最近我參加了「鼓5人生」肺癌關(guān)愛項目的專家對話直播，有幸與華西醫(yī)院肺癌中心的周清華教授進(jìn)行了一場關(guān)于肺癌防治的對談。從篩查應(yīng)該從何時開始、肺結(jié)節(jié)到底該不該切，到微創(chuàng)手術(shù)的真相、晚期患者是否還有手術(shù)機(jī)會，相信你讀完后，會對如何應(yīng)對肺癌，有更清晰的思路。

菠蘿：對于普通人，到什么年齡應(yīng)該考慮做肺癌的篩查？

周清華教授：肺癌篩查有兩種：一種是隊列篩查，一種是機(jī)會篩查。

隊列篩查主要面向患肺癌的高風(fēng)險人群，比如年齡在45歲以上、有超過20年吸煙史、有腫瘤家族史、有慢性肺部疾病，或者從事某些特定職業(yè)的人。像過去云南錫礦的礦工、長期做汽車噴漆的油漆工人、還有在通風(fēng)不良環(huán)境下工作的廚師，這些職業(yè)長期接觸致癌物時間長，患肺癌的風(fēng)險比普通人高很多。還有一些生活在特定地區(qū)的人，比如過去云南宣威的居民，因為歷史上長期使用沒有煙囪的煤爐，室內(nèi)空氣污染極其嚴(yán)重，肺癌發(fā)病率曾非常高。對于這些高風(fēng)險人群，建議每年積極進(jìn)行篩查。這樣做不僅能早期發(fā)現(xiàn)肺癌，也可以通過在社會層引發(fā)關(guān)注，推動改善工作防護(hù)和生活環(huán)境，比如給油漆工配防護(hù)面罩，給廚房加裝強(qiáng)力抽油煙機(jī)等。

機(jī)會篩查，也就是常規(guī)體檢，到了一定年齡確實應(yīng)該做，比如40歲以上，也應(yīng)該每年做一次低劑量螺旋CT檢查。一般建議每年一次，不必過度頻繁。年齡太小的群體則通常沒必要。

需要特別注意的是，如果丈夫吸煙，妻子應(yīng)當(dāng)更早開始篩查，因為二手煙的影響不容忽視。研究顯示，丈夫吸煙的妻子，其肺癌發(fā)病率明顯高于丈夫不吸煙的女性。丈夫吸煙量越大、共同生活時間越長，妻子患肺癌的風(fēng)險就越高�？傮w來看，在中國，約70%的肺癌可歸因于吸煙。

除了吸煙，汽車尾氣也是重要致病因素，其中的PM2.5早在2011年就被世界衛(wèi)生組織列為一類致癌物。

總而言之，定期篩查非常重要，它能幫助發(fā)現(xiàn)更多早期肺癌。20年前，在門診就診，并被診斷為肺癌的病人，只有5%-7%的患者是早期（I期）肺癌，絕大多數(shù)已屬中晚期；而如今，得益于篩查普及，早期肺癌的比例已有顯著提升。

菠蘿：早期的變多了，這是個好的事情。

周清華教授：因為早治可以手術(shù)，I期肺癌手術(shù)后有90%的長期生存，而如果到了晚期就不是這個概念了。

菠蘿：為什么好多不吸煙的人也會得肺癌？

周清華教授：主動吸煙是患肺癌的首要因素，大約有70%的肺癌與主動吸煙有關(guān)。其次，二手煙——公共場所吸煙會危害公眾健康，而在家里，丈夫吸煙對妻子和孩子的影響同樣很大。除了這些，女性還有一些額外的、還沒有完全搞清楚的風(fēng)險因素，比如內(nèi)分泌方面的問題、長期接觸廚房油煙，還有一些目前還不明確的特殊病毒感染。此外，汽車尾氣、公共場所的霧霾也都是風(fēng)險來源。像2011年那時候，華北、東北地區(qū)幾乎一個月里有二十多天都是霧霾天氣，空氣里的 PM2.5濃度非常高，甚至能見度不到20—30米，也是導(dǎo)致肺癌的重要原因。

