在家摔了一跤，腰椎骨折花了8.2萬，20萬的意外險(xiǎn)遭保險(xiǎn)公司拒賠，理由竟是“因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致，不屬于意外?！?/p>

很多人在申請(qǐng)意外險(xiǎn)理賠之時(shí)，常常會(huì)遭遇保險(xiǎn)公司以“屬于自身狀況”這樣的緣由，來設(shè)置障礙，例如“骨質(zhì)疏松”，以及“存在基礎(chǔ)疾病”等情形。仿佛只要與健康狀態(tài)稍微有一點(diǎn)關(guān)聯(lián)，這起意外便轉(zhuǎn)變成了“自己致使的”。

今日就借由劉先生的事例，分析保險(xiǎn)維權(quán)里“外力造成損害”與“自身因素”該如何區(qū)分，專業(yè)律師又怎樣能幫你尋得突破口。

案情簡介

2023年8月的一個(gè)清晨，62歲的劉先生在家中打掃衛(wèi)生，踩著小板凳去夠那陽臺(tái)上的儲(chǔ)物箱。下來之時(shí)，腳未踩穩(wěn)，整個(gè)人往后一仰，狠狠地摔在了地上，腰部瞬間一陣劇痛，連站起身來都頗為困難。家人趕忙送他去醫(yī)院，經(jīng)檢查確診為“腰椎壓縮性骨折”，醫(yī)生稱必須即刻動(dòng)手術(shù)，前后住院治療共花費(fèi)8.2萬元。

半年前劉先生想起兒子給“其”自身買過一份個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，保額達(dá)20萬元，且包含意外醫(yī)療責(zé)任。他連忙讓家人將病歷，那些費(fèi)用票據(jù)，以及診斷證明之類的物品整理妥當(dāng)，隨后便向保險(xiǎn)公司遞交了理賠申請(qǐng)。

他原以為很快就能拿到賠償來緩解經(jīng)濟(jì)壓力，可等了12天，卻收到了《拒賠通知書》，那理由讓他又懵又氣：經(jīng)核查您此次骨折是因自身骨質(zhì)疏松所致，摔倒只是輕微誘因，不符合“外來的、突發(fā)的意外事件”界定所以不予賠付。

劉先生多次解釋，“是因?yàn)樗ち瞬艑?dǎo)致骨折的，要是沒摔，就算有骨質(zhì)疏松也不會(huì)讓我住進(jìn)醫(yī)院”，保險(xiǎn)公司卻以咬死“骨質(zhì)疏松是主因”進(jìn)行推脫，多次溝通下來毫無進(jìn)展。

那時(shí)劉先生剛做完手術(shù)，需長期康復(fù)，家里還有老伴需要照料，八萬多的醫(yī)療費(fèi)讓他陷入了維權(quán)難題。后經(jīng)兒子的朋友引薦，他找到了我。他想弄清楚“骨質(zhì)疏松真的會(huì)致使意外不予賠付嗎？” “這筆錢到底還能否要回來？

何帆律師解析

劉先生的經(jīng)歷觸及了保險(xiǎn)維權(quán)過程中一個(gè)相當(dāng)?shù)湫偷?strong>爭議焦點(diǎn)：當(dāng)意外發(fā)生時(shí)，如果摻雜了諸如“自身因素”，這種情況到底算不算“意外傷害”？

保險(xiǎn)公司難道能夠把“自身緣由”當(dāng)作遮羞布，將責(zé)任完完全全撇清嗎？

要解答這些問題，需要從“因果關(guān)系認(rèn)定”，以及“舉證責(zé)任分配”這兩個(gè)維度去拆解，這可不是僅僅幫劉某維權(quán)的關(guān)鍵之處，而且還是諸多碰到類似拒賠情況后得弄明白的核心邏輯。

首先需要弄清楚，《保險(xiǎn)法》里對(duì)意外傷害的界定是“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”。這里的“非疾病”，并非是指“不能夠有基礎(chǔ)性的病癥”，而是意味著“傷害的直接緣由并非經(jīng)由疾病所引發(fā)”。

只要是“外來因素致使摔倒”從而引發(fā)骨折，即便存在骨質(zhì)疏松情況，也應(yīng)算作意外，不能說“骨質(zhì)疏松能自己讓骨頭折斷”吧？

在司法實(shí)務(wù)中，法院判定這類案件的關(guān)鍵準(zhǔn)則是審視“外力是否為直接的，且主要的因素”，而不是去考量“自身是否有基礎(chǔ)的情形”。

我曾于法院擔(dān)任員額法官，審理過十余起涉及“外力與自身因素交織”的意外險(xiǎn)理賠糾紛。依據(jù)司法實(shí)踐可知，法院并不會(huì)因被保險(xiǎn)人存在基礎(chǔ)疾病，便完全否定意外的性質(zhì)及保險(xiǎn)公司的賠付責(zé)任。

更關(guān)鍵的是舉證責(zé)任的問題。

按照《保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定，被保險(xiǎn)人只需提供“能證實(shí)意外發(fā)生的材料”，像劉先生的病歷，以及摔倒的情況說明這類，就算完成了舉證之事；保險(xiǎn)公司若是想要以“自身因素”來拒賠需要拿出“充足的證據(jù)”去證明“傷害完全是由疾病引發(fā)的，與外力無關(guān)”。

