一直以來，理賠服務(wù)都是保險保障價值的重要體現(xiàn)，近年來，隨著科技與保險業(yè)務(wù)深度融合以及互聯(lián)網(wǎng)保險快速發(fā)展，客戶對理賠服務(wù)質(zhì)量與便捷度要求越來越高，從而也推動市場主體以科技賦能優(yōu)化理賠服務(wù)、創(chuàng)新理賠模式。

作為騰訊官方保險代理平臺，有著較強(qiáng)數(shù)字化能力與生態(tài)連接能力的騰訊微保，正在持續(xù)深耕理賠服務(wù)的創(chuàng)新升級。近日，騰訊微保發(fā)布了2025年理賠服務(wù)年度報告（下稱“報告”）。數(shù)據(jù)顯示，截至2025年12月31日，經(jīng)騰訊微保平臺完成的累計理賠金額達(dá)84億元，累計服務(wù)理賠案件數(shù)量突破2576萬件，累計服務(wù)理賠人數(shù)達(dá)1090萬人。

年度理賠服務(wù)創(chuàng)新

更快、更省心

2025年7月，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》，明確要“推動商業(yè)醫(yī)療保險可及可信、可?？少r、可感可知”。2025年，“微保安心賠”在線理賠服務(wù)，基于用戶理賠全流程體驗中的各項“完成醫(yī)保報銷和商業(yè)保險理賠的直接結(jié)算。

“商保直付”是騰訊微保在微信就醫(yī)支付場景下保險理賠服務(wù)模式的新實踐，通過將原先“醫(yī)保報銷”和“商保理賠”兩個串聯(lián)流程，革新為出院時“醫(yī)保+商保”同步結(jié)算的并聯(lián)流程，實現(xiàn)了真正意義上的“一站式結(jié)算”，將理賠周期從數(shù)天甚至數(shù)周縮短至“秒級”，患者出院時不再需要墊付資金、無需提交任何紙質(zhì)材料，讓用戶不再感覺“出院結(jié)算比看病還傷神”，實現(xiàn)了“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院已落地“商保直付”快捷通道）

同時，騰訊微?！拔⑿趴熨r”時效承諾再升級?！拔⑿趴熨r”自上線以來已覆蓋全國34個省級行政區(qū)、超1.2萬家二級及以上公立醫(yī)院。用戶通過微信支付醫(yī)療費后，即可在支付成功頁面點擊“去報銷”申請理賠。2025年，“微信快賠”服務(wù)進(jìn)一步明確理賠服務(wù)時效，對部分微醫(yī)保產(chǎn)品承諾“門診1日賠、住院3日賠”。

此外值得關(guān)注的是，在AI應(yīng)用層面，騰訊微?；谧匝写竽Ｐ椭悄荏w開發(fā)平臺，實現(xiàn)了AI能力在保險場景中的規(guī)?；⒕珳?zhǔn)化落地，推動理賠服務(wù)向更智能、更具關(guān)懷的方向邁進(jìn)。在理賠環(huán)節(jié)，AI智能報案可自動識別醫(yī)療單據(jù)信息并填寫報案單，實現(xiàn)“一鍵報案、自動填單”；AI理賠助手能提供7×24小時在線答疑，覆蓋材料準(zhǔn)備、進(jìn)度查詢等高頻問題，確?！敖拥每臁⒋鸬脺?zhǔn)、體驗好”，并能將理賠通知書轉(zhuǎn)化為更通俗易懂的結(jié)論解讀。通過“AI+人工”分層服務(wù)體系的深度協(xié)同，騰訊微保不斷提升“按需、恰時、一站式”客戶服務(wù)體系的質(zhì)效，破解用戶理賠難題。

