跨越時(shí)空的鏡像

20世紀(jì)90年代，日本醫(yī)療體系在“醫(yī)保亡國(guó)論”的陰影下，經(jīng)歷了藥價(jià)腰斬、企業(yè)倒閉、醫(yī)院虧損等長(zhǎng)達(dá)十年的“醫(yī)藥寒冬”（特指20世紀(jì)90年代日本藥品大控費(fèi)時(shí)期 ），一場(chǎng)由巨額醫(yī)保赤字危機(jī)引發(fā)的行業(yè)“雪崩” 。

你可能不知道的是，醫(yī)藥強(qiáng)國(guó)日本有這么一段不堪回首的歷史：在80年代一度占據(jù)全球29%新藥產(chǎn)出、僅次于美國(guó)的“醫(yī)藥帝國(guó)” 在短短的十年間轟然倒塌 ，行業(yè)利潤(rùn)率跌至與傳統(tǒng)制造業(yè)持平甚至虧損 ，直至2004年被經(jīng)合組織（OECD）報(bào)告指出其醫(yī)療體系由政府標(biāo)準(zhǔn)決定，嚴(yán)重阻礙公平競(jìng)爭(zhēng)，整體排名大幅下降 。

日本這段痛苦的轉(zhuǎn)型期，為所有試圖建立普惠高效醫(yī)療體系的國(guó)家，尤其是正在經(jīng)歷類(lèi)似發(fā)展階段的中國(guó)，提供了一面深刻的鏡鑒。

30年后的今天，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)正站在相似的十字路口：人口老齡化加速、醫(yī)療總費(fèi)用持續(xù)高企、醫(yī)保基金壓力日益增大，以及在創(chuàng)新與控費(fèi)之間尋求平衡的巨大張力！歷史的車(chē)輪總是以驚人的相似性碾過(guò)不同的土地，只是換了不同的名字和面孔，通過(guò)對(duì)照分析日本的“超黃金時(shí)期”到“醫(yī)藥寒冬”的完整軌跡，我們能更清晰地預(yù)見(jiàn)中國(guó)醫(yī)療體系未來(lái)可能出現(xiàn)的挑戰(zhàn)與機(jī)會(huì)。

01

日本的“黃金時(shí)代”：高補(bǔ)貼模式下的繁榮與隱患

1. “伊奘諾景氣”下的超級(jí)福利與高歌猛進(jìn) (The Super Welfare Under the "Izanagi Boom")

正如《第十一章》所述，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的日本政府財(cái)政充裕，有能力推行高補(bǔ)貼的醫(yī)療模式，構(gòu)建了令全球艷羨的平價(jià)醫(yī)療體系，所以得益于“伊奘諾景氣”和田中角榮的“老人免費(fèi)醫(yī)療”政策，日本在1970-1980年代進(jìn)入了醫(yī)療的“超黃金時(shí)期”！

勛哥特別推薦

本章的推演邏輯，源于對(duì)日本歷史數(shù)據(jù)的深度復(fù)盤(pán)。如果您想探尋更詳盡的宏觀數(shù)據(jù)、了解日本社會(huì)演變的每一個(gè)毛細(xì)血管，強(qiáng)烈建議您閱讀分析師Boden的原著《以日為鑒：衰退時(shí)代生存指南》。

如果說(shuō)我這本書(shū)是為您繪制的“避雷地圖”，那么《以日為鑒》就是那本精準(zhǔn)的“地質(zhì)勘探報(bào)告”。讀懂原著，您將對(duì)未來(lái)的周期有更深刻的體悟。

時(shí)任首相田中角榮提出修訂《老人福祉法》，從1973年起對(duì)70歲以上老人實(shí)施 免費(fèi)醫(yī)療 ，費(fèi)用由財(cái)政直接承擔(dān) ，醫(yī)藥被列為先導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，享受巨額補(bǔ)貼 。當(dāng)時(shí)日本政府的醫(yī)療政策放寬了對(duì)藥品使用的限制，賦予醫(yī)生更大的配藥自主權(quán)，激勵(lì)醫(yī)生傾向于選擇利潤(rùn)率較高的藥品 ，這不僅為醫(yī)生帶來(lái)經(jīng)濟(jì)收益，也為藥企創(chuàng)造了可觀收入 。

于是，豐厚的財(cái)政補(bǔ)貼使日本醫(yī)藥行業(yè)迅速達(dá)到世界第二的水平 ，醫(yī)療從業(yè)者與醫(yī)生都屬于絕對(duì)的高收入群體 。那時(shí)的日本醫(yī)生是銀座的?？?，藥企享受著高額的醫(yī)保補(bǔ)貼，整個(gè)行業(yè)在泡沫中狂歡。