在劉先生的案件里，保險(xiǎn)公司僅僅查閱了病歷中“骨質(zhì)疏松”的診斷記錄，便直接認(rèn)定“這是主因”，但卻未出具任何一份醫(yī)學(xué)鑒定報(bào)告。這種做法明顯是將舉證責(zé)任，轉(zhuǎn)嫁給被保險(xiǎn)人，違反了相關(guān)的法律規(guī)定。

說到劉先生這個(gè)案件，我們主要辦成了兩件關(guān)鍵性的事情，這也是專業(yè)律師在此類維權(quán)過程中所體現(xiàn)的核心價(jià)值所在。

一是“整合醫(yī)學(xué)證據(jù)”：讓主治醫(yī)生出具《病情因果關(guān)系說明》，清晰地表明“劉先生的骨折，系摔倒時(shí)腰部受力超出骨骼承受力所致，骨質(zhì)疏松雖使骨骼脆性有所增加，可是要是沒有摔倒的外力，就不會(huì)發(fā)生骨折”；這個(gè)時(shí)候，調(diào)取劉先生的術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料對(duì)比并呈現(xiàn)出，“骨折部位和摔倒受力位置完全相符”，憑借醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)“外力是直接誘因”。

其二為“法律論證”：我們向保險(xiǎn)公司出具法律意見，清晰表明“保險(xiǎn)公司沒舉證證實(shí)骨折和外力沒關(guān)系，而且沒證明‘自身因素免責(zé)’條款盡到提示說明義務(wù)，拒賠緣由不成立”。

最終，保險(xiǎn)公司經(jīng)核查確認(rèn)其證據(jù)不足、理據(jù)難以成立，遂與劉先生達(dá)成和解協(xié)議，全額支付8.2萬元醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)這起案件也給大家提了個(gè)醒：遇到因“自身因素”被拒絕賠付的情況，千萬不要輕易接受結(jié)果。要先查證，“外部力量是不是構(gòu)成事故的直接原因”；再確認(rèn)，“保險(xiǎn)公司是否給出了充分有效的證據(jù)”,通過專業(yè)法律分析以及扎實(shí)的證據(jù)整理，往往能在看似不利的情況下，找到維護(hù)自身合法權(quán)益的重要突破口。

意外險(xiǎn)里“外力致?lián)p加上自身因素”不影響意外的認(rèn)定，重點(diǎn)是看外力是否是直接的主因；保險(xiǎn)公司要是主張“自身因素免責(zé)”得承擔(dān)舉證的責(zé)任，而且得證明免責(zé)條款已經(jīng)盡到了提示說明的義務(wù)，律師還能夠通過整合醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)行法律論證幫當(dāng)事人達(dá)成維權(quán)。

類似案例

不過并非所有“存在自身因素”的意外險(xiǎn)拒賠，都能順利維權(quán)。我先前在判決文書網(wǎng)上看過一個(gè)案例，結(jié)果竟和劉先生的案件大不一樣。

市民張先生患有嚴(yán)重的“成骨不全癥”（也就是常說的脆骨?。?，有一天在家中走路時(shí)，稍稍磕碰了一下門框，竟就致使小腿骨折了。

申請(qǐng)意外險(xiǎn)理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司以“骨折是由脆骨病直接引發(fā)的，而磕碰僅僅是無關(guān)的誘因”為由來拒絕賠付。

法院經(jīng)審理后發(fā)覺，保險(xiǎn)公司提交了醫(yī)學(xué)鑒定報(bào)告，該報(bào)告顯示“張先生骨骼強(qiáng)度極為低下，即便不存在外力，也存在自發(fā)骨折的可能性，此次的磕碰力度并不能夠讓普通人發(fā)生骨折”；并且在保單里，“因特殊疾病致?lián)p傷免責(zé)”條款是以紅色加粗字體進(jìn)行提示的，張先生也簽署了“已理解”的確認(rèn)書，最終法院認(rèn)可了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

兩個(gè)案件的核心差異，在于“外力的作用程度”以及“保險(xiǎn)公司的舉證與提示義務(wù)”。

劉先生的案子是“外力成為直接主因，保險(xiǎn)公司沒有拿出證據(jù)”，張先生的案子則是“外力微乎其微，保險(xiǎn)公司有充足醫(yī)學(xué)證據(jù)且條款已進(jìn)行提示”；而且這也表明，法律既會(huì)助力被保險(xiǎn)人維護(hù)權(quán)益，也會(huì)尊重“有著充分證據(jù)和明確條款的合理拒賠”，重點(diǎn)就在于事實(shí)和證據(jù)是否相互契合。

結(jié)語

保險(xiǎn)維權(quán)的關(guān)鍵難點(diǎn)，往往不在于訴求是否合理，而在于能否以清晰的法律邏輯和扎實(shí)的證據(jù)材料將事實(shí)論證清楚。在許多理賠糾紛中，保險(xiǎn)公司用自身原因當(dāng)借口拒賠，并不代表其拒賠行為具備正當(dāng)性，反而可能是保險(xiǎn)公司利用投保人對(duì)“因果關(guān)系認(rèn)定”規(guī)則不熟悉、缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)證據(jù)舉證能力，使其放棄維權(quán)。每一份意外險(xiǎn)本應(yīng)在意外發(fā)生時(shí)提供切實(shí)保障，而不應(yīng)因被保險(xiǎn)人存在基礎(chǔ)性疾病，就徹底喪失其應(yīng)有的補(bǔ)償功能。

要是遇到保險(xiǎn)公司以“自身因素”拒賠的情形，他們以“骨質(zhì)疏松”，或是“基礎(chǔ)病”為借口推脫責(zé)任。