這里要強(qiáng)調(diào)一下，霧和霾是兩回事。霧是水汽，而霾則是空氣中漂浮的顆粒物，比如 PM2.5、PM5、PM10。其中危害最大的就是 PM2.5，因為顆粒最小，能隨著呼吸進(jìn)入肺部，甚至進(jìn)入肺泡細(xì)胞、血液和毛細(xì)血管里。

另外，并不是所有吸煙的人都會得肺癌，整體比例大概在 5% 左右。這背后有一個重要原因：煙草（以及 PM2.5 等其他致癌因素）本質(zhì)上是“間接致癌物”。它們進(jìn)入人體后，需要“轉(zhuǎn)化”成直接導(dǎo)致癌變的致癌劑，而這個轉(zhuǎn)化效率跟每個人的基因背景有關(guān)。更關(guān)鍵的是分解酶，也叫二相酶。如果致癌物被轉(zhuǎn)化后，分解酶功能正常，大部分有害致癌物質(zhì)能被分解掉，患癌風(fēng)險就低一些；如果二相酶基因先天缺失或者后天突變，導(dǎo)致基因不能編碼正常的二相酶功能蛋白，就失去了分解致癌物質(zhì)的功能，就更容易導(dǎo)致細(xì)胞癌變。

不過，這個過程非常漫長。從接觸致癌物到真正發(fā)生癌變，大概需要 10～20 年。而癌變之后，從一個癌細(xì)胞變成兩個、再變成四個的，不同腫瘤增長速度不一樣：非小細(xì)胞肺癌大概 3～4 個月分裂一次，小細(xì)胞肺癌則只要 26～30 天。總體來說，一個非小細(xì)胞肺癌癌細(xì)胞要長到 1 公分大小，大約需要 40 次分裂，也就是差不多 10 年左右。但一旦到了 1 公分以后，增長速度就會明顯加快，如果完全不干預(yù)，一般 2 年左右就可能危及生命。

是否會得肺癌，還跟遺傳缺陷和免疫功能有關(guān)。如果免疫系統(tǒng)健康、功能完整，它能及時監(jiān)測并清除異常細(xì)胞或者癌變的細(xì)胞；但如果免疫功能不好，癌細(xì)胞就會持續(xù)生長，而且越長免疫越耗竭。我們知道，腫瘤本身也會產(chǎn)生“免疫逃逸”。

因此，不吸煙是最好的選擇。中國吸煙人口約占全球35%以上，而中國肺癌發(fā)病率和死亡率分別占全球的44.77%與42.78%（2020年數(shù)據(jù)），這進(jìn)一步凸顯了煙草控制的緊迫性。

菠蘿：如果我們?nèi)プ龊Y查發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，要不要切？您會建議大家要考慮哪些因素？

周清華教授：肺結(jié)節(jié)很多是既往感染留下的，比如肺結(jié)核或其他炎癥。此外，一些職業(yè)如長期接觸粉塵，也容易在肺部形成多發(fā)結(jié)節(jié)。首先要明確一點(diǎn)：并非所有肺結(jié)節(jié)都是肺癌，也并非發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)就需要手術(shù)——實際上絕大部分結(jié)節(jié)是良性的，不需要處理，只有一小部分屬于惡性。

為什么這些年肺癌這么多，發(fā)病率增長這么快？一方面，與篩查體檢的普及密切相關(guān)；另一方面，也存在一定程度的過度診療。有些小結(jié)節(jié)（尤其是那些惰性的、軟組織成分少的磨玻璃結(jié)節(jié)）可能終身無需治療，但是大家現(xiàn)在一聽到磨玻璃結(jié)節(jié)就非�？只�，認(rèn)為它是最惡性的，其實不是，實性的結(jié)節(jié)才是更惡性的。所謂磨玻璃結(jié)節(jié)，是指在含氣的肺組織中夾雜少量軟組織成分，CT圖像呈磨玻璃樣；而實性結(jié)節(jié)中的腫瘤細(xì)胞比例要高得多，且通常發(fā)展更快。

