正，平均審核時(shí)效從120天壓縮至“最快2小時(shí)”，徹底改變以往集中申報(bào)、周期漫長(zhǎng)的傳統(tǒng)模式。

　　在“雙盲”鑒定流程中，當(dāng)寶雞市人民醫(yī)院心內(nèi)二科主任鄭廣生等專家登錄系統(tǒng)時(shí)，經(jīng)辦的第三方機(jī)構(gòu)已完成關(guān)鍵信息處理。首先，對(duì)所有申報(bào)資料進(jìn)行預(yù)審與篩選，確保病歷清晰完整后流轉(zhuǎn)；系統(tǒng)自動(dòng)隱去患者姓名、身份證號(hào)等關(guān)鍵身份信息。專家在鑒定時(shí)僅能審閱病歷，而無(wú)法獲知患者身份；同時(shí)，患者也完全不知曉由哪位專家進(jìn)行鑒定。這一機(jī)制從源頭確保了鑒定的獨(dú)立性與公正性，也顯著提升了專家的工作效率。

“雙盲”鑒定系統(tǒng) 圖片來源：中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)

　　龐宏昌表示，“專家?guī)煳械谌綑C(jī)構(gòu)組建并統(tǒng)一培訓(xùn)，鑒定全程采用‘雙盲’機(jī)制，從源頭上杜絕‘人情鑒定’?！?在政策宣傳方面，“依托人保健康寶雞分公司的隊(duì)伍體系下沉宣傳、走村入戶，切實(shí)解決群眾關(guān)切，服務(wù)能力大幅提升，群眾獲得感不斷增強(qiáng)?！?/p>

　　在購(gòu)藥環(huán)節(jié)，人保健康寶雞分公司創(chuàng)新開發(fā)“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、藥店和人保健康公司三方系統(tǒng)的互聯(lián)互通，將購(gòu)藥時(shí)長(zhǎng)從平均1小時(shí)縮短至10分鐘內(nèi)。全市1380家定點(diǎn)藥店全部接入系統(tǒng)。參?；颊咴诩议T口即可刷醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，僅需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

　　從2012年到2025年，寶雞市門診慢特病保障病種從最初的17種逐步增加到50種，覆蓋更多疾病人群，待遇水平也大幅提升。

　　對(duì)于患者而言，最直觀的感受就是負(fù)擔(dān)減輕。城鎮(zhèn)職工患者孔憲勇在去年9月接受心臟支架手術(shù)后，通過手機(jī)快速申請(qǐng)并享受了門診慢特病待遇?！爱?dāng)月申請(qǐng)次月買藥就能報(bào)銷，自己只需承擔(dān)一小部分費(fèi)用，心里特別踏實(shí)。”他感慨道，“這政策真好，讓我們看病有了底氣。”

　　對(duì)于城鄉(xiāng)居民，則通過開通村衛(wèi)生室結(jié)算權(quán)限，打造“五分鐘購(gòu)藥圈”，實(shí)現(xiàn)“購(gòu)藥不出村”。在藥品供給上，形成 “村衛(wèi)生室+定點(diǎn)藥店” 的互補(bǔ)機(jī)制，定點(diǎn)零售藥店“一站式”結(jié)算系統(tǒng)的使用，在保障基金安全的前提下，有效補(bǔ)齊了基層藥品配備的短板。針對(duì)行動(dòng)不便等特殊群體，人保健康寶雞分公司還聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供“送藥上門”服務(wù)，已惠及全市180余名患者。

　　朱文斌醫(yī)生是寶雞市城鄉(xiāng)基層慢特病健康服務(wù)“最后一公里”的關(guān)鍵執(zhí)行者。他不僅是一名醫(yī)生，更是村民的健康管家，通過規(guī)范、精細(xì)的服務(wù)，將慢病管理、用藥保障等政策真正落實(shí)到每一位村民身上。據(jù)朱醫(yī)生介紹，其負(fù)責(zé)原東洼村和西洼村合并后約1400名居民，重點(diǎn)為90余名“兩病”、門診慢特病患者提供全方位管理。其職責(zé)核心有三：一是系統(tǒng)建檔，將患者全部納入統(tǒng)一管理；二是主動(dòng)服務(wù)，定期上門為行動(dòng)不便者送藥、監(jiān)測(cè)血壓血糖；三是嚴(yán)格監(jiān)督，按醫(yī)保規(guī)定開具藥量(通常1個(gè)月，特殊情況可開2-3個(gè)月)。

村衛(wèi)生室·打通基層慢特病健康服務(wù)“最后一公里” 圖片來源：中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2025年1-10月，人保健康寶雞分公司為105萬(wàn)人次門診慢特病患者提供結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)“兩病”及門診慢特病人群篩查與用藥保障的 “兩個(gè)全覆蓋” ，真正將醫(yī)保服務(wù)延伸至“神經(jīng)末梢”。

寶雞市慢特病經(jīng)辦服務(wù)大廳·實(shí)時(shí)監(jiān)控動(dòng)態(tài)運(yùn)行 圖片來源：中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)

　　在守護(hù)基金安全方面，人保健康寶雞分公司創(chuàng)新構(gòu)建了以“1366”智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)為核心的智能化監(jiān)管體系，形成事前干預(yù)、事中審核、事后監(jiān)督，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、購(gòu)藥等行為實(shí)現(xiàn)全流程、可追溯的數(shù)據(jù)監(jiān)控。平臺(tái)通過藥品追溯碼與醫(yī)保編碼“全掃碼”覆蓋，結(jié)合智能規(guī)則模型，實(shí)時(shí)識(shí)別并攔截超范圍用藥、超劑量開藥等異常行為，精準(zhǔn)打擊藥品串換、回流等欺詐騙保行為。