日本醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)武見(jiàn)太郎，以“醫(yī)療行業(yè)的利益應(yīng)該優(yōu)先被保障”為口號(hào)，其強(qiáng)勢(shì)地位被稱為“武見(jiàn)天皇”，他在位期間為行業(yè)爭(zhēng)取利益，與厚生省保持對(duì)抗 ，他的影響力使得醫(yī)療產(chǎn)業(yè)享受了一段“極為夢(mèng)幻的黃金時(shí)光” 。

但是，這種多方共贏的模式，是不可持續(xù)的，是建立在 充裕的政府財(cái)政 和 高額的藥品補(bǔ)貼 之上的，高補(bǔ)貼模式下的深層隱患在醫(yī)療繁榮的背后早已埋下了“炸彈”！

長(zhǎng)達(dá)20年的高補(bǔ)貼政策，在確保優(yōu)質(zhì)低價(jià)藥品的同時(shí)，也導(dǎo)致了 巨大的藥品回扣與過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象 ，這種現(xiàn)象是不是有點(diǎn)眼熟？因?yàn)槊赓M(fèi)，所以藥品長(zhǎng)期占到醫(yī)保支出的三分之一以上，售賣(mài)高價(jià)藥品有利可圖，民眾因一切皆可報(bào)銷(xiāo)而對(duì)過(guò)度醫(yī)療置若罔聞，被稱為“藥漬現(xiàn)象”——意指藥品多到可以當(dāng)米飯吃 ，這種不合理的現(xiàn)象，因?yàn)樵谂菽?jīng)濟(jì)時(shí)期，充裕的財(cái)政使得政府沒(méi)有動(dòng)力去解決過(guò)度醫(yī)療和藥價(jià)虛高的問(wèn)題，政策調(diào)控往往“流于形式” 。

中國(guó)醫(yī)療體系在高速發(fā)展期也曾有類(lèi)似特征，尤其是在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊體制下，這也是我看《以日為鑒》時(shí)，內(nèi)心的感受，如下圖所示：

2. 中國(guó)的“增長(zhǎng)紅利”與轉(zhuǎn)折

回顧過(guò)去二十年，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)同樣經(jīng)歷了一輪波瀾壯闊的擴(kuò)容期。醫(yī)保覆蓋率從無(wú)到有突破95%，公立醫(yī)院通過(guò)舉債擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)了硬件的跨越式升級(jí)。

但是和日本不一樣的是，中國(guó)沒(méi)有等到財(cái)政崩潰才開(kāi)始控費(fèi)，而是主動(dòng)在經(jīng)濟(jì)增速換擋期就啟動(dòng)了系統(tǒng)性的改革，這在一定程度上避免了日本在泡沫經(jīng)濟(jì)破裂后才被動(dòng)控費(fèi)的窘境 ！

中國(guó)在2015年啟動(dòng)的“兩票制”和隨后的“ 藥品零加成 ”政策，以及正在全面推行的“ 帶量采購(gòu)（VBP） ”和“ 醫(yī)保支付方式改革（DIP/DRG） ”，正是對(duì)日本高補(bǔ)貼模式所引發(fā)的過(guò)度醫(yī)療和藥價(jià)虛高問(wèn)題的“ 釜底抽薪 ”式修正。

但是，我們面對(duì)的形勢(shì)依熱嚴(yán)峻，2023年，中國(guó)職工醫(yī)保退休人員接近1億人，“職退比”降至2.71，意味著不到3個(gè)在職人員就要供養(yǎng)1個(gè)退休人員的醫(yī)療費(fèi)用。雖然目前醫(yī)?；鹑杂薪Y(jié)余，但隨著深度老齡化的到來(lái)，長(zhǎng)期收支平衡面臨巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)?；稹按┑住钡娘L(fēng)險(xiǎn)始終是懸在頭頂?shù)倪_(dá)摩克利斯之劍。

02

日本泡沫破裂與“醫(yī)療費(fèi)亡國(guó)論”：改革的全面拉開(kāi)

1、日本的“醫(yī)療亡國(guó)論”與強(qiáng)制降價(jià)

