作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會(huì)

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摘要

一只六周齡拉布拉多尋回犬因嗜睡和食欲不振就診，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心臟收縮期雜音。檢查發(fā)現(xiàn)涉及整個(gè)三尖瓣和右心室壁的三尖瓣發(fā)育不良，并存在額外的肺動(dòng)脈瓣狹窄。三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣瓣葉的組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了一種胚胎發(fā)育起源異常的粘液瘤樣間葉組織。

病例情況

一只六周齡的雌性拉布拉多尋回犬因嗜睡、低活力、生長(zhǎng)遲緩和腹瀉就診。隨后因聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心臟雜音被轉(zhuǎn)診至心臟病科。體格檢查發(fā)現(xiàn)5級(jí)全收縮期右心尖部雜音和5級(jí)全收縮期左心基部雜音，脈搏正常，無(wú)紫紺。

使用飛利浦機(jī)器和12-MHz探頭進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，獲取標(biāo)準(zhǔn)切面圖像[1]。右胸骨旁長(zhǎng)軸切面顯示右心室存在嚴(yán)重的向心性肥厚和容量超負(fù)荷以及左心室容量不足（采用辛普森圓盤(pán)法測(cè)量，左心室舒張末期容積為1.1毫升，收縮末期容積為0.3毫升[3]），伴有室間隔變平及室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)（視頻1）。

視頻1右胸骨旁長(zhǎng)軸切面二維圖像。可檢測(cè)到右心室向心性肥厚、容量超負(fù)荷、室間隔變平以及左心室容量充盈不足。此外，可見(jiàn)附著于發(fā)育不良的三尖瓣上的一個(gè)高回聲區(qū)。

右心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，房間隔向左偏移，并識(shí)別出三尖瓣發(fā)育不良。可見(jiàn)三尖瓣的隔葉和壁葉變形，腱索短縮、幾乎缺如，附著點(diǎn)異常。瓣葉整體顯得增厚、活動(dòng)度減低，舒張期活動(dòng)幅度減小?？梢?jiàn)一個(gè)具有心肌回聲特征的腔內(nèi)小梁結(jié)構(gòu)、一個(gè)高回聲區(qū)以及異常乳頭肌的肌性結(jié)構(gòu)。采用左心尖四腔心切面進(jìn)一步的評(píng)估（視頻2）和針對(duì)右心室優(yōu)化的左心尖頭側(cè)切面（視頻3），進(jìn)一步證實(shí)了存在瓣下小梁組織以及三尖瓣壁葉的牽拉。整個(gè)三尖瓣和右心室流入道均受累（圖1）。

視頻2針對(duì)右心室優(yōu)化的左心尖四腔心切面二維圖像，伴有整個(gè)三尖瓣受累的三尖瓣發(fā)育不良伴瓣下小梁化。

視頻3針對(duì)右心室優(yōu)化的左心尖頭側(cè)切面二維圖像，三尖瓣瓣葉活動(dòng)幅度減小和牽拉。

圖1右胸骨旁長(zhǎng)軸切面（A）、針對(duì)右心室優(yōu)化的左心尖頭側(cè)切面（B）和針對(duì)右心室優(yōu)化的左心尖四腔心切面（C），以及三尖瓣的特寫(xiě)（D），顯示重度三尖瓣發(fā)育不良，存在瓣下小梁組織（箭頭）和三尖瓣壁葉牽拉。數(shù)字1和2分別標(biāo)示右心房和右心室。

功能上，存在重度三尖瓣反流，最大反流速度為5.34 m/s，提示右心室收縮壓升高。此外，使用連續(xù)波多普勒和彩色多普勒血流顯像診斷出三尖瓣狹窄（視頻4）。三尖瓣流入血流的頻譜多普勒檢查顯示平均壓差為11.3 mmHg，最大壓差為23.5 mmHg，壓力減半時(shí)間為83 ms，提示存在顯著狹窄[4-6]。

視頻4針對(duì)右心室優(yōu)化的左心尖四腔心切面，顯示三尖瓣上的彩色多普勒血流，三尖瓣狹窄后可見(jiàn)舒張期火焰征，收縮期可檢測(cè)到顯著的三尖瓣反流。

針對(duì)主肺動(dòng)脈優(yōu)化的右胸骨旁心底切面顯示肺動(dòng)脈瓣狹窄（視頻5-6），最大收縮期流速為5.18 m/s，提示存在重度壓差。結(jié)構(gòu)上，檢測(cè)到瓣膜聯(lián)合處融合合并竇管交界處與肺動(dòng)脈瓣瓣葉相連的粘連，此前被描述為瓣上狹窄（圖2）。

視頻5針對(duì)肺動(dòng)脈優(yōu)化的右心尖心底切面二維圖像，伴有瓣環(huán)發(fā)育不良、肺動(dòng)脈瓣瓣葉基本活動(dòng)度減低以及竇管交界處粘連的肺動(dòng)脈瓣狹窄。

視頻6針對(duì)肺動(dòng)脈優(yōu)化的右心尖心底切面，顯示肺動(dòng)脈瓣上的彩色多普勒血流，肺動(dòng)脈瓣狹窄處血流加速繼發(fā)的收縮期湍流以及舒張期的肺動(dòng)脈瓣反流。

