誰能想到，在等候期最后3天的一次普通看病，讓50萬的重疾險(xiǎn)理賠金沒了，

趙先生在等待期快結(jié)束之際，因“近期頭暈”前往醫(yī)院進(jìn)行了檢查。彼時(shí)尚未確診。不過半個(gè)月后竟查出患有腦瘤，可保險(xiǎn)公司卻以“等待期內(nèi)已出現(xiàn)癥狀”為理由拒絕給予賠償。

因?yàn)榈缺ｋU(xiǎn)等待期去看病引發(fā)的重疾險(xiǎn)拒賠爭(zhēng)議，藏著保險(xiǎn)理賠中很多人容易忽略的細(xì)節(jié)，

作為專門做保險(xiǎn)理賠的律師，我給大家講講里面重要的爭(zhēng)議點(diǎn)，看看遇到拒賠時(shí)怎么用法律來維護(hù)自己權(quán)益，

案情簡(jiǎn)介

半年前趙先生買了份保額五十萬的重大疾病保險(xiǎn)，合同里說：“180天等待期內(nèi)要是出保險(xiǎn)事故不賠，。

第177天等候期之時(shí)，他由于始終感覺頭暈便前往醫(yī)院就醫(yī)，門診病歷上寫道“最近頭暈3天”，醫(yī)生初步做出了“眩暈待查”的診斷建議他進(jìn)一步進(jìn)行檢查。

但趙先生工作忙，當(dāng)時(shí)沒做深入檢查，

等候期過了15天之后，他頭暈得更厲害了，又去了醫(yī)院，做了頭部CT和病理檢查，確診是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，就是惡性腦腫瘤。

他找保險(xiǎn)公司要求理賠，對(duì)方卻拿“等待期內(nèi)已經(jīng)有和腦瘤相關(guān)的癥狀”當(dāng)理由不賠，

趙先生覺得不公平：等的時(shí)候就只是頭暈，還沒確診腦瘤，怎么能算等候期內(nèi)發(fā)??？

雙方就重疾險(xiǎn)理賠的事爭(zhēng)執(zhí)不下，

要搞明白這起糾紛的要害，先從醫(yī)學(xué)角度了解下腦瘤，

腦袋里長(zhǎng)的腫瘤叫腦部腫瘤，有從腦實(shí)質(zhì)長(zhǎng)出來的原發(fā)性腦部腫瘤，也有從身體其他地方轉(zhuǎn)移到腦袋里的繼發(fā)性腦部腫瘤。

它常有的癥狀，有頭痛還有頭暈，以及嘔吐，再有視力模糊，還有肢體無力等。不過這些癥狀不只是腦瘤才會(huì)出現(xiàn)，很多良性疾病也有可能引發(fā)，比如頸椎病，像高血壓，跟前庭功能失調(diào)這類情況。因此這些癥狀的非特異性很明顯，表現(xiàn)出的范圍較廣，并且缺少明確的指向性。

放在這個(gè)案子里，趙先生在等待期出現(xiàn)的頭暈癥狀，在醫(yī)學(xué)上是很多病癥都可能引起的常見表現(xiàn)，光憑這一個(gè)癥狀根本不能確診是腦瘤。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，乃惡性程度極高之腦瘤，其發(fā)病乃是一個(gè)緩緩發(fā)展的過程。從出現(xiàn)非特異性癥狀，到最終得以確診，往往需花費(fèi)一段時(shí)日，并且還需經(jīng)由影像學(xué)以及病理檢查，方可明確診斷。

保險(xiǎn)公司就因?yàn)榈却趦?nèi)的頭昏癥狀，就判定和腦瘤有關(guān)聯(lián)，根本沒考慮頭昏癥狀不是獨(dú)一無二的，還忽略了腦瘤確診得專業(yè)，沒有醫(yī)學(xué)上的直接證據(jù)。

作為處理過許多保險(xiǎn)理賠糾紛的律師，我認(rèn)為這個(gè)案子的核心爭(zhēng)議點(diǎn)是，怎么去界定“等待期內(nèi)發(fā)病”呢？這需要結(jié)合法律規(guī)定，以及合同條款和醫(yī)學(xué)知識(shí)來進(jìn)行判斷。

從法律對(duì)等候期條款的理解來說，設(shè)定等候期是為了防止投保人明明知道自己已經(jīng)發(fā)病還去投保的反向選擇行為，不是要排除所有在等候期內(nèi)出現(xiàn)輕微癥狀的合理理賠要求。