“武見(jiàn)天皇”（武見(jiàn)太郎）在1983年離世后 ，壓抑已久的厚生?。ㄈ毡拘l(wèi)生主管部門(mén)）立即展開(kāi)反擊！

1983年3月，厚生省保險(xiǎn)局局長(zhǎng)吉村仁首次在全社會(huì)指出：“如果稅收繼續(xù)用于大額補(bǔ)貼醫(yī)療費(fèi)，財(cái)政將被徹底抽干?；谖磥?lái)30年的老齡化沖擊，醫(yī)療保險(xiǎn)體制馬上就要崩潰，現(xiàn)在不改革，就要 亡國(guó) ” ?！搬t(yī)療費(fèi)亡國(guó)論”的提出，拉開(kāi)了對(duì)醫(yī)療行業(yè)全面討伐的序幕，日本厚生省隨即開(kāi)啟了長(zhǎng)達(dá)十年的鐵腕控費(fèi)，“不惜一切代價(jià)壓縮醫(yī)療費(fèi)用”成為此后每一任厚生大臣上臺(tái)宣誓的口號(hào)！

厚生省指責(zé)醫(yī)療行業(yè)中有三分之一是“貪婪村的村長(zhǎng)” ，社會(huì)輿論開(kāi)始猛烈批評(píng)醫(yī)療行業(yè)追求金錢(qián)的價(jià)值觀，甚至將藥企利潤(rùn)“妖魔化” ，在輿論的推動(dòng)下，厚生省取代了醫(yī)師協(xié)會(huì)曾經(jīng)的主導(dǎo)地位 。1991年起，日本實(shí)施強(qiáng)制性藥價(jià)下調(diào)，平均降幅超過(guò)45%，直接導(dǎo)致藥企利潤(rùn)腰斬。

從時(shí)間點(diǎn)來(lái)看，提出“醫(yī)療費(fèi)亡國(guó)論”是在泡沫經(jīng)濟(jì)破裂之前，這個(gè)轉(zhuǎn)向的時(shí)間并不算晚，進(jìn)入90年代，泡沫經(jīng)濟(jì)破裂，長(zhǎng)期巨量的藥品支出問(wèn)題變得不可避免！1991年，日本政儲(chǔ)的醫(yī)保藥品支出突破驚人的6.5萬(wàn)億日元 ，老齡人口增加，醫(yī)保資金缺口已達(dá)30%，每年需政府補(bǔ)貼三分之一的費(fèi)用 ！厚生省公開(kāi)警告：若不盡快控制藥品支出，十年后醫(yī)保缺口將擴(kuò)大至60% 。

由于經(jīng)濟(jì)崩潰，財(cái)政輸血醫(yī)療的模式走到盡頭 ！在民眾自費(fèi)成本和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)支出難以調(diào)整的情況下， 全力壓縮藥品支出 成為“幾乎就是必然的選擇” 。

2. 中國(guó)的集采（VBP）與“擠干水分”

中國(guó)目前的政策路徑與當(dāng)年日本驚人地相似。國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的藥品集中帶量采購(gòu)（集采/VBP）和醫(yī)保談判，就是中國(guó)版的“藥價(jià)強(qiáng)制管控”。

截至目前，國(guó)家組織的前九批藥品集采平均降幅超過(guò)55%，部分藥品降幅超過(guò)90%。僅集采一項(xiàng)，已累計(jì)為醫(yī)?；鸷突颊吖?jié)省費(fèi)用約4400億元。

這種力度的降價(jià)直接重構(gòu)了醫(yī)藥行業(yè)的估值邏輯！曾經(jīng)依靠“帶金銷(xiāo)售”（回扣）和高定價(jià)躺賺的仿制藥企業(yè)，不僅利潤(rùn)縮水，甚至面臨生死存亡，2024年，中國(guó)醫(yī)藥生物行業(yè)指數(shù)在某些月份跑輸大盤(pán)，生物制品板塊跌幅顯著，顯示出市場(chǎng)對(duì)行業(yè)利潤(rùn)前景的擔(dān)憂。

這并非簡(jiǎn)單的“殺價(jià)”，而是國(guó)家意志對(duì)醫(yī)療屬性的再定義——回歸公益性，中國(guó)目前沒(méi)有面臨“醫(yī)療費(fèi)亡國(guó)”的危機(jī)，但“醫(yī)?？沙掷m(xù)性”已是高層多次強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)，其本質(zhì)是對(duì)未來(lái)財(cái)政和醫(yī)?；饓毫Φ念A(yù)警。正如日本當(dāng)年為了保住全民醫(yī)保這張“安全網(wǎng)”而犧牲藥企利潤(rùn)一樣，中國(guó)目前的集采也是為了在老齡化浪潮下，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。

