“十四五”時期是我國醫(yī)療保障制度改革深化、體系完善的關鍵五年。在中央經濟工作會議精神和國家系列頂層設計的引領下，全民參保計劃深入推進，不僅實現了覆蓋面的穩(wěn)定，更在結構優(yōu)化、制度公平和可持續(xù)發(fā)展上取得了顯著成效。隨著2026年臨近，全民參保工作正從“擴面”邁向“提質”的新階段，為“十五五”時期醫(yī)療保障事業(yè)的高質量發(fā)展奠定了堅實基礎。

一、“十四五”時期全民參保主要成效與基金運行分析

“十四五”期間，我國基本醫(yī)療保險參保率鞏固在95%，構建起全球最大的醫(yī)療保障安全網。

1.參保覆蓋面持續(xù)鞏固，結構顯著優(yōu)化

截至2024年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數約13.27億人。

就職工醫(yī)保的參保人數來看，“十四五”期間的2021-2024年（《2025年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統計公報》于2026年公布），職工醫(yī)保參保人數呈增長態(tài)勢。

圖1 2020-2024年職工醫(yī)保參保人員結構/單位：萬人（圖源：國家醫(yī)保局）

2024年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保94713.73萬人。

2021-2024年，生育保險制度的保障功能也在持續(xù)發(fā)揮。2024年全國參加生育保險25299.52萬人，比上年增加396.38萬人，比上年增長1.6%。2024年享受各項生育保險待遇3690.80萬人次，比上年增長30.2%；生育保險基金支出1402.93億元，比上年增長19.2%。截至2024年底，31個省份和新疆生產建設兵團已將輔助生殖納入醫(yī)保。

圖2 2020-2024年參加生育保險人數和待遇享受人次/單位：萬人、萬人次（圖源：國家醫(yī)保局）

一個更積極的信號是，參保結構正在發(fā)生深刻變化——“十四五”期間，職工醫(yī)保參保人數占總參保人數的比重實現逐年穩(wěn)步增長。

職工醫(yī)保的籌資由“單位與個人共同繳費”，其基金池更雄厚，保障水平（如報銷比例、個人賬戶、退休后免繳費待遇）普遍高于居民醫(yī)保。因此，職工醫(yī)保占比提升，標志著全民醫(yī)保的“含金量”在提高。

職工醫(yī)保參保人數的持續(xù)增加，直接為宏觀的新增就業(yè)數據提供了有力佐證和微觀支撐。它反映了市場主體活力增強、正規(guī)就業(yè)崗位增加的經濟向好態(tài)勢，是就業(yè)市場健康發(fā)展的客觀反映。

2.基金運行安全穩(wěn)健，支撐能力堅實

醫(yī)�；鹗侵贫瓤沙掷m(xù)的生命線�！笆奈濉逼陂g，醫(yī)�；鹗杖敕�(wěn)步增長，支出合理可控，累計結余充足，為應對人口老齡化、提升待遇水平提供了堅實基礎。

2021-2024年，職工醫(yī)�；鸷途用襻t(yī)保基金的收入和支出均保持增長。

2024年職工醫(yī)�；穑êｋU）收入23732.47億元，比上年增長3.5%；基金（含生育保險）支出19102.54億元，比上年增長7.6%。2024年職工醫(yī)保統籌基金（含生育保險）收入17342.45億元，比上年增長4.6%；統籌基金（含生育保險）支出13222.71億元，比上年增長13.5%；統籌基金（含生育保險）當期結存4119.75億元，累計結存30445.50億元。2024年職工醫(yī)保個人賬戶收入6390.01億元，個人賬戶支出5879.83億元，個人賬戶當期結存510.18億元，累計結存14471.75億元。

圖3 2020-2024年職工醫(yī)保基金收支情況/單位：億元（圖源：國家醫(yī)保局）

2024年居民醫(yī)保基金收入11180.91億元，支出10661.49億元，當期結存519.42億元，累計結存8183.02億元。

圖4 2020-2024年居民醫(yī)�；鹗罩闆r/單位：億元（圖源：國家醫(yī)保局）

二、核心舉措：構建高質量全民參保的長效機制

為確保全民參保工作從“擴面”向“提質”轉變，國家層面推出一系列關鍵改革舉措，旨在破解體制機制障礙，提升制度的公平性、可持續(xù)性和精準性。

1.建立健全參保長效機制，打破壁壘與強化激勵約束并舉

為貫徹落實中央經濟工作會議關于“兜牢民生底線”、“織密社會保障安全網”的精神，醫(yī)療保障政策也需要適應新時代人口高流動性特征和就業(yè)形態(tài)多元化趨勢，實現從“制度全覆蓋”到“人員全覆蓋”的轉變。

放開戶籍限制，支持重點群體參保。政策明確要求取消靈活就業(yè)人員在就業(yè)地參保的戶籍限制，并全面落實持居住證參保政策。此舉旨在從根本上解決農民工、新就業(yè)形態(tài)勞動者等群體在常住地、就業(yè)地“參保無門”的問題。支持這些群體參保，不僅是保障其基本醫(yī)療權益、促進社會公平的必然要求，也是支持企業(yè)靈活用工、穩(wěn)定就業(yè)市場、激發(fā)經濟活力的重要舉措，直接呼應了中央“保障靈活就業(yè)人員權益”的工作部署。參保長效機制的建立，正是通過破除這些關鍵障礙，為制度擴面提供了穩(wěn)固的支點。