圖2主肺動(dòng)脈顯示輕度瓣環(huán)發(fā)育不良和肺動(dòng)脈瓣狹窄伴瓣葉融合，以及竇管交界處的粘連（A），彩色多普勒血流顯像進(jìn)一步顯示（B）。
根據(jù)主觀評(píng)估，瓣環(huán)表現(xiàn)為輕度發(fā)育不良，肺主動(dòng)脈比為0.75，低于1，如Markovic等人所述[7]。存在中度狹窄后擴(kuò)張以及中度肺動(dòng)脈瓣反流。
超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)與三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣發(fā)育不良一致。繼發(fā)性改變包括右心室向心性肥厚合并容量超負(fù)荷，并注意到右心房和心耳擴(kuò)張。在出現(xiàn)嚴(yán)重的右心房擴(kuò)張后（最大右心房直徑為21.9 mm），對(duì)后腔靜脈和肝靜脈進(jìn)行了評(píng)估，顯示肝靜脈主觀上擴(kuò)張，同時(shí)后腔靜脈塌陷指數(shù)降低至6.25%[8]。超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯腹水或胸腔積液。
該犬開(kāi)始接受螺內(nèi)酯和貝那普利治療。兩周后，該犬因臨床癥狀惡化再次就診，表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸急促、厭食、腹部膨隆波動(dòng)、食欲不振和生長(zhǎng)遲緩。

主人拒絕了進(jìn)一步的檢查或治療，該犬被實(shí)施安樂(lè)死并隨后送交病理檢查。對(duì)心臟和肺部進(jìn)行了尸檢。外部檢查發(fā)現(xiàn)右心房和右心耳嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。同時(shí)，充血后可見(jiàn)前腔靜脈和后腔靜脈明顯擴(kuò)張。肺動(dòng)脈在外部檢查中未顯示明顯擴(kuò)張，但右分支顯得比左分支更粗大。

從心房面觀察，在三尖瓣口中央、隔葉與角葉和右心室壁之間的空隙處觀察到一條橫向的肌性小梁[圖3(A)]。三尖瓣顯示嚴(yán)重畸形，三個(gè)增厚變形的瓣葉呈圓形，腱索短縮、幾乎缺如。右心室和三尖瓣未顯示正常的乳頭肌，但在心腔內(nèi)、緊鄰三尖瓣瓣葉腹側(cè)、發(fā)育不良的乳頭肌與室間隔之間發(fā)現(xiàn)了一條心肌小梁。另一個(gè)發(fā)現(xiàn)是右心室壁異常，伴有多灶性肌性小梁結(jié)構(gòu)[圖3(B)]。涉及粘液瘤樣組織的三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣發(fā)育不良

圖3（A）從心房切面觀察的三尖瓣。可見(jiàn)三個(gè)特別呈圓形且變形的瓣葉。星號(hào)表示一條穿過(guò)瓣口、緊鄰角葉腹側(cè)的肌性小梁。1：室間隔瓣葉。2：角部瓣葉。3：心壁瓣葉。*：在心臟操作與解剖過(guò)程中發(fā)生瓣葉撕裂。（B）心臟縱切面暴露四個(gè)心腔。三尖瓣瓣葉增厚變形，腱索發(fā)育不良。緊鄰瓣葉腹側(cè)，可見(jiàn)穿過(guò)瓣口的肌性小梁（箭頭）。注意乳頭肌的異常形態(tài)和嚴(yán)重肥厚，以及右心室壁的小梁結(jié)構(gòu)。1：左心房。2：左心室。3：右心房。4：右心室。*：房間隔，注意其向左心房移位導(dǎo)致的變形。（C）三尖瓣瓣葉的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)，其特征是由彌漫性粘液瘤樣組織（*）引起的嚴(yán)重增厚。蘇木精和伊紅染色。

肺動(dòng)脈和瓣膜的縱切面顯示管壁有明顯的皺褶，導(dǎo)致竇管交界處狹窄。此外，瓣葉增厚、不規(guī)則，并與主動(dòng)脈竇背側(cè)部分的內(nèi)皮融合[圖4(A)]。

三尖瓣組織學(xué)檢查顯示粘液瘤樣組織占據(jù)了整個(gè)瓣葉[圖3(C)]。肺動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈起始部分的組織學(xué)檢查突出了竇管交界處管壁的皺褶及其導(dǎo)致的管腔減小。瓣葉也顯示與主動(dòng)脈竇背側(cè)區(qū)域的內(nèi)皮融合，并因粘液瘤樣組織而廣泛增厚[圖4(B)]。

圖4（A）肺動(dòng)脈瓣在瓣口水平（）的縱切面。箭頭指示竇管交界處的皺褶，伴隨管壁增厚和管腔減小。注意瓣葉的嚴(yán)重增厚。（B）肺動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈起始部分的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)，顯示竇管交界處管壁的皺褶（箭頭）、瓣葉與內(nèi)皮融合（）以及由粘液瘤樣組織引起的彌漫性增厚。蘇木精和伊紅染色。