　　在寶雞市一家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，工作人員演示了“1366”智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)針對(duì)超范圍用藥的智能熔斷、超劑量售藥的精準(zhǔn)攔截、串換藥品的當(dāng)場(chǎng)阻斷、回流藥品的即時(shí)告警、短期內(nèi)重復(fù)購(gòu)藥的處方管控“五重?cái)r截”機(jī)制。

“1366”智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)“五重?cái)r截”機(jī)制 圖片來源：中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)

　　據(jù)介紹，自運(yùn)行以來，該系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)事后稽核”向“主動(dòng)全程風(fēng)控”的轉(zhuǎn)變，有力守護(hù)了人民群眾的“救命錢”，為醫(yī)?；鸢踩珮?gòu)筑起堅(jiān)實(shí)的“數(shù)字防火墻”。

　　同時(shí)，平臺(tái)持續(xù)完善基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，構(gòu)建精細(xì)化基金支出預(yù)測(cè)模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)異常診療行為、藥品費(fèi)用增長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)的早期發(fā)現(xiàn)與前瞻預(yù)警，為醫(yī)保部門科學(xué)決策提供數(shù)據(jù)支撐，確保醫(yī)保資源切實(shí)用于真正有需要的人群。

　　發(fā)展展望：從費(fèi)用報(bào)銷到全病程健康管理

　　寶雞市門診慢特病經(jīng)辦模式的重要特色還在于，強(qiáng)調(diào)防病與治病并重。在日常經(jīng)辦過程中，還同步開展健康監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)和生活方式干預(yù)等綜合性健康管理服務(wù)，著力推動(dòng)從“被動(dòng)治療”向“主動(dòng)預(yù)防、全程管理”轉(zhuǎn)變，從而更系統(tǒng)、更長(zhǎng)效地守護(hù)參保群眾的健康。

　　人保健康寶雞分公司已組建由健康管家、社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)學(xué)專家構(gòu)成的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以及相關(guān)的專業(yè)醫(yī)學(xué)設(shè)備，在寶雞市慢特病經(jīng)辦服務(wù)大廳日常為患者建立電子健康檔案，提供用藥提醒、行為干預(yù)、定期隨訪、健康評(píng)估、疾病管理等定制化健康管理服務(wù)。

寶雞市慢特病經(jīng)辦服務(wù)大廳·健康管理中心 圖片來源：中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)

　　矯杰介紹，在慢特病患者“在線申報(bào)、智能審核、雙盲認(rèn)定、在線藥品比價(jià)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)‘一站式’結(jié)算、后臺(tái)智能監(jiān)管、健康管家全病程跟蹤”的全流程網(wǎng)絡(luò)服務(wù)閉環(huán)的基礎(chǔ)上，公司不斷向慢特病患者全生命周期管理服務(wù)生態(tài)模式建設(shè)延伸和探索，努力構(gòu)建“醫(yī)保經(jīng)辦+疾病管理+科技賦能+商保補(bǔ)充”的門診慢特病綜合服務(wù)模式。

　　“目前，健康管理已與日常慢病服務(wù)制度緊密結(jié)合。但整體來看，健康管理的系統(tǒng)化體系尚未完全形成，主要受資金投入不足制約。若未來經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費(fèi)能夠有所增加，我們將對(duì)第三方經(jīng)辦服務(wù)提出更高要求，推動(dòng)其提升健康服務(wù)與管理的質(zhì)量與深度，從而更好地服務(wù)于患者健康。目前，相關(guān)工作仍處于初步探索與逐步完善的階段。”吳永平表示。

　　人保健康寶雞分公司黨委副書記程既平指出，作為專業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，健康管理服務(wù)的供給核心始終是“便民利民”。未來，我們將進(jìn)一步圍繞群眾需求，持續(xù)拓展和優(yōu)化相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，積極推動(dòng)健康服務(wù)從單一保障向覆蓋全生命周期的健康管理生態(tài)體系深化發(fā)展。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2025年10月末，寶雞市門診慢特病模式的成功經(jīng)驗(yàn)已復(fù)制推廣至陜西、河北、江西、云南等8省15地市，累計(jì)管理醫(yī)保基金達(dá)22.99億元，服務(wù)慢特病人群超1800萬(wàn)人。

　　吳永平表示，未來還將從五個(gè)方面深化工作。一是準(zhǔn)入更規(guī)范：在“雙盲”鑒定保障公平的基礎(chǔ)上，優(yōu)化流程、加強(qiáng)政策解讀，確?！皯?yīng)享盡享”。二是服務(wù)更優(yōu)質(zhì)：在現(xiàn)有服務(wù)中強(qiáng)化主動(dòng)對(duì)接，為新準(zhǔn)入患者提供專人聯(lián)系，落實(shí)季度回訪及半年上門等服務(wù)。三是報(bào)銷更便捷：重點(diǎn)優(yōu)化異地報(bào)銷，推行5個(gè)工作日限時(shí)辦結(jié)，并預(yù)撥周轉(zhuǎn)金保障支付效率。四是用藥更合理：依托專家團(tuán)隊(duì)與大數(shù)據(jù)篩查，指導(dǎo)患者安全用藥、干預(yù)不合理行為。五是管理更科學(xué)：探索節(jié)約資金獎(jiǎng)勵(lì)等機(jī)制，激勵(lì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升精細(xì)化管理與服務(wù)水平，優(yōu)化群眾健康管理服務(wù)。