中國(guó)與日本的不同之處在于中國(guó)改革是 主動(dòng)、系統(tǒng)、集中 的。國(guó)家醫(yī)保局作為單一最大買(mǎi)方（The Payer），擁有 直接定價(jià)權(quán) 和全國(guó)統(tǒng)一的市場(chǎng)影響力，其控費(fèi)政策的執(zhí)行力遠(yuǎn)高于當(dāng)年日本厚生省與醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)抗時(shí)的狀態(tài)，中國(guó)沒(méi)有經(jīng)歷復(fù)雜的權(quán)力博弈，直接通過(guò)集采等手段，以市場(chǎng)換價(jià)格，快速實(shí)現(xiàn)了藥品價(jià)格回歸合理水平。

03

日本“醫(yī)藥寒冬”的三階段沖擊：從“螞蟻地獄”到“資本退潮”

階段一：梯次降價(jià)——利潤(rùn)的急速壓縮

1991年底，厚生省為應(yīng)對(duì)醫(yī)保赤字，宣布實(shí)施全面藥品價(jià)格管控： 不論成本，藥品價(jià)格必須每?jī)赡陱?qiáng)制下調(diào) ，這就是著名的“ 梯次降價(jià)改革 ” 。

整個(gè)90年代，日本全國(guó)藥品的平均降幅超過(guò) 45% （是不是有點(diǎn)熟悉？），通過(guò)降價(jià)一項(xiàng)，10年間為醫(yī)保節(jié)約超過(guò) 15萬(wàn)億 支出 ，通過(guò)壓縮醫(yī)藥企業(yè)利潤(rùn)，日本的 平價(jià)醫(yī)療體系得以保存 下來(lái)！

與之相對(duì)應(yīng)的我們，是什么樣的情況？有相同之處，也有不同之處！

相同之處是 中國(guó)VBP（帶量采購(gòu)）的平均降幅也通常遠(yuǎn)高于45%，但是不同之處是我們主要針對(duì)過(guò)專(zhuān)利期 的仿制藥、缺乏臨床價(jià)值的輔助用藥或成熟的器械。中國(guó)VBP本質(zhì)是“騰籠換鳥(niǎo)”，通過(guò)仿制藥的降價(jià)來(lái)?yè)Q取醫(yī)?；饘?duì)創(chuàng)新藥的支付空間，雖然短期沖擊相似，但目的性更強(qiáng)，且對(duì) 創(chuàng)新藥 的保護(hù)（通過(guò)加快審批和醫(yī)保談判）機(jī)制比當(dāng)年的日本更明確。

階段二：廉價(jià)藥替代——全行業(yè)的惡性內(nèi)卷

1993年，經(jīng)濟(jì)再次負(fù)增長(zhǎng)，醫(yī)保斷繳潮蔓延，國(guó)民醫(yī)保首次出現(xiàn)超千億級(jí)赤字 ，政府意識(shí)到僅靠降價(jià)無(wú)法填補(bǔ)巨額赤字，開(kāi)始推行 仿制藥替代戰(zhàn)略 。

但是由于對(duì)所有藥品實(shí)施無(wú)差別降價(jià)，引發(fā)了藥企的惡性內(nèi)卷，1500家藥企在狹小的仿制藥市場(chǎng)中廝殺，被稱為“螞蟻地獄”。大量中小藥企破產(chǎn)，全行業(yè)利潤(rùn)率1994年跌至4%，創(chuàng)新藥企業(yè)利潤(rùn)率不足10%，競(jìng)爭(zhēng)最激烈的仿制藥市場(chǎng)甚至連續(xù)三年處于 全行業(yè)虧損 狀態(tài)，殘酷降價(jià)和競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致部分藥企為了盈利開(kāi)始使用 劣質(zhì)原料 ，堅(jiān)持生產(chǎn)品質(zhì)的藥企反而因成本過(guò)高而面臨虧損，全行業(yè)形成 畸形的劣幣驅(qū)逐良幣態(tài)勢(shì) ！

更要命的是：因?yàn)檠邪l(fā)投入持續(xù)負(fù)增長(zhǎng)，導(dǎo)致日本錯(cuò)失了生物醫(yī)藥轉(zhuǎn)型的黃金期。

與之相對(duì)應(yīng)的中國(guó)，顯然吸取了日本的歷史教訓(xùn)！

中國(guó)要求仿制藥通過(guò)“一致性評(píng)價(jià)”，確保其在質(zhì)量和療效上與原研藥一致。這在源頭上抬高了仿制藥的生產(chǎn)門(mén)檻，目的是 淘汰低水平重復(fù)建設(shè)和低質(zhì)量藥企 。VBP集采的“贏者通吃”模式加速了行業(yè)集中度，迅速淘汰了大量競(jìng)爭(zhēng)力不足的中小藥企，避免了日本“螞蟻地獄”式的 長(zhǎng)期全行業(yè)虧損內(nèi)卷 。中國(guó)的目標(biāo)是“集采+一致性評(píng)價(jià)”雙管齊下，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量下的低價(jià)，而非低質(zhì)低價(jià)。