當(dāng)然，結(jié)節(jié)的發(fā)展速度也與病理類型有關(guān)。例如，腺癌通常進(jìn)展相對較快，尤其是其中微乳頭比例高或分化差的亞型。因此，該不該做手術(shù)不能只看結(jié)節(jié)大小，而要做多方面的評估：包括結(jié)節(jié)的密度、邊緣形態(tài)、與周圍組織（尤其是臟層胸膜和肺葉胸膜）的關(guān)系等多方面因素。

一般來說，我們建議8-10毫米以上的結(jié)節(jié)才考慮手術(shù)，但之前我有一位患者，他的結(jié)節(jié)只有5毫米大，我還是建議他做了手術(shù)。為什么呢？因為三維成像顯示，這個結(jié)節(jié)雖然小，卻長在肺的邊緣，而且已經(jīng)侵犯臟層胸膜。這就好比樹根已經(jīng)快長破土層，說明它有侵襲性生長的趨勢，如果不處理，很可能很快突破胸膜、發(fā)生胸膜腔種植轉(zhuǎn)移。所以即使它很小，也需要干預(yù)。

反過來，如果一個5毫米的結(jié)節(jié)，密度很淡，形態(tài)也規(guī)則，長期觀察下來大小、密度都沒變化，那可能十年、二十年都不需要手術(shù)。所以關(guān)鍵是要動態(tài)觀察，看它在隨訪中有沒有發(fā)生改變——大小增不增、密度變不變實、邊緣形態(tài)有沒有惡化。不同情況，處理方式完全不同。

菠蘿：肺癌應(yīng)該如何預(yù)防呢？

周清華教授：說到預(yù)防，我們通常講三級預(yù)防，我在20年前提出一個“四級預(yù)防”的概念。

傳統(tǒng)的一級預(yù)防是病因預(yù)防，這是最重要的。比如吸煙的人要戒煙，不吸煙的人千萬不要開始吸煙，這能大幅降低肺癌發(fā)病率。特殊職業(yè)人群要做好防護(hù)，如果家族中有多代肺癌病史的人更不能吸煙，這類人應(yīng)該每年體檢。從事粉塵、油漆化學(xué)、井下作業(yè)等工作時，一定要做好防護(hù)。在廚房接觸油煙時，要戴好口罩，并打開抽油煙機(jī)。

二級預(yù)防是早期診斷。通過篩查早期發(fā)現(xiàn)肺癌至關(guān)重要，因為早期肺癌經(jīng)過外科治療，五年生存率可以達(dá)到90%以上，而到了晚期則很低。

三級預(yù)防是早期治療。確診后要聽從醫(yī)生的建議。如果是肺癌，該手術(shù)就應(yīng)及時手術(shù)；有些患者需要先進(jìn)行術(shù)前治療，再手術(shù)。手術(shù)治療是多學(xué)科全程管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，肺癌的治療需要在不同階段，根據(jù)具體情況采用不同的方法。比如對于局部晚期患者，可能要先做術(shù)前新輔助治療，達(dá)到條件后毫不猶豫地進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后再做輔助治療，不能拖到病情進(jìn)展了再處理，那樣效果就不好了。

現(xiàn)在和未來應(yīng)該能做到的分子預(yù)防，我稱之為“四級預(yù)防”。之前提到，不是每個吸煙的人都會得肺癌，這與個體肺癌易感基因有關(guān)。這種遺傳背景可以通過分子檢測發(fā)現(xiàn)。此外，吸煙本身可能導(dǎo)致驅(qū)動基因的改變，如果檢測到這些改變，就必須戒煙，否則真的可能患上肺癌。未來，我們可以通過更早期的肺癌易感基因檢測診斷患肺癌的易感性，識別出哪些人群容易患肺癌，以及他們與哪些特定致癌物相關(guān)。例如，如果我檢測出攜帶吸煙易感基因，那我就絕對不能吸煙。致癌因素很多，我們可以從這些方面進(jìn)行更有針對性的分子層面的預(yù)防。

