孩子得了暴發(fā)性心肌炎，沒幾天就沒了，家長特別傷心，還得面對保險公司的拒賠，就因為條款說要持續(xù)醫(yī)治180天以上。

這類“孩子走得越快，越難得到賠償”的條款規(guī)定，讓很多家庭在失去親人后又受到傷害，

今天我們就用真實例子，來看看暴發(fā)性心肌炎重疾險理賠的艱難情況，看看遇到這種重疾險拒賠怎么通過法律途徑維權(quán)、怎么處理拒賠。

2021年6月，林先生給5歲兒子買了份少兒重疾險，條款里對“暴發(fā)性心肌炎”的理賠條件規(guī)定是“因嚴重心肌炎導致心功能不全，經(jīng)專科醫(yī)生診斷，還得符合持續(xù)治療180天及以上”。

2023年10月7日，孩子突發(fā)高燒、胸悶被急送醫(yī)院，當日確診為暴發(fā)性心肌炎，病情進展極快，出現(xiàn)嚴重心律失常、心源性休克等癥狀，即便醫(yī)院全力搶救，孩子仍于10月12日因搶救無效離世，從發(fā)病到身故僅5天。

林先生整理好醫(yī)療記錄去保險公司申請重大疾病險理賠，卻被以“未符合持續(xù)治療180天以上的條件”為由拒絕賠付，林先生覺得，暴發(fā)性心肌炎具有發(fā)病急、發(fā)展快、死亡率高的特點，孩子根本熬不到180天，這樣的條款全然不顧疾病特性，令他在喪子之痛后，又陷入了不知如何應對拒賠的維權(quán)窘境。

要明晰這起重疾險拒賠糾紛的要點，先從醫(yī)學角度來認識暴發(fā)性心肌炎的特性，暴發(fā)性心肌炎是一種極為兇險的心血管急癥，由病毒感染等因素引發(fā)，以心肌組織嚴重水腫和功能障礙為核心特征，其顯著特點是發(fā)病急劇，患者往往在發(fā)病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)便出現(xiàn)嚴重的心功能衰竭、休克甚至猝死，兒童和青壯年為易發(fā)人群。

從臨床數(shù)據(jù)看，暴發(fā)性心肌炎的致死率超過五成，就算積極治療，還是有很多患者因為病情進展太快沒法挽回，醫(yī)學上針對這類病的治療原則是爭分奪秒，但受疾病兇險程度限制，不少患者短時間內(nèi)就會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的惡化。

提到林先生孩子的事例，發(fā)病后5天就去世了，完全符合暴發(fā)性心肌炎“急劇發(fā)展”的臨床特點，

保險公司要求的“持續(xù)醫(yī)治180天”，和這個疾病的自然病程嚴重沖突——能符合這個條件的患者，一般是病情比較輕、沒到“瘋狂性”程度的普通心肌炎患者。

這種將疾病嚴重程度和治療時長關(guān)聯(lián)起來的條款設(shè)定，從根源上把真正重癥患者的理賠權(quán)益給排除掉了，也成了這起重大疾病險拒賠糾紛的關(guān)鍵爭議所在。

作為專業(yè)保險理賠律師，我將從法律層面深入剖析這類條款設(shè)計的不合理之處以及這起重疾險拒賠案件的關(guān)鍵所在。《保險法》第十九條清晰規(guī)定，排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的格式條款屬于無效條款。此即表明，保險條款不可通過違背醫(yī)學規(guī)律的方式，實質(zhì)性地剝奪被保險人的理賠權(quán)利。

關(guān)于于林先生的案件，爭議的關(guān)鍵是“連續(xù)治療180天”是不是對暴發(fā)性心肌炎患者的不合理約束，

保險公司講保險條款是經(jīng)過雙方商量確定的，就得嚴格按照文字內(nèi)容來執(zhí)行，但是從疾病本身的特點來看，暴發(fā)性心肌炎的危險之處在于病程進展很快，不過條款里規(guī)定患者必須存活滿180天才能獲得理賠，這就好像把最應該得到保障的人群給排除在外了，與重大疾病保險“保障重癥患者”的基本宗旨相互抵觸。