階段三：定額制推行——醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損與服務(wù)下滑

因?yàn)榻?jīng)濟(jì)下行，財(cái)政壓力巨大，1994年，厚生省對(duì)所有老年患者實(shí)施 按照病種定額報(bào)銷(xiāo)的制度 （類(lèi)似早期的DRG），超出報(bào)銷(xiāo)上限的部分由醫(yī)院承擔(dān) 。（沒(méi)錢(qián)自然就會(huì)想辦法來(lái)節(jié)省支出）

由于出臺(tái)的定額制未能充分考慮老年群體多病種、住院周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，實(shí)際治療成本往往超過(guò)限額 ，當(dāng)時(shí)統(tǒng)計(jì)全國(guó) 四分之三 的公立醫(yī)院出現(xiàn)了大面積虧損 ！為了應(yīng)對(duì)虧損，醫(yī)院不得不要求醫(yī)生盡可能壓縮治療支出 ，醫(yī)生們雖然反對(duì)廉價(jià)藥政策，但在普遍虧損的現(xiàn)實(shí)壓力下，也只能被裹挾，優(yōu)先考慮成本控制。在這種“以犧牲醫(yī)療質(zhì)量和患者健康為代價(jià)” ，以低價(jià)為導(dǎo)向的醫(yī)療模式下，醫(yī)患矛盾成了當(dāng)時(shí)一個(gè)非常典型的社會(huì)問(wèn)題。

而當(dāng)公立醫(yī)院服務(wù)下滑，不能滿足需求時(shí)，私立醫(yī)療產(chǎn)業(yè)在90年代后期出現(xiàn)了爆發(fā)式增長(zhǎng)！

對(duì)照中國(guó)的當(dāng)下，中國(guó)目前正全面推行基于病種（Diagnosis-Related Group, DRG）或大數(shù)據(jù)（Big Data Intelligence Payment, DIP）的醫(yī)保支付方式改革，這與日本當(dāng)年的定額制有相似之處，即 從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向按病種/打包付費(fèi) ，目的在于激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)、減少過(guò)度醫(yī)療。

但是這種政策，從日本的歷史教訓(xùn)來(lái)看，也有風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)！

中國(guó)的DRG/DIP雖然更科學(xué)，但仍面臨當(dāng)年日本的挑戰(zhàn)—— 低價(jià)化導(dǎo)向 ，如果支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定過(guò)低，或沒(méi)有充分考慮老年、多病種患者的復(fù)雜性，醫(yī)院為避免虧損，可能會(huì)出現(xiàn) 分解住院 、 推諉重癥 、 縮減檢查 或使用 低價(jià)低質(zhì)耗材/藥品 等行為，從而犧牲醫(yī)療質(zhì)量。如何確保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)成本、質(zhì)量相平衡，是改革成功的關(guān)鍵。

04

寒冬的終極代價(jià)：藥品質(zhì)量危機(jī)與行業(yè)潰敗

當(dāng)醫(yī)藥行業(yè)利潤(rùn)不斷下滑，長(zhǎng)期虧損的時(shí)候，將不可避免地出現(xiàn)藥品質(zhì)量危機(jī)和整個(gè)行業(yè)的潰??！從歷史看，日本為此付出沉重的代價(jià)！

有數(shù)據(jù)顯示：80年代藥物不良反應(yīng)數(shù)量長(zhǎng)期穩(wěn)定在2000起以下，但到了1996年就暴漲到 1.6萬(wàn)起 ！最大的丑聞是發(fā)生在1996年的“ 平成艾滋藥害事件 ” ，日本最大血制品生產(chǎn)商綠十字公司為壓縮成本，長(zhǎng)期使用未經(jīng)滅活處理的血液原料，導(dǎo)致超過(guò)1600名患者感染HIV，其中600名患者不幸去世 。事件發(fā)生后，日本民眾對(duì)藥品信心降低至冰點(diǎn)，甚至出現(xiàn)了 抵制本土藥品 的運(yùn)動(dòng)，寧愿自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)進(jìn)口高價(jià)藥 ，F(xiàn)DA曾因此一度計(jì)劃停止日本所有的新藥申請(qǐng)！