菠蘿：如果是中晚期或者晚期的肺癌，是不是就不能手術(shù)了？

周清華教授：不完全是這樣，肺癌治療是一個多學(xué)科的綜合治療過程，肺癌是需要一個全程化管理的疾病，不是單靠一把手術(shù)刀，也不是僅靠一種藥物或一種方法就能解決的。它必須依靠多學(xué)科團(tuán)隊，針對不同的個體、不同時間點(diǎn)進(jìn)行個性化多學(xué)科綜合治療。

這種個性化治療，需要在疾病的不同階段、針對不同部位的情況，綜合運(yùn)用各種手段。從篩查、早診，到臨床診斷、治療、預(yù)后和康復(fù)，整個決策過程都越來越依賴分子標(biāo)志物作為指導(dǎo)，也就是基于個體的分子分型和分級。

即使是晚期肺癌，包括IV期患者，也有很多是可以接受手術(shù)的。例如，昨天我門診看到一位腦轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)壓增高的患者，他肺部的腫瘤也屬于III期。我們在給他化療的同時，切除了腦部轉(zhuǎn)移灶，之后補(bǔ)充了全腦放療。同時，他的驅(qū)動基因檢測結(jié)果出來顯示陽性，隨即加上了靶向治療。靶向治療穩(wěn)定病情后，我們再他進(jìn)行肺部原發(fā)灶的手術(shù)。

再比如，我在90年代治療過一位IV期伴有胸水的小細(xì)胞肺癌患者，通過分階段給予不同治療，獲得了長期生存，現(xiàn)在還活得好好的。所以，并非所有中晚期或晚期肺癌都不能手術(shù)。對于一部分晚期患者，包括有腦轉(zhuǎn)移的，如果能在正確的時間點(diǎn)，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)木C合手段控制病情、創(chuàng)造手術(shù)條件，那么就應(yīng)該毫不猶豫地抓住手術(shù)機(jī)會。

總的來說，大約80%-90%的晚期肺癌患者確實不適合直接手術(shù)，但其中仍有一部分可以通過綜合治療創(chuàng)造手術(shù)條件。一旦成功手術(shù)，患者通常會從中獲得顯著的生存獲益。

對于晚期肺癌患者，我們會努力創(chuàng)造條件讓他們獲得手術(shù)的機(jī)會。現(xiàn)在可用的方法很多：例如驅(qū)動基因陽性的患者，可先接受術(shù)前新輔助靶向治療，待腫瘤縮小后再爭取手術(shù)。不過，不同基因突變類型對應(yīng)的治療策略也有所差異。以ALK融合為例，若僅為單純ALK融合而無其他共存突變，患者平均無進(jìn)展生存期約為10個月，因此通常在使用靶向藥5-6個月后考慮手術(shù)；若同時伴有TP53等其他突變，無進(jìn)展生存期可能縮短至3個多月，此時手術(shù)時機(jī)需提前至4個月內(nèi)，并且這類患者耐藥后可能出現(xiàn)病情快速進(jìn)展。

所以對于不同的個體，要基于分子分期、分子分型的個體化多學(xué)科綜合治療，不是外科醫(yī)生一個人能解決問題，先要請內(nèi)科醫(yī)生做術(shù)前治療，共同討論后決定手術(shù)時機(jī)，術(shù)后再由內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助管理、康復(fù)及后續(xù)治療。對于早期肺癌，Ⅰ期，手術(shù)通常是首選；Ⅱ期，則需區(qū)分腺癌、鱗癌等類型，而小細(xì)胞肺癌一般需先進(jìn)行新輔助治療。

因此，肺癌的治療需綜合考慮分期、病理類型、驅(qū)動基因狀態(tài)及其共存突變等因素。同樣是驅(qū)動基因陽性，是否伴有其他突變、術(shù)前術(shù)后策略都可能不同；此外，能否檢測到微小殘留病灶（MRD）或循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）也會影響分期判斷與治療選擇——例如臨床診斷為Ⅰ期的患者，若CTC檢測為陽性，其實際上分子分期缺失Ⅳ期，治療自然不同。個體差異也很大，同樣是驅(qū)動基因陽性，同樣一個靶點(diǎn)，張三治療1年沒耐藥，李四可能3個月就耐藥，甚至爆發(fā)進(jìn)展。