以前在處理類似重疾險拒賠的案子時，法院會著重查看條款是否符合“合理性準則”，舉例而言，針對狂犬病、急性肝衰竭這類發(fā)展迅速的病癥，要是條款設(shè)定的治療時長過長，法院通常會判定該條款無效，因其不符合疾病的實際狀況，淪為“霸王條款。

講講林先生的狀況，孩子患的暴發(fā)性心肌炎醫(yī)學證明具有“急、重、快”的特點然而保險公司卻以“沒到180天”為理由拒賠，這是運用格式條款不合理地免除自身的責任，這類條款設(shè)計看似好像公平，可實際上借助疾病特點逃避賠付責任，對被保險人很不公平。

需要留意的是每一樁重疾險拒賠案件的細節(jié)或許會左右結(jié)果比如條款中有沒有區(qū)分“爆發(fā)性”跟“普通”心肌炎醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明是否清晰疾病急重癥的特性投保時保險公司有沒有跟你講條款不合理之處這類狀況都極有可能扭轉(zhuǎn)判決方向。

為明晰細節(jié)對重疾險拒賠案件的作用我們再看一個類似案例還有一起相近案例張先生孩子因爆發(fā)性心肌炎去世病程12天投保重疾險有“180天治療期”條款但法院最終判定保險公司賠付原因是該保險條款同時約定“若因該病癥導致身故不受治療時長限制。

對比兩個例子，結(jié)果不一樣的關(guān)鍵是條款有沒有“身故除外”的約定

張男士的保單里清楚地把“病癥引發(fā)身故”作為治療期條款的特殊情況，林男士的保單沒這么約定，

法庭審理的時候，覺得張先生的條款雖然有瑕疵，但是通過例外條款部分彌補了不合理的地方；而林先生的條款完全沒考慮疾病引發(fā)的身故情況，造成對權(quán)利的絕對排除。

可以看到，條文里有沒有考慮病癥自然結(jié)局，是造成結(jié)果不同的重要細節(jié)，也能看出重疾險拒賠案件中細節(jié)的重要性。

結(jié)語

林先生的遭遇顯示部分重疾險條款和疾病實際有脫節(jié)情況，對于因條款設(shè)計不合理引發(fā)的重疾險拒賠，自己去處理常常抓不到條款無效的關(guān)鍵依據(jù)，很容易在法律維權(quán)時走偏方向，普通法律從業(yè)者或許因缺少醫(yī)學知識，不能精準論證疾病特性和條款的矛盾之處，難以高效解決這類復雜的重疾險拒賠糾紛。

何帆律師是專業(yè)的保險理賠律師，有著獨特的優(yōu)勢，他有醫(yī)學方面的背景，能深刻理解暴發(fā)性心肌炎的病理機制，就像在林先生的那個案例里，他可以依據(jù)醫(yī)學文獻，把保險條款要求和疾病實際規(guī)律之間的矛盾給揭示出來，給法律維權(quán)提供很扎實的醫(yī)學依據(jù)，另外他以前當過保險公司的法律顧問，所以對相關(guān)條款背后的設(shè)計邏輯以及可能存在的避賠漏洞都很清楚，能準確地找到突破點，這個時候，他還把豐富的訴訟策略經(jīng)驗跟之前當法官審理大量保險糾紛案件的經(jīng)歷結(jié)合起來，能夠從條款效力、疾病特征等好多角度著手，制定出全面又有效的維權(quán)方案。

每個重疾險拒賠的案例都不一樣，就像林先生和張先生的情況，就因為條款里有沒有“身故例外”，結(jié)果就不同，要是你也遇到重疾險被拒賠的事兒，趕緊聯(lián)系。