質(zhì)量危機(jī)，導(dǎo)致從1997年開(kāi)始，本土藥企銷(xiāo)售額出現(xiàn)連續(xù) 5年負(fù)增長(zhǎng) ，被稱為日本醫(yī)藥歷史上的“ 大停滯時(shí)期 ”，與之形成反差的是 進(jìn)口藥市場(chǎng)出現(xiàn)爆發(fā) ，同期進(jìn)口藥市場(chǎng)每年增長(zhǎng)率超過(guò) 10% ！這種情況下的日本藥企，在創(chuàng)新上幾乎沒(méi)有任何建樹(shù)，在大停滯的5年間，總計(jì)破產(chǎn)企業(yè)超過(guò)300家 ，當(dāng)時(shí)前十大藥企的研發(fā)總和，甚至沒(méi)有超過(guò)美國(guó)輝瑞一家公司。到了2004年，跨國(guó)藥企的藥品在高端藥品市場(chǎng)占到近 80% ，本土企業(yè)幾乎失去競(jìng)爭(zhēng)能力。

矯枉過(guò)正，歷史在這個(gè)時(shí)候，又出現(xiàn)了回調(diào)。

1998年，在巨大的社會(huì)壓力下，厚生省于首次向全體國(guó)民道歉 ，開(kāi)始了醫(yī)藥政策的轉(zhuǎn)向！政府宣布進(jìn)行藥品大評(píng)價(jià)，總計(jì)有400種藥品不符合要求被強(qiáng)制下架，超過(guò)130家藥企停業(yè)，2000年，厚生省宣布不再在公立醫(yī)院繼續(xù)試點(diǎn)醫(yī)保定額制。

再來(lái)看看中國(guó)，當(dāng)下的我們也正處于一個(gè)痛苦的“去泡沫”階段。

2022年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)約四成二級(jí)公立醫(yī)院出現(xiàn)虧損，虧損面較2019年增加了16.75個(gè)百分點(diǎn)，近半數(shù)二級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)50%， 許多一線醫(yī)生反映，為了控制在DRG限額內(nèi)，不得不減少耗材使用，甚至讓患者“分解住院”（住一次院不夠，出院再進(jìn)來(lái)），這在監(jiān)管層面上又是違規(guī)的，醫(yī)院陷入“不控費(fèi)虧損，控費(fèi)違規(guī)”的從醫(yī)困境。

2024年以來(lái)，多地傳出醫(yī)護(hù)人員降薪、績(jī)效獎(jiǎng)金緩發(fā)的消息，這正是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力向上傳導(dǎo)的直接體現(xiàn)。

2023-2024年，中國(guó)生物醫(yī)藥一級(jí)市場(chǎng)投融資大幅降溫，港股“18A”和科創(chuàng)板上市的未盈利生物科技公司（Biotech）普遍面臨破發(fā)或市值縮水。

與此同時(shí)，醫(yī)藥行業(yè)的內(nèi)卷加劇，PD-1等熱門(mén)靶點(diǎn)研發(fā)扎堆，被稱為“國(guó)內(nèi)藥企的內(nèi)卷之王”。為了生存，大量Biotech公司開(kāi)始裁員、砍管線，甚至尋求被跨國(guó)藥企收購(gòu)。

2023年開(kāi)啟并延續(xù)至2024年的中國(guó)醫(yī)療反腐，其烈度不亞于日本當(dāng)年的“藥品大評(píng)價(jià)”。數(shù)百位醫(yī)院院長(zhǎng)落馬，學(xué)術(shù)會(huì)議暫停，醫(yī)藥代表解散，這不僅是反腐，更是對(duì)過(guò)去三十年“以藥養(yǎng)醫(yī)”畸形機(jī)制的徹底清算。

05

鏡子的另一面：未來(lái)的希望與“醫(yī)療再生”

日本在經(jīng)歷2000年的大潰敗后，通過(guò)“醫(yī)療再生”改革，大力扶持IPS細(xì)胞等再生醫(yī)學(xué)，最終重新回到了全球第一梯隊(duì)。中國(guó)目前也在布局同樣的未來(lái)！從日本醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展軌跡中，我們或許可以對(duì)中國(guó)未來(lái)10-15年的醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)做一些趨勢(shì)判斷，因?yàn)檫@些路，日本已經(jīng)走了或是正在走！

可以預(yù)見(jiàn)的是中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)正在進(jìn)行前所未有的洗牌，必然會(huì)導(dǎo)致行業(yè)利益的重新分配，這種分配一定事關(guān)行業(yè)內(nèi)的所有人，也關(guān)系到選擇這個(gè)行業(yè)的學(xué)生未來(lái)的走向和命運(yùn)！