正因為存在以上種種差異，肺癌治療必須是個體化的多學(xué)科綜合治療，不是一個醫(yī)生、一個手段可以完成的，需要整合各種相關(guān)的手段，在恰當(dāng)?shù)臅r間、恰當(dāng)?shù)目臻g，以恰當(dāng)?shù)姆椒�，用于恰�?dāng)?shù)膫�體身上。現(xiàn)在這些生存超過二三十年的病例，正是多種治療手段科學(xué)結(jié)合、精準(zhǔn)運(yùn)用的結(jié)果。

菠蘿：我看見過你編寫的教材，國內(nèi)著名腫瘤學(xué)創(chuàng)始人之一的孫燕教授在30年前給該書作緒時寫到：“有人可能認(rèn)為該書的內(nèi)容和討論有些“超前”，但是我認(rèn)為這代表了當(dāng)代對肺癌積極治療的態(tài)度和未來方向。

周清華教授：我是在1989年提出來“肺癌個體化多學(xué)科綜合治療”概念，1991年正式寫到我們自己編寫的教科書里，1993年正式出版專著�；诜肿臃制凇⒎肿臃中偷摹皞�體化”多學(xué)科綜合治療。

菠蘿：我記得早些年其實外科就是管開刀，內(nèi)科就管用藥。

周清華教授：如果這樣的話就不是一個好的外科醫(yī)生。外科醫(yī)生必須廣泛掌握影像學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)乃至心血管等相關(guān)知識——知識面越寬廣，對你的成長和專業(yè)發(fā)展就越有利。

例如，面對一位70歲和一位50歲的患者，手術(shù)風(fēng)險評估完全不同；患者是否合并其他疾病，也會直接影響風(fēng)險判斷。這些都需要醫(yī)生具備全面的臨床知識。就連使用抗生素也不例外：哪些抗生素可能影響凝血功能、增加出血風(fēng)險，醫(yī)生都必須清楚。

我應(yīng)該是國內(nèi)醫(yī)生里最早把分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用到肺癌研究中的，1989年我們就發(fā)表了相關(guān)論文，如今，自動化下一代測序（NGS）已經(jīng)普及，但在那個年代，我們率先應(yīng)用玻璃板測序的方法檢測基因突變，并報道了肺癌中P53突變、RB突變等分子事件，為后續(xù)研究打下了基礎(chǔ)。

因為我年輕時覺得肺癌的問題太多了，因此我認(rèn)為必須深入實驗室去找答案，然后回到臨床解決臨床問題。

菠蘿：現(xiàn)在每位到您那里就診的患者，是否都會接受多學(xué)科會診？

周清華教授：我們肺癌中心一直是這樣做的。實際上，我從1989年就開始推動這項工作了——那時我會主動邀請放療科、化療科、影像科、病理科的專家，后來還包括分子生物學(xué)專家，一起討論患者的病情。這么做的主要目的，其實是我自己可以向各位專家學(xué)習(xí)。影像科專家讀片能力比我強(qiáng)，跟著他們我能提升影像判讀水平；病理科專家那里，我甚至一起看切片學(xué)習(xí)；化療專家教我如何用藥、如何防治副作用；放療的靶區(qū)勾畫和放射生物學(xué)，我也主動去學(xué)。我還曾通讀蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院放療與放射生物學(xué)專業(yè)的所有本科及研究生教材。

只有不斷拓寬自己的基礎(chǔ)知識面，才能更全面地理解疾病、更好地幫助患者。多學(xué)科協(xié)作的本質(zhì)，就是在合作中向彼此學(xué)習(xí)，提高我們醫(yī)生為患者服務(wù)的能力。

菠蘿：現(xiàn)在提到微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)在有打一個孔、兩個孔、三個孔的，是不是越少越好？是不是“微創(chuàng)不開胸作肺癌手術(shù)”？

