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手術聯合抗生素及激素替代治療是公認的有效治療方法

撰文| 凌

多飲多尿與糖尿病相關？

患者，女，52歲，以“多飲、多尿20余天”收入院。

現病史：患者20余天前無明顯誘因出現口干、多飲（7000-8000mL/d）、多尿（7000-8000mL/d）及體重輕度下降（3kg），偶伴心慌，飲水后癥狀可緩解，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無視物模糊、肢體麻木等癥狀。

既往史：2型糖尿病13年，口服二甲雙胍腸溶片、阿卡波糖治療，血糖控制良好。

體格檢查：入院后查體無明顯陽性體征。

實驗室及影像學檢查：入院后監(jiān)測24小時的入量為7-8L，尿比重：1.005。腫瘤標志物：陰性。糖化血紅蛋白：6.1%。

2周后發(fā)熱，“真兇”浮出水面

入院后第2周，患者出現發(fā)熱，最高39.3℃，呈弛張熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無頭痛，無咳嗽、咳痰等伴隨癥狀。

查血常規(guī)正常，C反應蛋白、降鈣素原陰性，肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、EBV-DNA、CMV-DNA均陰性。尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血真菌培養(yǎng)均陰性，PPD、抗結核抗體、結核感染淋巴細胞培養(yǎng)+干擾素測定：陰性。胸部CT正常?？紤]為尿崩癥、發(fā)熱（與垂體占位性病變有關）。

圖1 頭顱核磁

查頭顱核磁提示：垂體腺瘤合并腫瘤壞死可能；垂體膿腫待除外；蝶竇炎、蝶竇積液可能（圖1）。最后考慮診斷：垂體、蝶竇曲霉菌膿腫。

治療：入院后行“經鼻蝶鞍區(qū)腫物探查切除術、蝶竇膿腫清除術”，術中可見蝶竇內黃白色液體及黏稠樣物質，垂體窩前壁骨質被破壞約0.3cm圓孔，沿破壞處骨質咬開垂體前壁骨質，可見包膜及約0.1cm破口，擠壓后可見黃白色物質流出，刮勺刮除質軟病變組織，留取培養(yǎng)及送病理檢查。

術后蝶竇病理回報：蝶竇內膿腫病理結果顯示變性，為真菌團，考慮為曲霉菌。術后垂體病理回報：針尖大纖維組織內見淋巴細胞、漿細胞及組織細胞浸潤，呈慢性炎。

對癥處理，尿崩癥源于感染

患者術后仍有發(fā)熱，達38.5℃，術后1周蝶竇及垂體分泌物培養(yǎng)回報均為陰性。查血G試驗陰性，GM實驗陽性。

給予伏立康唑200mg q12h靜脈滴注，2天后體溫降至正常，伏立康唑改為200mg q12h口服治療3個月，后續(xù)體溫一直正常，復查2次GM試驗均為陰性。復查垂體核磁示垂體術后改變、無新發(fā)病變（圖2）。同時，口服醋酸去氨加壓素片，尿崩癥得到控制，每天尿量在2L以內，無明顯不適。

圖2 術后頭顱核磁復查

垂體膿腫如何診治？

垂體膿腫是一種罕見的鞍內感染性疾病，約占垂體占位性病變的0.4%。垂體真菌感染性膿腫則更為罕見，病原菌主要為曲霉菌。垂體曲霉菌感染來源一般有2個：一是來自局部感染的擴散，如鼻竇、鼻旁竇感染；二是來自其他部位感染的血液播散，如肺曲霉菌病。

本例患者雖既往無鼻竇炎病史，但根據術前頭顱核磁的影像學特點、術中所見及最終病理診斷，均能明確診斷為蝶竇曲霉菌膿腫，并侵蝕垂體窩前壁骨質，從而導致垂體曲霉菌膿腫。另外，本例患者有糖尿病，也是真菌感染的危險因素之一。

垂體膿腫臨床表現多無特異性，如頭痛、視力視野障礙、尿崩、月經紊亂、泌乳等。垂體膿腫最常出現的癥狀是頭痛和下丘腦或垂體柄受壓所致的尿崩癥。早期很少出現發(fā)熱，可能與鞍區(qū)結構特點導致感染易于局限而不易出現如膿毒血癥般全身癥狀相關。

MRI檢查被認為是診斷垂體膿腫有效的手段之一，但其表現根據膿腫所含蛋白及出血情況而不同，信號變化也較大，往往很難與腺瘤、轉移瘤、Rathke囊腫等鑒別。

本例患者為52歲女性，以尿崩癥為首發(fā)癥狀，頭顱核磁示垂體占位，后出現發(fā)熱，被誤認為是院內感染，通過排查呼吸道、泌尿道、消化道等部位有無感染灶，以及完善細菌、病毒、結核等相關感染的特異性化驗檢查，結果均陰性。術前核磁不能確定是腺瘤壞死還是膿腫，最終依靠術中病理才明確診斷。遂行“經鼻蝶鞍區(qū)腫物探查切除術、蝶竇膿腫清除術”。本例患者術后病理確診為曲霉菌感染，經過伏立康唑3個月的靜脈、口服序貫治療后被治愈。

總體來說，垂體曲霉菌膿腫術前診斷很難，臨床表現和影像學檢查缺乏特異性，確診依賴于術中獲取組織及膿液的組織學檢查和微生物培養(yǎng)。因此，早期診斷、及早手術及系統的抗真菌治療是垂體曲霉菌膿腫診治的關鍵。

目前認為經蝶入路手術聯合抗生素及激素替代治療是公認的治療垂體膿腫的有效治療方法。中樞的曲霉菌感染首選伏立康唑，對于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B脂質制劑治療。

參考資料：

[1] Al Salman JM, Al Agha RAMB, Helmy M. Pituitary abscess. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016217912. Published 2017 Jun 8.

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[3] Mallereau CH, Todeschi J, Ganau M, et al. Pituitary Abscess: A Challenging Preoperative Diagnosis-A Multicenter Study. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):565. Published 2023 Mar 14.

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本文來源：醫(yī)學界感染頻道

責任編輯：葉子

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