第一、中國(guó)的仿制藥市場(chǎng)重構(gòu)，行業(yè)集中度空前提高。

VBP將持續(xù)擴(kuò)大覆蓋范圍，且續(xù)約降幅將保持一定力度，大量低質(zhì)量、低成本優(yōu)勢(shì)的仿制藥企將被徹底淘汰，中國(guó)仿制藥市場(chǎng)將形成由 20-30家 具備規(guī)模、技術(shù)和成本優(yōu)勢(shì)的頭部企業(yè)主導(dǎo)的格局，徹底結(jié)束“小散亂差”的局面。

第二、創(chuàng)新藥成為藥企唯一的出路，但競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)變得異常激烈。

在新藥研發(fā)領(lǐng)域，國(guó)家對(duì)臨床價(jià)值高的新藥，通過(guò)“優(yōu)先審評(píng)”和“醫(yī)保談判（NRDL）”給予快速入場(chǎng)券，這將吸引資本和人才，避免日本當(dāng)年創(chuàng)新藥研發(fā)的“負(fù)增長(zhǎng)” 。創(chuàng)新藥企將分化為兩個(gè)陣營(yíng)： “Me-Better”內(nèi)卷 （大量同質(zhì)化創(chuàng)新）和“First-in-Class”突破（真正解決未被滿足的臨床需求），大部分“Me-Better”新藥最終將通過(guò)殘酷的醫(yī)保談判，走上“以價(jià)換量”的道路，重演日本仿制藥市場(chǎng)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，但周期更短。

第三、服務(wù)外包（CXO）和原料藥（CDMO）產(chǎn)業(yè)將迎來(lái)黃金時(shí)代。

由于藥企將更多資源投入到創(chuàng)新和管線優(yōu)化，研發(fā)和生產(chǎn)的外包需求將激增，推動(dòng)中國(guó)的CXO產(chǎn)業(yè)在全球價(jià)值鏈中占據(jù)更高地位。

第四、醫(yī)院控費(fèi)壓力空前，管理精細(xì)化成為核心競(jìng)爭(zhēng)力。

在DRG/DIP支付體系下，醫(yī)院將從過(guò)去的“收入中心”轉(zhuǎn)變?yōu)?strong>“成本控制中心” ，過(guò)度檢查、大處方、高值耗材濫用等行為將面臨醫(yī)保支付的硬約束，醫(yī)院未來(lái)的核心競(jìng)爭(zhēng)力不再是多做了多少項(xiàng)目，而是 在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，以最低成本、最優(yōu)路徑，實(shí)現(xiàn)最佳療效，醫(yī)院管理將從粗放式向精細(xì)化的病種成本核算轉(zhuǎn)變！

第五、公立醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”將減弱，分級(jí)診療有望實(shí)現(xiàn)。

控費(fèi)壓力和績(jī)效改革將使公立大醫(yī)院不再盲目追求擴(kuò)張和高值服務(wù)，部分疑難雜癥的診治可能因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)高、成本高而被審慎對(duì)待。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更多地承擔(dān)慢性病管理和基礎(chǔ)診療，實(shí)現(xiàn)真正的分級(jí)診療，公立大醫(yī)院則專(zhuān)注于疑難重癥和高難度手術(shù)，這些變局中，其實(shí)也孕育著機(jī)會(huì)！

第六、私立醫(yī)療可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性增長(zhǎng)。

如果公立醫(yī)院在控費(fèi)壓力下導(dǎo)致服務(wù)效率和體驗(yàn)下降，中高端私立醫(yī)療、連鎖診所、康復(fù)醫(yī)院等非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將迎來(lái)結(jié)構(gòu)性增長(zhǎng)，專(zhuān)門(mén)滿足對(duì)服務(wù)體驗(yàn)和創(chuàng)新療法有更高需求的患者群體，重現(xiàn)日本90年代后期的部分現(xiàn)象 。

第七、醫(yī)保支付改革將倒逼服務(wù)價(jià)格調(diào)整。

隨著藥品和耗材價(jià)格的回歸，醫(yī)保基金將有更多空間調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，尤其是 醫(yī)生的人力價(jià)值 （如手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)）有望結(jié)構(gòu)性提高，打破長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值被低估的局面。

第八、商業(yè)健康保險(xiǎn)將迎來(lái)爆發(fā)式增長(zhǎng)。

在基本醫(yī)保只能保障“?；尽钡谋尘跋?，商業(yè)健康保險(xiǎn)將承擔(dān)起保障“創(chuàng)新、高端、個(gè)性化”醫(yī)療需求的責(zé)任，中國(guó)將形成“基本醫(yī)保（保基礎(chǔ)）+ 商業(yè)健康險(xiǎn)（保創(chuàng)新/高端）+ 個(gè)人自付（保選擇）”的三層支付體系。患者將根據(jù)自己的支付能力，在 集采低價(jià)藥/創(chuàng)新高價(jià)藥 、 公立醫(yī)院/私立診所 之間做出選擇，實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)療分層。