周清華教授：確實，現(xiàn)在很多患者來找我時都會說：“周教授，您一定要給我做“微創(chuàng)肺癌手術(shù)”，“微創(chuàng)”是不開胸的。有一次我問一位患者是學(xué)什么專業(yè)的，他說是學(xué)醫(yī)的。我開玩笑說那你真是“白學(xué)醫(yī)了”。

微創(chuàng)其實是一個理念和術(shù)語，而不是某一種手術(shù)方式，指的是通過更小的切口和更輕的手術(shù)創(chuàng)傷，讓患者恢復(fù)得更快。

“肺癌微創(chuàng)手術(shù)”的英文全稱為：“Video-assisted thoracic surgery”（視頻輔助胸腔外科手術(shù)）。換句話說：就是一種采用視頻技術(shù)輔助進(jìn)行的胸腔開胸手術(shù)，通過在胸腔內(nèi)插入攝像頭和手術(shù)器械，使醫(yī)生能夠在屏幕上觀察并操作，從而減少手術(shù)切口創(chuàng)傷和恢復(fù)時間）。因此，視頻輔助胸腔外科手術(shù)只是開胸方式不同，把傳統(tǒng)開胸的一個長的、大的切口變成了幾個較短小的口，外型上更加美觀。

“Video-assisted thoracic surgery”（視頻輔助胸腔外科手術(shù)）有明確的局限性，并非適合所有患者。最適合的是肺功能較差、腫瘤位于肺周邊部的周圍型肺癌患者。而對于局部晚期、尤其需要清掃縱隔淋巴結(jié)，或淋巴結(jié)包膜不完整、伴有粘連，以及接受過新輔助化療、靶向或免疫治療的患者，胸腔鏡手術(shù)就可能受限。因為它較難實現(xiàn)整塊切除——比如上縱隔第2、3、4、5組淋巴結(jié)，需要連同周圍組織整體切除，尤其是跟血管鞘膜緊密的中心型肺癌，在腔鏡下操作難度很大。畢竟醫(yī)生是看著屏幕、通過器械間接操作，對某些復(fù)雜情況并不如直接視野下容易。

國內(nèi)外都有數(shù)據(jù)顯示，部分患者接受胸腔鏡手術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率（包括淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和種植轉(zhuǎn)移）比傳統(tǒng)開胸手術(shù)更高一些。

我就有一個從英國回來的病人，婚前體檢中發(fā)現(xiàn)了5毫米的結(jié)節(jié)，用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人做了切除，病理是原位癌（最早期的肺癌），但術(shù)后三個月胸膜腔出現(xiàn)了種植轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。還有一位患者特意去某地做胸腔鏡腫瘤切除，四個月后胸壁穿刺腔鏡孔處復(fù)發(fā)，胸膜腔也有種植轉(zhuǎn)移。

這些例子說明，腔鏡外科和傳統(tǒng)外科都有各自的優(yōu)點(diǎn)、各自的缺點(diǎn)和各自的適應(yīng)癥，關(guān)鍵是要用到恰當(dāng)?shù)娜�、恰�?dāng)?shù)臅r間點(diǎn)。例如，對于曾接受過胸部手術(shù)、或有肺炎感染史導(dǎo)致胸腔粘連的患者，腔鏡操作空間受限，不易像傳統(tǒng)開胸那樣清晰解剖。

因此，胸外科醫(yī)生必須同時掌握傳統(tǒng)和現(xiàn)代兩種技術(shù)。現(xiàn)在全球有一個值得警惕的現(xiàn)象：很多年輕醫(yī)生只學(xué)過腔鏡，十多年來從未見過或參與過傳統(tǒng)開胸手術(shù)，到了必須開胸時反而不會做了。

