“點穴式”飛檢+基金使用主體全覆蓋，2026年欺詐騙保打擊力度繼續(xù)加大。

近日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。會議提出，未來將對患者自費率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構(gòu)開展“點穴式”飛行檢查。對倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榱闳萑?，堅決從嚴處罰。

“點穴式”飛檢，其核心在于“精準(zhǔn)”。意味著檢查針對重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)或突出問題，像“點穴”一樣精準(zhǔn)地直擊要害。

一方面，地域與機構(gòu)的精準(zhǔn)鎖定。針對“患者自費率畸高”的地區(qū)和機構(gòu)，這背后可能隱藏著過度醫(yī)療、套餐式檢查等涉及欺詐騙保的違規(guī)行為。

另一方面，科室領(lǐng)域的精準(zhǔn)延伸。這一點早有所體現(xiàn)，國家醫(yī)保局要求對于定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金自查自糾的科室已從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等領(lǐng)域，延伸至腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，今年莫過于對“回流藥”的重拳出擊。國家醫(yī)保局今年已就此發(fā)布至少15篇文章以及羅列了50種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單。

高頻次的通報和明確的清單，是在向整個社會，尤其是藥販子和參保人劃出一條清晰的紅線。

國家醫(yī)保局還介紹了河北省醫(yī)保局的典型做法，即依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，調(diào)整基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算相關(guān)功能，增加回流藥警示提醒模塊，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測回流藥倒賣信息，將涉嫌倒賣超過8盒藥品的參保人列為重點監(jiān)控對象。

這是一種從“亡羊補牢”到“防患未然”的根本性轉(zhuǎn)變，讓犯罪行為在數(shù)據(jù)層面無所遁形。

近日，央視還曝光了一起極具典型意義的有關(guān)“回流藥”大案件。某縣的普通民房內(nèi)，共計查獲兩萬余盒“回流藥”，價值900余萬元，犯罪金額高達1300余萬元。主要涉事人員被判有期徒刑六年，并處罰金12萬元，該犯罪鏈條中的其他人員也均被依法判處相應(yīng)刑罰。

加大飛檢力度

覆蓋各類基金使用主體

這種全覆蓋的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，除了體現(xiàn)在精準(zhǔn)打擊的深度，還體現(xiàn)在廣度上。

上述會議上還提到，2026年將持續(xù)加大飛行檢查力度，實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋。

其實，監(jiān)管“升級”信號在今年年初就已釋放——2025年1月，國家醫(yī)保局發(fā)布《開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》，將自查自糾的主體從定點醫(yī)療機構(gòu)延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩大類，實現(xiàn)了監(jiān)管主體的關(guān)鍵性擴容。

日前，國家醫(yī)保局已經(jīng)公布了三批次各地醫(yī)保部門落實定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的典型案例。從12月20日發(fā)布的最新一批案例中可清晰地看到，監(jiān)管觸角已從三級醫(yī)院深入至醫(yī)療體系的“神經(jīng)末梢”村衛(wèi)生室，同時實現(xiàn)了對藥店的覆蓋。

9月14日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了各地醫(yī)保部門落實定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例(第一批)，涉及6個省市、8家醫(yī)療機構(gòu)、20余名醫(yī)務(wù)人員被處罰。這六起案件覆蓋了偽造病歷、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、篡改檢驗數(shù)據(jù)、重復(fù)收費、進銷存不符等常見問題，涉及從城市醫(yī)院到養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室，再到基層村衛(wèi)生室等不同層級的機構(gòu)。

在被處罰的20余名醫(yī)務(wù)人員中，有的直接被記12分，終止醫(yī)保支付資格3年；有的被直接追究刑事責(zé)任，也有的被記2分到5分不等。

監(jiān)管部門層面，公安和司法部門的強力介入，更為醫(yī)保基金安全提供了堅實后盾。如上述提及的某醫(yī)院的騙保行為，案件線索已經(jīng)移交至公安部門。

另據(jù)《最高人民檢察院工作報告》《最高人民法院工作報告》數(shù)據(jù)，2024年最高檢協(xié)同國家醫(yī)保局、公安部等開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治，起訴醫(yī)保騙保等犯罪4715人；最高法院審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件、涉2299人，同比增長1.3倍。

回顧近五年，國家醫(yī)保局透露，共追回醫(yī)保資金約1200億元。累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。

對于未來的監(jiān)管趨勢，繞不開“智能”兩字。今年10月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于促進和規(guī)范“人工智能+醫(yī)療衛(wèi)生”應(yīng)用發(fā)展的實施意見》，其中在“人工智能+行業(yè)治理”方面提到，加強衛(wèi)生健康行業(yè)智能監(jiān)管，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

而聚焦到對醫(yī)?；鸬闹悄鼙O(jiān)管，國家醫(yī)保局目前已發(fā)布了七批次智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，覆蓋醫(yī)療服務(wù)項目重復(fù)收費、藥品治療人群分類、手術(shù)項目收費、藥品支付限制、藥品限就醫(yī)方式、藥品限醫(yī)療機構(gòu)級別、藥品限支付療程等多個方面，共計數(shù)千條細則。

能夠感受到，一個覆蓋全鏈條、全場景的智能監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)正在加速成型，未來為醫(yī)保基金的規(guī)范和合理使用提供了更有力保障。

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