根據(jù)大體和組織學(xué)檢查的病理學(xué)診斷符合重度三尖瓣發(fā)育不良以及瓣膜性肺動(dòng)脈瓣狹窄，并在兩個(gè)瓣膜的瓣葉中發(fā)現(xiàn)彌漫性粘液瘤樣組織。

犬三尖瓣發(fā)育不良涵蓋了一系列導(dǎo)致三尖瓣功能不全和/或狹窄的異常[9–11]。它是拉布拉多尋回犬最常見(jiàn)的先天性心臟病之一[10,12,13]。最常見(jiàn)的情況是，腱索短縮伴瓣膜直接附著于乳頭肌以及隔葉牽拉導(dǎo)致三尖瓣反流。三尖瓣下移畸形也有描述，其導(dǎo)致心室心肌心房化及三尖瓣向心尖移位[14,15]。較少見(jiàn)的是，三尖瓣發(fā)育不良涉及瓣膜聯(lián)合處融合導(dǎo)致功能性狹窄。

本病例顯示了一種獨(dú)特的與三尖瓣相連的腔內(nèi)肌性小梁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致了關(guān)閉不全和狹窄，這與更常見(jiàn)的形態(tài)類型不同。Mohan等人在人類中描述過(guò)類似的發(fā)現(xiàn)，揭示了一條導(dǎo)致右心室心尖部隔離的心尖部小梁[16]。肺動(dòng)脈瓣顯示增厚和聯(lián)合處融合導(dǎo)致狹窄，并在竇管交界處發(fā)現(xiàn)了額外的粘連，此前僅由Scansen等人在血管造影中描述過(guò)涉及粘液瘤樣組織的三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣發(fā)育不良[17]。根據(jù)Bussadori等人的建議[18]，無(wú)法明確分為A型（特征為瓣膜聯(lián)合處融合、收縮期穹隆征、瓣環(huán)大小正常和狹窄后擴(kuò)張）或B型（定義為顯著的瓣葉增厚、肺動(dòng)脈瓣環(huán)發(fā)育不良、漏斗部肥厚伴罕見(jiàn)的狹窄后擴(kuò)張）。

本例同時(shí)具備兩種類型的特征。關(guān)于肺動(dòng)脈竇管交界處的皺褶及其導(dǎo)致的管腔減小，此位置應(yīng)被視為瓣膜性還是——即使在最起始部分已屬于瓣上性，尚待進(jìn)一步確定。組織學(xué)上，兩個(gè)瓣膜均存在導(dǎo)致增厚的粘液瘤樣組織。在回顧了先前研究整個(gè)裝置肺動(dòng)脈瓣狹窄和三尖瓣發(fā)育不良的文獻(xiàn)后，本報(bào)告首次記錄了一例胚胎發(fā)育起源的粘液瘤樣組織同時(shí)累及右心流入道和流出道兩個(gè)瓣膜的病例。然而，人類病例報(bào)告描述了三尖瓣的粘液樣和高細(xì)胞性病變伴短縮、增厚的瓣葉[19]。可以提出不同的假設(shè)進(jìn)行解釋。首先，可能的剪切應(yīng)力可能導(dǎo)致早期重塑[20]和正常細(xì)胞的替換，如粘液瘤樣二尖瓣病變中所討論的[21–23]。另一種可能的機(jī)制可能包括間葉起源細(xì)胞的先天性發(fā)育不良和完整性異常。肺動(dòng)脈瓣瓣葉來(lái)源于內(nèi)皮下層間葉組織的隆起，重塑導(dǎo)致形成薄層瓣葉結(jié)構(gòu)。房室瓣部分來(lái)源于間葉組織。在胎兒發(fā)育過(guò)程中，間葉組織圍繞瓣膜口邊緣生長(zhǎng)，肌層的空泡化以及組織重塑參與了瓣葉的形成[24]。這一空泡化和重塑過(guò)程的失敗可能導(dǎo)致發(fā)育不良。此外，基因調(diào)控改變也被認(rèn)為是房室瓣發(fā)育不良和細(xì)胞組織改變的促成因素[25]。

另一個(gè)不尋常的輔助發(fā)現(xiàn)是肥厚且非常顯著的梳狀肌，盡管右心耳通常比左心耳包含更廣泛的梳狀肌。Loukas等人描述了人類不同類型的梳狀肌[26]?；诖朔诸?，VI型可能最適用于我們的病例。其特征是具有一條顯著的肌柱和膜樣梳狀肌。由于右心房擴(kuò)張可能在出生后不久即已存在，可能發(fā)生了早期重塑伴梳狀肌肥厚，而非主要的心房和心耳壁擴(kuò)張[27]。

結(jié)論

結(jié)論穩(wěn)定危重病貓需要獸醫(yī)團(tuán)隊(duì)考慮貓?zhí)赜械囊恍﹩?wèn)題，例如它們?nèi)菀装l(fā)生容量超負(fù)荷的傾向，以及相比犬類，它們?cè)谒幬锎x、血容量和血型方面的差異。

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編 輯 | Quinn