菠蘿：所以任何技術(shù)或療法都有其適用范圍，它們都是醫(yī)生手中的工具，沒有絕對的優(yōu)劣之分。

周清華教授：是的，每種方法都有其獨(dú)特價值。放療有放療的適應(yīng)證，其他手段替代不了；化療有化療的優(yōu)勢；靶向治療也有它的長處。

現(xiàn)在人們常說“去化療”，但現(xiàn)實中很難完全去掉化療——因為只有肺腺癌才存在驅(qū)動基因陽性，而肺腺癌也又僅占40%–50%攜帶有驅(qū)動基因陽性。換算下來，所有肺癌患者中僅約20%–25%適合靶向治療，大多數(shù)人仍需要化療。有些患者即使接受了靶向治療，耐藥后仍需要化療。因此，每一種治療手段都有其明確的適應(yīng)證和用途，不存在誰完全替代誰。

菠蘿：很多人確實挺怕化療，但是要根據(jù)不同的情況開展治療，有時候還需要化療、靶向聯(lián)用。

周清華教授：聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單藥，這已被很多研究證實。我們自己也很很多病例能說明問題：我太太的親戚初診時已是雙肺轉(zhuǎn)移，伴有縱隔、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及骶椎、肝臟和骨盆轉(zhuǎn)移，左側(cè)股骨頸幾乎發(fā)生病理性骨折。我們?yōu)樗贫嘶熉?lián)用靶向治療的方案，同時針對左側(cè)股骨頸進(jìn)行放療。做了三個周期治療后，腫瘤明顯緩解，我們緊接著進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后又對骨盆、骶椎和肝臟的殘余病灶做了放療。來的時候是坐著輪椅的，現(xiàn)在已經(jīng)無瘤生存兩年，完全與正常人一樣。

菠蘿：這個例子也說明，無論是手術(shù)技術(shù)、各類藥物還是放療，在您這里都是可整合的選項。

周清華教授：這就是多學(xué)科綜合治療的意義，發(fā)揮每個學(xué)科的優(yōu)勢、長處，整合起來就能實現(xiàn)“1+1>2，甚至2+2>4”。

菠蘿：您在臨床上是否遇到過那種本該先做新輔助或綜合治療，卻堅持要求直接手術(shù)的患者？

周清華教授：確實有。但只要解釋清楚，患者通常都能理解。

先行新輔助治療可以提高腫瘤的完全切除率，并清除血液中的微轉(zhuǎn)移灶。

我們在上世紀(jì)90年代開展過一項基于分子分期的隨機(jī)對照研究，2000年，在世界肺癌大會上做了術(shù)后10年的生存隨訪結(jié)果報告。新輔助治療組患者新輔助化療后循環(huán)腫瘤細(xì)胞的陽性率從23%左右降至7%，說明治療確實殺傷了癌細(xì)胞。與對照組相比，這組患者術(shù)后3、5、10年生存率也顯著提高了。

菠蘿：有患者會擔(dān)心，做新輔助會不會耽誤做手術(shù)的時間？會不會做新輔助以后手術(shù)變得更復(fù)雜了？

周清華教授：兩個可能都有，但通常是利大于弊。

新輔助治療主要適用于局部晚期患者，早期患者并不需要。它的好處在于能使腫瘤和淋巴結(jié)降期，更重要的是能消滅微轉(zhuǎn)移灶，從而提高手術(shù)的完全切除率。治療時長很關(guān)鍵——通常兩到三個周期即可，一般不會超過兩三個月，不影響手術(shù)時機(jī)。除非個別病例出現(xiàn)爆發(fā)進(jìn)展。

當(dāng)然，新輔助治療后手術(shù)難度確實可能增加，尤其是治療時間長、療效好的患者，因為腫瘤區(qū)域可能出現(xiàn)纖維化，解剖會更困難。因此，把握好治療的時間窗口非常重要。例如，三個月的靶向治療與六個月相比，療效差異不大，但后者可能顯著增加手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險�；熞部赡苡绊懝撬韬兔庖吖δ�，所以周期數(shù)并非越多越好。

該在哪個時間點(diǎn)切入外科很重要，做好了只有好處，沒有壞處。也有很多研究證明了這一點(diǎn)，比如在80年代末到90年代那10年做了新輔助治療的患者，1年、3年、5年的生存率比直接做手術(shù)的要高得多。

