一筆100萬(wàn)的重疾險(xiǎn)理賠款，因?yàn)閹啄昵百I藥的記錄有了爭(zhēng)議，

周先生中風(fēng)之后去申請(qǐng)理賠，可保險(xiǎn)公司卻拿出他投保之前買降壓藥的記錄，非說(shuō)他“故意隱瞞高血壓病史”，不給賠。

作為專注保險(xiǎn)理賠的律師，我?guī)Т蠹曳治鲞@個(gè)案例里的法律和醫(yī)學(xué)問(wèn)題，看看遇到拒賠怎么用法律維護(hù)權(quán)益，

四年前周先生買了一份保額達(dá)到一百萬(wàn)元的重大疾病保險(xiǎn)，那會(huì)兒在健康告知里，清楚地問(wèn)了“有沒(méi)有高血壓病史或者有沒(méi)有接受過(guò)相關(guān)治療”，他選了“沒(méi)有”。

今年年初，周先生突然得了急性腦中風(fēng)，經(jīng)過(guò)搶救，被確診是缺血性腦中風(fēng)，還留下右側(cè)肢體癱瘓的后遺癥，

他申請(qǐng)索償?shù)臅r(shí)候，保險(xiǎn)公司查了他的醫(yī)保購(gòu)藥記錄，發(fā)現(xiàn)他投保前兩年多次買過(guò)硝苯地平這種降壓藥。

那保險(xiǎn)公司就判定他故意隱瞞高血壓病史，接下來(lái)做出了拒付的決定，

可周先生覺(jué)得委屈，他說(shuō)：“當(dāng)時(shí)就只是偶然血壓稍微高一點(diǎn)，沒(méi)讓醫(yī)生確診是高血壓，買藥是自己根據(jù)判斷買的，不算是隱瞞病史，。

要清楚這個(gè)紛爭(zhēng)的關(guān)鍵，先從醫(yī)學(xué)方面了解下相關(guān)病癥，

高血壓是那種體循環(huán)動(dòng)脈血壓，也就是收縮壓和舒張壓往高了走的病癥，而且還有挺大可能會(huì)讓心、腦、腎這類器官出現(xiàn)功能或者器質(zhì)性方面的損害。

長(zhǎng)期沒(méi)控制好的高血壓，是引發(fā)中風(fēng)（尤其是缺血性腦卒中）的首要危險(xiǎn)因素，它會(huì)讓腦血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，血管管腔變窄，增加血栓形成的概率。

在這個(gè)案子中，周先生得的缺血性腦卒中，和高血壓有一定醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)，

不過(guò)得明確，高血壓可不是導(dǎo)致中風(fēng)的唯一因素，像糖尿病、高血脂、吸煙這類因素，也有能引發(fā)中風(fēng)的可能，

保險(xiǎn)公司單單憑借購(gòu)藥記錄就判定他“故意隱瞞”，其實(shí)應(yīng)該把醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)也考慮進(jìn)來(lái)，去判別他有沒(méi)有達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療上通常把非同一天測(cè)三次血壓，結(jié)果都14090mmHg當(dāng)作診斷高血壓的依據(jù)；可不能光憑自己買過(guò)降壓藥，就直接說(shuō)確診高血壓了。

這也是本案在醫(yī)學(xué)上有爭(zhēng)議的關(guān)鍵地方。

作為處理過(guò)很多保險(xiǎn)理賠糾紛的律師，我覺(jué)得這個(gè)案子的關(guān)鍵是怎么界定“未如實(shí)告知”的性質(zhì)，也就是說(shuō)，周先生的行為到底是不是“故意隱瞞”，這得結(jié)合法律規(guī)定、醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和生活常理來(lái)綜合判斷。

從法律對(duì)如實(shí)告知義務(wù)的界定來(lái)說(shuō)，《保險(xiǎn)法》要求投保人如實(shí)告知的，是“自己知道或者應(yīng)該知道的關(guān)鍵事實(shí)”。