建立激勵與約束相結合的參保政策。長效機制不僅在于“放開”，也在于“引導”。例如，各省建立連續(xù)參保激勵機制，自2025年起，對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員提高大病保險待遇；同時，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內參�；蛭催B續(xù)參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月。這種“獎優(yōu)罰劣”的精細化設計，有效引導形成了“早參保、不斷�！钡纳鐣沧R，穩(wěn)定了參�；久�。

2.優(yōu)化參保關系銜接，確保保障不間斷

為體現社會主義制度對勞動者的全面保障，政策著力優(yōu)化不同社會保障制度間的銜接。其中關鍵一項是明確由失業(yè)保險基金為領取失業(yè)保險金的人員代繳職工基本醫(yī)療保險費。這項制度設計精準解決了勞動者在短期失業(yè)期間最迫切的醫(yī)療保障斷檔風險，確保其無需自行籌資便能繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。這不僅是技術層面的流程優(yōu)化，更深層地體現了國家在勞動者遭遇暫時困難時主動“托底”的制度優(yōu)越性，實現了失業(yè)保障與醫(yī)療保障的無縫對接，守護了民生底線。

3.建立跨部門信息共享機制，以數據驅動精準擴面

針對過去因部門數據壁壘導致的重復參保、數據不準等問題，國家醫(yī)保局通過與人社、公安、民政等部門的數據實時比對，全國累計清理重復參保等無效數據超過5000萬條。這解釋了為何在某些時段統計口徑優(yōu)化后，參保總人數出現“看似”下降，實則是數據“擠水分”后更真實、更精準的反映。清理重復參保至關重要，因為基本醫(yī)保待遇遵循“報銷補償”原則，不能因重復參保而疊加享受或獲利。

此外，建成“一人一檔”數據庫，賦能精準施策。2024年6-7月，國家醫(yī)保局開展了“一人一檔”試點，同年8月-9月，在總結試點地區(qū)工作情況的基礎上，向全國推廣。該數據庫能精準識別每一位公民的參保狀態(tài)、流動軌跡與保障需求。此后，變“人找政策”為“政策找人”，醫(yī)保部門能夠精準定位未參保人群（如新生兒、流動人口），開展針對性動員和服務，實現從粗放式擴面向精準化管理的飛躍。

4.研究完善居民醫(yī)保籌資機制，優(yōu)化責任分擔結構

國家持續(xù)研究完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資機制，其核心是持續(xù)推進個人繳費與財政補助結構的動態(tài)優(yōu)化，以強化政府責任，確保制度可持續(xù)。

近五年的調整清晰體現了“結構優(yōu)化”的方向：財政補助標準的年度增幅持續(xù)高于個人繳費增幅。以2024年為例，財政補助標準是每人每年不低于670元，個人繳費是每人每年400元。財政補助占總籌資的比重穩(wěn)定在三分之二左右（約62.6%），且中央財政對中西部地區(qū)給予傾斜（補助比例達60%-80%）。2018年至2025年，中央財政累計安排城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金2.87萬億元。這充分體現了“政府投入為主，個人合理分擔”的原則，確保了制度的普惠性與可及性。

通過以上四大核心措施的協同推進，“十四五”期間的全民參保工作實現了從量到質的全面提升，為醫(yī)療保障制度的長遠發(fā)展奠定了堅實基礎。

三、展望2026：鞏固全民參保成果，迎接新業(yè)態(tài)挑戰(zhàn)

2025年底召開的全國醫(yī)療保障工作會議為2026年工作指明了方向，首要任務便是“鞏固全民參保成果，完善基本醫(yī)療保障制度”。

1.持續(xù)落實長效機制，聚焦重點人群

2026年，全民參保工作將進入鞏固深化期。一方面，要全面落實參保長效機制，并加強“一人一檔”數據庫的動態(tài)更新與應用。另一方面，做好新生兒、大學生、靈活就業(yè)人員等重點群體的參保服務，確保應保盡保。

2.直面新業(yè)態(tài)挑戰(zhàn)，探索參保新路徑

隨著平臺經濟、零工經濟蓬勃發(fā)展，新的挑戰(zhàn)已然出現：一位司機在多個平臺接單，他的勞動關系如何界定？誰應為其繳納職工醫(yī)保？

2026年，醫(yī)保部門將研究完善與新就業(yè)形態(tài)相適應的參保繳費辦法。同時，中央經濟工作會議確定，“鼓勵支持靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工保險”，這是下一步提升保障力度的關鍵舉措。

2026年度居民醫(yī)保集中繳費期即將結束

目前，全國多地2026年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的集中繳費期已進入尾聲。在集中繳費期內參保繳費，可從2026年1月1日起享受全年醫(yī)保待遇。逾期參保則通常設有待遇等待期，等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用無法報銷。請尚未繳費的居民務必抓緊時間，通過線上政務平臺、銀行網點或社區(qū)服務中心等渠道及時辦理，以免影響明年的醫(yī)療保障權益。

作者 | 舒笙

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 張雯卿

熱點文章