2025年，騰訊微保還將服務(wù)便捷性的理念延伸至車險，支持微保和非微保車險保單報案，基本覆蓋市場主流車險保單。這意味著，無論保單源于哪個平臺，車主均可通過騰訊微保小程序入口一鍵報案，微保將協(xié)助對接承保公司并跟進(jìn)流程。這一創(chuàng)新打破了傳統(tǒng)車險服務(wù)的產(chǎn)品與渠道邊界，真正從“銷售導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“用戶需求導(dǎo)向”。

數(shù)據(jù)洞察

不同險種用戶風(fēng)險畫像

報告同時揭示了不同險種的風(fēng)險特征，為用戶健康管理與風(fēng)險防范提供了有價值的參考。理賠服務(wù)年報顯示，2025年，騰訊微保用戶中青少年群體中過敏性鼻炎理賠案件同比增長176.4%；中年人群肝病、高血壓風(fēng)險上升；老年群體癌癥理賠案件同比增長39.4%，凸顯定期篩查的重要性。在典型理賠案例中，用戶孫先生確診膽管癌后，騰訊微保與保險公司基于“合理且必須”原則，對其采用的“釔[90Y]微球選擇性內(nèi)放療術(shù)”高額費用予以賠付，體現(xiàn)了保險對前沿醫(yī)療技術(shù)的支持。

2025年騰訊微保車險理賠服務(wù)數(shù)據(jù)揭示了出行風(fēng)險規(guī)律：車險事故高發(fā)于早晚高峰，而深夜至凌晨時段事故雖少，但平均理賠金額較白天高出40%，說明重大碰撞風(fēng)險顯著增加。而在寵物健康方面，貓咪和狗狗的醫(yī)療理賠均高度集中在消化系統(tǒng)急癥，其中狗狗理賠案件中，消化系統(tǒng)急癥占比高達(dá)68.2%，提醒主人關(guān)注科學(xué)喂養(yǎng)；家財險出險前三位分別是管道破裂、暴雨和暴風(fēng)，提示居民加強(qiáng)日常檢修與季節(jié)性防災(zāi)，做到未雨綢繆。

推動普惠金融

以科技與模式創(chuàng)新書寫“五篇大文章”

2025年初，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好金融“五篇大文章”的指導(dǎo)意見》，明確提出要做好科技金融、綠色金融、普惠金融、養(yǎng)老金融、數(shù)字金融“五大文章”，將“完善多層次、廣覆蓋、可持續(xù)的普惠金融體系”列為重點。騰訊微保在2025年的理賠服務(wù)與普惠實踐，深度響應(yīng)了這一政策指引，其中“愛心保障公益計劃”（下稱“愛心?！保┦沁@一要求的實踐。

“愛心保”項目由騰訊微保攜手各地政府和騰訊公益慈善基金會共同發(fā)起，構(gòu)建了“政府+保險+科技”的創(chuàng)新幫扶模式。困難群眾僅需支付象征性的一分錢或者1元錢，便能獲得高達(dá)150萬元至300萬元的惠民保障。2025年，“愛心保”項目資金規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，在河源愛心保項目基礎(chǔ)上，騰訊微保相繼在廣東陽江及廣西百色等多地落地“愛心?！表椖?，形成可快速復(fù)制的普惠金融解決方案。截至2025年12月，該項目已覆蓋超45萬人次困難群眾，經(jīng)該項目的賠付金額超2549萬元。除了易致貧群體，騰訊微保還持續(xù)為靈活就業(yè)群體推出“微工卡+靈工保險”方案，截至2025年12月，日結(jié)保險覆蓋超2000萬人次。此外，騰訊微保已累計參與全國超100個省、市的銜接基本醫(yī)保的普惠型醫(yī)療補充保險項目，為超3000萬參保人提供投保、客服和理賠售后服務(wù)，通過平臺科技能力，助力降低普惠保險運營成本，提升了保障型產(chǎn)品的可及性。

展望2026年，騰訊微保將繼續(xù)堅持保險的政治性、人民性，秉持“科技向善，保險為民”初心，依托微信生態(tài)，攜手保險公司與合作伙伴，持續(xù)為用戶提供簡單、好用的保險服務(wù)。