1月7日，山西晚報·山河+記者從省醫(yī)保局獲悉：《山西省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄（第一批）》（以下簡稱《耗材目錄》）已印發(fā)。《耗材目錄》共涵蓋3786類醫(yī)用耗材，其中乙類3538個、丙類248個，醫(yī)保最高支付限價統(tǒng)一設(shè)定為5萬元。2026年1月1日起在全省各級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行。

《耗材目錄》制定嚴格遵循“臨床必需、安全有效、價格合理”原則，以國家醫(yī)保局醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎(chǔ)，結(jié)合山西醫(yī)保基金承受能力及政策延續(xù)性梳理形成。所有納入《耗材目錄》的耗材，均經(jīng)醫(yī)療器械主管部門注冊或備案獲取上市資格，具備國家統(tǒng)一分類代碼，且符合山西省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格政策中“可單獨收費”的要求，并實行“三級分類＋通用名＋材質(zhì)特征”的15位編碼管理，確保全省范圍規(guī)范統(tǒng)一。

在醫(yī)保支付管理方面，《耗材目錄》明確了差異化標準：集采中選耗材直接以中選價作為醫(yī)保支付標準；功能相近、可相互替代的集采非中選耗材，按集采最高中選價設(shè)定醫(yī)保最高支付限價；非集采高值耗材以實際結(jié)算中位價為限價，非集采低值耗材則按實際結(jié)算價格支付。同時規(guī)定，同一耗材在不同醫(yī)療服務(wù)項目中使用時，需嚴格按限定支付條件執(zhí)行，功能相近、臨床可替代的耗材執(zhí)行統(tǒng)一支付類別。

適用范圍與參保人待遇方面，《耗材目錄》覆蓋全省所有定點醫(yī)療機構(gòu)，未在此次調(diào)整規(guī)范范圍內(nèi)的符合另收費用一次性物品管理規(guī)定的耗材，可繼續(xù)按原有政策執(zhí)行。待遇區(qū)分上，乙類耗材需由參保人先行自付一定比例后，再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自付比例全省統(tǒng)一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保自付比例由各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合籌資水平與基金承受能力確定；丙類耗材費用則完全由個人承擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。若耗材實際結(jié)算價格低于醫(yī)保最高支付限價，按實際價格納入報銷；超出部分需由個人全額負擔。

為保障《耗材目錄》適配醫(yī)療發(fā)展需求，我省還建立動態(tài)調(diào)整機制，綜合考慮醫(yī)用耗材的技術(shù)進步、臨床使用情況、價格費用水平和我省醫(yī)療保險基金和參保人承受能力等因素，結(jié)合醫(yī)用耗材集中帶量采購、支付管理政策調(diào)整、國家立項指南落地進展、醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)整情況、陽光采購平臺掛網(wǎng)情況、耗材使用基金結(jié)算以及國家醫(yī)用耗材分類與代碼庫更新情況等進行動態(tài)調(diào)整。

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新版國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（以下簡稱基本醫(yī)保目錄）和首版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄）已于2025年12月正式發(fā)布。為了提供更加便捷的服務(wù)，國家醫(yī)保局微信公眾號已于2026年1月1日上線新版基本醫(yī)保目錄和首版商保創(chuàng)新藥目錄查詢功能。

據(jù)了解，為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥管理，國家制定了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》。參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保藥品目錄的藥品費用，醫(yī)?；饘匆?guī)定予以支付。國家醫(yī)保局自2018年組建以來，建立完善了醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制。醫(yī)保藥品目錄每年調(diào)整一次，將符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件的藥品納入醫(yī)保藥品目錄。

醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的西藥和中成藥分為甲、乙兩類?！凹最愃幤贰笔侵概R床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，之后按規(guī)定比例報銷。“乙類藥品”是指可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。參保人使用這類藥品時，需個人先行自付一定比例，剩余部分納入報銷范圍，再按規(guī)定比例報銷。

《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》，重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等保障體系參考使用，基本醫(yī)療保險不予報銷。首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，涵蓋腫瘤、罕見病、阿爾茨海默病等領(lǐng)域，與基本醫(yī)保目錄形成互補銜接，進一步厘清基本醫(yī)保保障邊界，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展、協(xié)同保障，讓患者能夠更廣泛、更可及地獲得創(chuàng)新藥物治療。

如何查詢目錄內(nèi)藥品信息呢？進入“國家醫(yī)保局”微信公眾號，點擊菜單欄“微服務(wù)”→選擇“國家醫(yī)保藥品目錄查詢”或“商保創(chuàng)新藥目錄查詢”，進入相應(yīng)查詢頁面。輸入藥品通用名，點擊搜索，即可查看該藥品是否在目錄內(nèi)、所屬分類、報銷類別（醫(yī)保目錄）或商保創(chuàng)新藥目錄相關(guān)信息。也可以根據(jù)自己的需求，按“藥品分類”或“醫(yī)保報銷類別”進行篩選查找。

來 源：山西晚報·山河+記者 武佳

責任編輯：秦小茜

校 對：曉 亮

值班主任：費 煜

值班編審：劉子平