這里說(shuō)的“知道了”，得有明確的診斷或者醫(yī)學(xué)上的認(rèn)定作為前提，

法庭在審理這類案子的時(shí)候，一般會(huì)從“投保人是否具備醫(yī)學(xué)判斷能力”以及“沒(méi)提及的事情有沒(méi)有達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)”這兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行審查。

要是投保人身體狀況有異常，沒(méi)找醫(yī)生看過(guò)，就自己買過(guò)點(diǎn)藥啥的，或者偶爾指標(biāo)有點(diǎn)小異常啥的，通�？刹惶珪�(huì)被判定成“故意隱瞞”。

在這個(gè)案子里，保險(xiǎn)公司把買藥記錄當(dāng)成“蓄意隱瞞”的關(guān)鍵證據(jù)，其實(shí)這里面有邏輯漏洞，

首先硝苯地平雖然是降壓藥，但普通人可能因?yàn)榕紶栄獕焊呔妥约嘿I，不一定是醫(yī)生確診的；其次高血壓的診斷有嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)規(guī)范，不能只憑買了降壓藥就說(shuō)已經(jīng)確診高血壓了。

之前遇到過(guò)類似的情形，如果保險(xiǎn)公司無(wú)法證明投保人在投保時(shí)已經(jīng)知道自己患有某種疾病，比如缺乏相關(guān)的診斷證明或者病歷等材料，僅僅依據(jù)購(gòu)藥記錄或者體檢結(jié)果異常就認(rèn)定投保人是“故意隱瞞”，法院一般會(huì)認(rèn)為保險(xiǎn)公司所提供的證據(jù)不夠充分。

在這個(gè)案子當(dāng)中，周先生雖說(shuō)有買藥的記錄，但沒(méi)辦法拿出證據(jù)來(lái)證明他在投保之前就已經(jīng)確診高血壓，所以保險(xiǎn)公司拒賠的理由還挺嚴(yán)格的。

另外有一樁類似的案件，投保人王先生投保的時(shí)候沒(méi)說(shuō)自己有高血壓病史，后來(lái)中風(fēng)申請(qǐng)理賠被拒絕了，

保險(xiǎn)公司拿出證據(jù)說(shuō)，他投保前三年有三次門診記錄，都清楚確診是“原發(fā)性高血壓”，而且醫(yī)生還開(kāi)了長(zhǎng)期服藥的醫(yī)囑。

最后法院同意了保險(xiǎn)公司的拒賠決定，原因是王先生自己知道得了高血壓，卻沒(méi)說(shuō)這是“故意隱瞞重要情況”。

這起案件和本案的核心區(qū)別是：王先生有明確的高血壓診斷記錄，是得告知的已知情況；周先生只有購(gòu)藥記錄，沒(méi)有確診的證據(jù)。

這兩者在“告知義務(wù)”的認(rèn)定上，有本質(zhì)不同，所以裁判結(jié)果也不一樣，

何帆律師是具備醫(yī)學(xué)背景與保險(xiǎn)法律實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的律師，可精準(zhǔn)判別購(gòu)藥記錄和疾病確診之間的關(guān)聯(lián)性，明晰“自行買藥”和“醫(yī)學(xué)確診”在法律上的區(qū)別

還有擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的經(jīng)歷，對(duì)于他們借助購(gòu)藥記錄、體檢報(bào)告等證據(jù)來(lái)抗辯的常見(jiàn)策略很清楚；

再加上多年審保險(xiǎn)糾紛的法官經(jīng)驗(yàn)，能精準(zhǔn)把握法院對(duì)“故意隱瞞”的裁判標(biāo)準(zhǔn)，從而制定出有針對(duì)性的維權(quán)策略。

每宗案件的病史記錄、診斷時(shí)間以及證據(jù)的力度都各有不同，就算病歷中多了“判定”這兩個(gè)字，也很有可能對(duì)最后的理賠結(jié)果產(chǎn)生影響。

如果你也遇到類似重疾險(xiǎn)被拒賠的情況，尤其是因?yàn)椤拔磁恫∈贰北痪苜r可別只憑自己的判斷來(lái)處理，