“交警定了主責(zé)，意外險只能賠70%?！痹S多人在拿到交通事故責(zé)任認定書后，都會面臨保險公司的“按責(zé)賠付”方案，明明足額投保了意外險，卻僅因承擔(dān)部分責(zé)任，就不得不自行負擔(dān)高額醫(yī)療費用。

去年，張先生駕駛電動車發(fā)生交通事故，責(zé)任認定書出具后，3.5萬元醫(yī)療費最終僅獲七成賠付。他事后才意識到，自己并不清楚“事故責(zé)任比例”與“意外險實際理賠”之間的實際關(guān)聯(lián)。

今天，我們借張先生的真實案例，為大家厘清交通事故后意外險的理賠比例計算方式，助你走出“責(zé)任越高、賠付越少”的認知困境，更理性地維護自身權(quán)益。

案情簡介

2023年10月的一個清晨高峰期，張先生騎電動自行車去上班，在一個沒有交通信號燈的路口，他和一輛右轉(zhuǎn)的小轎車發(fā)生了碰撞，撞擊相當劇烈，張先生失去平衡，重重地摔倒在地面上，右手臂疼痛不已。交警趕到現(xiàn)場進行勘察，根據(jù)雙方的行駛軌跡以及路口監(jiān)控，判定張先生“未避讓右方來車”，承擔(dān)事故主要責(zé)任，轎車司機負次要責(zé)任。

送醫(yī)檢查后，張先生被診斷為右肩關(guān)節(jié)脫位，并伴有多處軟組織損傷。前后累計的檢查費、復(fù)位手術(shù)及康復(fù)治療費用，總計達3.5萬元。更令他焦慮的是，因傷無法工作，家庭收入中斷，日常開支頓時失去依托。

所幸他此前購買過一份個人綜合意外險，意外醫(yī)療保額為5萬元。

張先生原本指望通過這份保險報銷大部分醫(yī)療支出，于是仔細整理好病歷、醫(yī)療票據(jù)及事故認定書，向保險公司提交了理賠申請。

十余天后，保險公司的答復(fù)卻令他倍感失望：“您在事故中負主要責(zé)任，根據(jù)保險合同約定，將按70%比例賠付，金額為2.45萬元，剩余1.05萬元需由您自行承擔(dān)?！?/p>

張先生既著急又困惑：“我買意外險是為保自身受傷，這和我有無責(zé)任、責(zé)任多少有什么關(guān)聯(lián)？難道主責(zé)就不配全額理賠嗎？”

他多次與保險公司進行溝通，對方不是以“合同約定”來推諉，就是以“這是行業(yè)內(nèi)的老規(guī)矩”來搪塞，始終不肯讓步。

張先生看著手中的拒賠差額以及空空的錢包，內(nèi)心愈發(fā)無助，之后經(jīng)朋友推薦找到我，想要知道“這意外險理賠比例究竟是怎么計算的?！?/p>

何帆律師解讀

接手張先生的案子之后，我立刻抓住了核心爭議，即保險公司所宣稱的“主責(zé)賠70%”是否合法？意外保險的理賠比例是否會因交通事故中的責(zé)任劃分直接產(chǎn)生影響？

要解決這兩個問題，就必須先明確“交通事故責(zé)任認定”與“意外險理賠”之間的本質(zhì)區(qū)別。這也是許多人被保險公司糊弄的關(guān)鍵所在，更是張先生陷入理賠困境的根源。

首先要明確，“依責(zé)賠付”屬于典型的免責(zé)或限責(zé)條款，按照《保險法》第十七條規(guī)定，這類條款要具有法律效力，得達成兩個“硬性要求”：其一保險公司在銷售保險產(chǎn)品的時候，得用加粗、標紅、彈窗這類顯眼方式向投保人進行提示，讓投保人能夠直接看見相關(guān)內(nèi)容；其二保險公司需把該條款的具體內(nèi)容以及法律依據(jù)向投保人講解清楚，讓投保人知曉負主要責(zé)任和次要責(zé)任時，各自的賠付金額。

若未達成這兩點，“按責(zé)賠付”條款便不起作用，無法憑借它少進行賠付，

我讓張先生找出意外險合同，發(fā)現(xiàn)“按責(zé)賠付”的約定在“意外醫(yī)療責(zé)任”章節(jié)的小字里，字體和其他內(nèi)容沒什么差別，沒有任何加粗；張先生還想起，投保時業(yè)務(wù)員只向他說明“意外醫(yī)療能報5萬”，根本未提及“責(zé)任不同賠付比例不一樣”，也沒讓他看完完整條款。

這便意味著保險公司未履行“提示與明確說明的職責(zé)”，“主責(zé)賠70%”自始至終都不合理。

更為關(guān)鍵的是，交通事故責(zé)任認定與意外險理賠不存在直接關(guān)聯(lián)。

交警判定主要責(zé)任和次要責(zé)任，是用來劃分張先生和轎車司機之間的民事賠償責(zé)任，比如說轎車司機得賠張先生多少錢，這是解決第三方應(yīng)賠多少錢的狀況；而意外險理賠，涉及自身所購買保險應(yīng)賠多少錢的情況，重點在于看事故是不是意外，而不是責(zé)任大小。