法庭審理類似案件之時(shí)，常會(huì)從“癥狀以及確診病癥是否有關(guān)聯(lián)”“癥狀能否指向那個(gè)病癥”這兩方面去進(jìn)行審查。

如果等待期內(nèi)的癥狀是很多病癥都有的非特異性表現(xiàn)，而且還沒到能診斷或高度懷疑是保險(xiǎn)事故的程度，一般不會(huì)判定為等待期內(nèi)發(fā)病。

針對(duì)這個(gè)案件，在保險(xiǎn)合同里，“等待期內(nèi)，出現(xiàn)以及與保險(xiǎn)事故相關(guān)的癥狀，就算發(fā)病”這一條款，需要結(jié)合醫(yī)學(xué)常識(shí)去縮小范圍進(jìn)行理解。

趙先生在等待期里出現(xiàn)的頭暈癥狀沒什么特別，醫(yī)生只是初步確診說“眩暈待查明”，沒說和腦瘤有關(guān)系，

從裁判的邏輯來看，法院會(huì)重點(diǎn)查看保險(xiǎn)公司能不能證明等待期內(nèi)的癥狀和腦瘤有直接、必然的因果聯(lián)系，

以前有類似的情況，要是保險(xiǎn)公司只拿非特殊性癥狀當(dāng)理由不賠，還不能提供醫(yī)學(xué)證據(jù)證明那癥狀和確診的病有關(guān)系，法庭一般會(huì)讓投保人拿到理賠。

不過得特別提醒一下，在等待期糾紛里，細(xì)微的差別，對(duì)結(jié)果影響挺大的。即便只是病歷里的一句話，而檢查的時(shí)間點(diǎn)有所不同，都有可能使案件走向發(fā)生改變。

在另一個(gè)類似案件里，投保人于等待期內(nèi)因“持續(xù)頭痛一周”去就診病歷中明確記載“頭痛逐漸加重，伴有視物模糊”，醫(yī)生建議“排除顱內(nèi)病變”，并且安排了頭部MRI檢查，在等待期內(nèi)便完成了檢查，報(bào)告顯示“顱內(nèi)占位性病變”，不過投保人在等待期結(jié)束后才獲取到病理確診報(bào)告。

保險(xiǎn)公司說，因?yàn)榈却趦?nèi)已經(jīng)通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了腫瘤，所以不賠，法院最后同意不賠這個(gè)決定，

該案件與本案的核心差異在于：前者在等待期內(nèi)便有指向性癥狀，例如進(jìn)行性頭痛，并且伴有視物模糊，與此同時(shí)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變，這使我們高度懷疑為腦腫瘤；而趙先生在等待期內(nèi)的癥狀是非特異性的，他也未做相關(guān)檢查，無法指向腦腫瘤。

就因?yàn)檫@個(gè)細(xì)節(jié)上的不同，直接導(dǎo)致了裁判結(jié)果不一樣，

面對(duì)這類涉及等待期與癥狀關(guān)聯(lián)性的保險(xiǎn)理賠糾紛，專業(yè)保險(xiǎn)理賠律師的價(jià)值便凸顯出來，何帆律師是兼具醫(yī)學(xué)背景與保險(xiǎn)法律實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的律師，能夠精準(zhǔn)分析頭暈等癥狀與腦瘤的醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)，判定等待期內(nèi)的癥狀是否契合疾病指向性標(biāo)準(zhǔn)；其還曾擔(dān)任過保險(xiǎn)公司法律顧問

何帆律師憑借對(duì)等待期條款常見表述的陷阱，以及理賠審核抗辯邏輯的熟悉，再加上多年審理保險(xiǎn)糾紛的法官所積累的經(jīng)驗(yàn)，能精準(zhǔn)地把握法院對(duì)于“癥狀關(guān)聯(lián)性”的裁判標(biāo)準(zhǔn)，從而制定出有針對(duì)性的維權(quán)策略。

每起案件的等待期條款表述，病歷記錄細(xì)節(jié)，以及疾病發(fā)展進(jìn)程，皆各不相同。即便在病歷中，對(duì)于癥狀的一句描述有所差別，也或許會(huì)對(duì)理賠結(jié)果造成影響。若你遭遇到類似重疾險(xiǎn)被拒賠的情形，特別是因?yàn)樵诘却趦?nèi)出現(xiàn)了輕微癥狀而被拒賠，切切不可自行隨意地進(jìn)行判斷。