術(shù)后輔助治療則是另一回事：手術(shù)已切除了主體腫瘤，術(shù)后輔助治療是為了殺死用傳統(tǒng)方法難于檢測到的殘余癌細(xì)胞。治療的目標(biāo)和策略也與術(shù)前有所不同。

菠蘿：做完手術(shù)以后該怎么恢復(fù)抵抗力？

周清華教授：抵抗力恢復(fù)的快慢受多種因素影響。首先，與疾病分期有關(guān)——越晚期的患者，整體免疫功能往往越差；年齡越大，恢復(fù)能力也通常越弱。其次，術(shù)中麻醉的影響也很關(guān)鍵：麻醉是否平穩(wěn)、是否使用縮血管藥物、呼吸是否穩(wěn)定等，都會左右恢復(fù)進(jìn)程。術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥，同樣會影響恢復(fù)速度。

作為醫(yī)生，我們需要關(guān)注每個環(huán)節(jié)。比如有時候要與麻醉醫(yī)生溝通，盡可能減少藥物對機(jī)體的干擾。如果術(shù)中能避免使用升壓藥等，患者術(shù)后恢復(fù)通常會快得多。我們曾為一位合并巨大腫瘤的患者進(jìn)行右肺中上葉肺葉切除加上腔靜脈切除人工血管置換的患者，術(shù)中未使用縮血管藥物，術(shù)后乳酸值僅1.0，七天就出院了，如今他已完全恢復(fù)，像正常人一樣工作5年多了。

患者的配合也極為重要。比如做了手術(shù)，氣管插了管，呼吸道分泌物會增多，如果患者自己不主動咳嗽排痰，就容易引發(fā)肺部感染，影響恢復(fù)。

術(shù)前的耐受性評估同樣關(guān)鍵——如果手術(shù)超出患者承受范圍，恢復(fù)自然會受影響�？偟膩碚f，恢復(fù)是醫(yī)生、患者、家屬及護(hù)理團(tuán)隊共同協(xié)作的結(jié)果，涉及手術(shù)平穩(wěn)度、出血量、營養(yǎng)支持、早期鍛煉等多個方面。

菠蘿：如果有一天漏吃了靶向藥，會有嚴(yán)重問題嗎？

周清華教授：偶爾漏服甚至連續(xù)漏服五天，通常不會有影響，因為術(shù)后輔助靶向治療的目的在于控制微轉(zhuǎn)移，而非抗腫瘤。如果患者副作用太大了，也可以暫停一至兩周，一般不影響整體療效。

菠蘿：肺癌術(shù)后如何預(yù)防感染？

周清華教授：感染的類型很多，如肺部感染、切口感染等。預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵在于圍手術(shù)期的系統(tǒng)化處理與患者的主動配合。例如，鼓勵患者早下床、主動咳嗽排痰、進(jìn)行深呼吸鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張、早日拔除引流管，就可以減少和避免呼吸道和肺上的感染。

切口感染的影響因素也很多，跟免疫功能、手術(shù)創(chuàng)傷大小、無菌操作技術(shù)都有關(guān)系�，F(xiàn)有的縫合材料存在一定的線頭反應(yīng)，很多患者術(shù)后會出現(xiàn)“排線頭”現(xiàn)象，這并非感染，屬于局部問題。

整體而言，感染術(shù)后預(yù)防是一項需要多方協(xié)作的工作：醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)規(guī)范操作、護(hù)理與指導(dǎo)；麻醉醫(yī)生需維持術(shù)中穩(wěn)態(tài)；患者與家屬則要通過加強(qiáng)營養(yǎng)、積極配合康復(fù)鍛煉來提升自身抵抗力。只有各方共同盡責(zé)，才能最大程度避免術(shù)后感染。

菠蘿：最后，請您給正在和肺癌抗?fàn)幍幕颊吆图覍僬f句話吧~

周清華教授：祝所有朋友們遠(yuǎn)離煙草，獲得健康。肺癌不可怕，肺癌可以預(yù)防，可以治療，也可以治好，大家要有信心！

*本文旨在科普癌癥新藥背后的科學(xué)，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導(dǎo)，請前往正規(guī)醫(yī)院就診。