06

結(jié)語(yǔ)

日本“醫(yī)藥寒冬”的本質(zhì)，是在錯(cuò)誤的經(jīng)濟(jì)周期、以簡(jiǎn)單粗暴的行政手段，對(duì)一個(gè)缺乏有效監(jiān)管和激勵(lì)的體系進(jìn)行休克式療法。對(duì)創(chuàng)新藥和仿制藥進(jìn)行無(wú)差別降價(jià)，扼殺了行業(yè)的創(chuàng)新能力，殘酷的低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致質(zhì)量危機(jī)，摧毀了民眾對(duì)本土醫(yī)藥的信心，在控費(fèi)過(guò)程中，輿論導(dǎo)向和行政權(quán)力過(guò)度集中，未能實(shí)現(xiàn)各方（醫(yī)保、醫(yī)院、企業(yè)、患者）的平衡，導(dǎo)致政策矯枉過(guò)正 ，這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，是值得我們認(rèn)真思考的！

中國(guó)醫(yī)療正在經(jīng)歷一場(chǎng)從“野蠻生長(zhǎng)”到“精耕細(xì)作”的劇烈陣痛。我們以 VBP 斬?cái)喾轮扑幐邇r(jià)灰色鏈條，以 NRDL 激勵(lì)高臨床價(jià)值創(chuàng)新，以 DRG/DIP 倒逼醫(yī)院內(nèi)部成本控制，以一致性評(píng)價(jià)守住質(zhì)量底線，這不僅僅是日本90年代的重演，更是中國(guó)基于自身國(guó)情的深度重構(gòu)。

我們必須警惕重蹈覆轍的風(fēng)險(xiǎn)： 如果控費(fèi)力度過(guò)猛，導(dǎo)致公立醫(yī)院虧損嚴(yán)重，醫(yī)生收入與勞動(dòng)價(jià)值不匹配，將可能引發(fā)人才流失、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，最終讓社會(huì)承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量和安全的隱形代價(jià)。

對(duì)于身處其中的學(xué)子而言，這既是寒冬，也是春雷，那些依靠信息差和體制漏洞獲利的人將被淘汰，而那些真正掌握核心技術(shù)、擁有跨界視野的醫(yī)學(xué)精英，將在廢墟之上，迎來(lái)屬于他們的“再生”時(shí)代。

這是我寫(xiě)給中國(guó)家庭的一封“避雷指南”。 我借用日本“失落三十年”的鏡鑒，為你推演中國(guó)未來(lái)30年的職業(yè)變遷。

點(diǎn)擊上面的圖片，收看我在不確定時(shí)代學(xué)業(yè)規(guī)劃的建議。

我將帶你跳出內(nèi)卷紅海，看清“鐵飯碗”的降薪真相，錨定 硬核科技、情感經(jīng)濟(jì)、出海紅利 三大抗周期風(fēng)口。 這一次，我們要幫孩子選對(duì)“電梯”，做時(shí)代的沖浪者，而非沉舟！

07

尾注

[1] 醫(yī)保基金2年后將收不抵支2024年赤字或達(dá)7353億 - 新華網(wǎng)

[2] 2024年居保結(jié)余猛增400億，住院率不再公開(kāi)：醫(yī)保金狀況好轉(zhuǎn)了嗎？ - 中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)

[3] 參保退休人員近1億，醫(yī)保改革直面老齡化|晉觀醫(yī)養(yǎng) - 央廣網(wǎng)

[4] 第十一章日本醫(yī)療改革與醫(yī)藥寒冬 (本文上傳資料)

[5] 醫(yī)藥行業(yè)大利好！集采，明確反內(nèi)卷！ - 證券時(shí)報(bào)

[6] 理性看待集采降價(jià)影響 - 東方財(cái)富網(wǎng)研報(bào)

[7] 深度｜多重因素拉高公立醫(yī)院負(fù)債，如何改革實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展？ - 21財(cái)經(jīng)

[8] 中國(guó)醫(yī)保支付體系改革25年：成就、問(wèn)題與展望

[9] 醫(yī)藥生物醫(yī)保支付專(zhuān)題報(bào)告：DRG改革進(jìn)展與行業(yè)影響分析

[10] 日本再生醫(yī)療的現(xiàn)狀與未來(lái)