若張先生受傷符合“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”情形，便屬意外險保障范疇，保險公司需全額理賠，不能憑借責(zé)任劃分予以打折。

我在法院擔(dān)任員額法官期間，審理過數(shù)十起“交通事故加意外險”的理賠糾紛案件，明晰法院的裁判邏輯：會將“責(zé)任劃分”與“保險責(zé)任”嚴格區(qū)分，只要保險公司未履行提示說明義務(wù)，便會判定全額賠付。

在張先生的案件中，《保險法》第三十條所確立的“疑義利益解釋原則”同樣具有適用空間。若投保人與保險公司就“按責(zé)賠付”條款存在不同理解，例如張先生主張“意外險應(yīng)全額賠付”，而保險公司堅持“按責(zé)任比例賠付”，則應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

畢竟意外險是保障意外風(fēng)險的，并非按責(zé)任分賬，不能因投保人有責(zé)任就減少得賠償。

幫張先生維權(quán)時，我們主要做了兩件事：其一指出“按責(zé)賠付”的條款未提示說明，此條款無效；其二表明責(zé)任劃分與意外險理賠無關(guān)，事故屬意外就應(yīng)全賠。

最終，保險公司經(jīng)審核認可其賠付責(zé)任，將3.5萬元醫(yī)療費用予以全額賠付。

該案也提醒我們，在面對保險公司提出“按責(zé)賠付”時，應(yīng)首先審閱條款是否盡到明確提示與說明義務(wù)，進而分析事故責(zé)任比例與保險理賠之間是否具備充分的因果關(guān)系。若這兩項要件未能同時成立，消費者完全有權(quán)爭取全額賠付。

交通事故的責(zé)任劃分和意外險的理賠比例并不一樣，只要事故屬于意外情況，不論是主要責(zé)任還是次要責(zé)任，保險公司理應(yīng)全額進行理賠，“按責(zé)賠付”的條款不僅要有明顯的提示，還要解釋清楚，否則就沒有效力，關(guān)鍵是要打破“責(zé)任決定理賠”的誤解注意相關(guān)條款的法律效力。

類似案例

并非所有“按責(zé)賠付”的案件，保險公司都會敗訴，我此前在裁判文書網(wǎng)上看到過一個案例，其結(jié)果與張先生的案子截然不同，這也能讓我們更清楚“條款約定”的重要性。

在那個案子中，被保險人李先生駕車發(fā)生交通事故，承擔(dān)次要責(zé)任，申請意外險理賠時，保險公司以80%的比例進行賠付，李先生對此不服，便提起了訴訟。

可保險公司拿出的合同里，“按責(zé)賠付”條款用加粗紅色字體寫在“意外醫(yī)療責(zé)任”那一頁的首行，且有李先生簽字的《投保提示書》，上面清楚寫著“主責(zé)賠70%、次責(zé)賠80%、無責(zé)賠100%”，旁邊還有李先生手寫的“已閱讀并知曉所有限責(zé)條款。

經(jīng)法院審理后認為，保險公司不僅將“按責(zé)賠付”條款書寫清晰且進行了明顯提示，還讓李先生簽字確認“已理解”，已然完全履行了《保險法》第十七條規(guī)定的義務(wù)，最終支持了保險公司80%的賠付比例。

為何交通事故意外險理賠結(jié)果竟有如此大的差別？

核心就在“條款是否明確提示說明”。

張先生的案件是“條款有小字、未告知”，李先生的案件是“條款醒目、已確認”，這也表明，法律一方面會維護投保人的權(quán)益，不讓保險公司“幕后操作”，另一方面也會尊重“雙方明確約定”的合同，關(guān)鍵在于看保險公司是否“將規(guī)則提前講明白?！?/p>

結(jié)語

交通事故本就令人煩憂，更不應(yīng)因?qū)Α鞍簇?zé)賠付”的誤解，而承擔(dān)本不該支付的經(jīng)濟損失。許多人認為“主責(zé)即應(yīng)少賠”，實則是被保險公司“責(zé)任綁定理賠”的說法所誤導(dǎo)。意外險的本質(zhì)在于“保障被保險人自身遭受的意外風(fēng)險”，而非“為第三方責(zé)任分攤損失”。只要是意外事故所致，無論被保險人所承擔(dān)的責(zé)任比例如何，均有權(quán)依法爭取全額賠付。

若您也面臨以下情況：保險公司以“主責(zé)/次責(zé)”為由削減賠償金額；或因保單中“按責(zé)賠付”條款陷入困惑，不知如何有效抗辯，甚至不清楚應(yīng)準備哪些證據(jù)以主張該條款不生效。別著急，何帆律師可為您提供專業(yè)支持：逐條解析保險合同，審查“按責(zé)賠付”條款是否具備法律效力；指導(dǎo)您整理投保記錄、溝通錄音等關(guān)鍵證據(jù)，證明保險公司未盡提示說明義務(wù)；并可協(xié)助與保險方進行專業(yè)溝通，運用法律邏輯辨析所謂“責(zé)任比例”與賠付合理性。