關(guān)于完善全省城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)政策的通知

各市（州）醫(yī)療保障局、財政局，長白山管委會醫(yī)療保障局、財政局，梅河口市醫(yī)療保障局、財政局：

為進(jìn)一步規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）制度運行，按照國家要求，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就完善全省城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)政策通知如下：

一、完善籌資機制

大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）基金中劃撥，全省執(zhí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)階段大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)按105元維持不變，隨居民醫(yī)保基金規(guī)模的擴大，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步過渡至上年度居民醫(yī)保籌資額的6%。

二、規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)

大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合資金可支撐能力自行確定，原則上不高于上年度全省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下由大病保險按比例分段支付，具體為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上—10萬元（含）支付60%；10—20萬元（含）區(qū)間支付70%；20萬元以上至最高支付限額以下（含）支付80%。

最高支付限額原則上不高于全省上年度居民人均可支配收入的6倍?，F(xiàn)階段最高支付限額按40萬元執(zhí)行，隨人均可支配收入的提高，當(dāng)?shù)陀诳芍涫杖氲?倍時，再結(jié)合實際予以調(diào)整。

三、明確支付范圍

大病保險支付范圍按基本醫(yī)保執(zhí)行，不含基本醫(yī)療保險目錄乙類個人先行自付部分、超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分、基本醫(yī)療保險目錄外部分等費用。

四、實施傾斜保障

對城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)特困人員和符合條件的防止返貧致貧對象，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點。

五、健全激勵約束機制

自2025年起，在原大病保險最高支付限額基礎(chǔ)上（下同），對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高最高支付限額1%；對當(dāng)年零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高最高支付限額1%。連續(xù)參保和零報銷累計提高總額不超過原最高支付限額的20%。其中，零報銷獎勵額度至參保人使用獎勵額度后清零。

自2025年起，斷保人員再參保的，每斷保1年，降低最高支付限額1%，最高降低額不超過原最高支付限額的20%。

對涉及欺詐騙保的居民醫(yī)保參保人員，根據(jù)騙取金額提高大病保險起付線。騙取金額低于最高支付限額1%的，按最高支付限額1%提高其起付標(biāo)準(zhǔn)；騙取金額高于1%的，按騙取金額提高其起付標(biāo)準(zhǔn)。每次起付線提高的金額累加，直至居民發(fā)生大病保險報銷后清零。

六、強化運行管理

（一）大病保險資金統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保同步，資金籌集、管理和使用規(guī)則與基本醫(yī)保一致，同時做好大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助制度的銜接。完善“基本+大病”一體化統(tǒng)籌管理模式，提升大病保險與基本醫(yī)保在醫(yī)藥價格、醫(yī)保目錄、支付方式、監(jiān)督管理、信息平臺、經(jīng)辦服務(wù)等管理方面一體化運行效率。

（二）按照“以收定支、收支平衡”的原則，科學(xué)編制年度大病保險收支預(yù)算，堅決杜絕赤字運行。要強化預(yù)算審核，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，強化績效評價管理。規(guī)范大病保險賬套，根據(jù)實際繳費人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇發(fā)生情況，按月進(jìn)行大病保險收支會計核算。大病保險資金年度結(jié)余時，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。大病保險資金當(dāng)期出現(xiàn)赤字時，先行通過大病保險累計結(jié)余解決，同時通過調(diào)整待遇起付線、階段性將門診特殊疾病費用調(diào)出保障范圍、強化基金收支管理等措施化解風(fēng)險，嚴(yán)禁使用居民醫(yī)?；饓|付大病保險資金缺口。

（三）依托醫(yī)保信息平臺，構(gòu)建大病保險收支模型和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，加強運行預(yù)警監(jiān)控。

（四）各級醫(yī)保部門依職責(zé)開展本行政區(qū)域內(nèi)的大病保險監(jiān)督檢查工作。對定點醫(yī)療機構(gòu)通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保的行為，要堅決予以打擊。利用藥品追溯碼、大數(shù)據(jù)篩查等手段，聚焦虛假診療、虛假購藥、非法倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為開展重點打擊。要加大跨部門聯(lián)合懲戒力度，綜合運用協(xié)議處理、行政處罰、刑事司法等多元措施，堅決遏制基金違規(guī)違法使用行為。

（五）各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做好大病保險承辦工作，持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，提高大病保險資金使用效率，保障參保人權(quán)益。將大病保險納入多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，細(xì)化完善大病保險醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容并納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范定點機構(gòu)診療行為。對發(fā)生的不合理費用實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)的事中審核，與基本醫(yī)保同步實施。對異地就醫(yī)流向多、大病保險費用發(fā)生多的三級醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查。將大病保險資金使用納入對定點機構(gòu)的考核范圍，促進(jìn)定點機構(gòu)提升管理服務(wù)水平。

本通知自2026年1月1日起施行。我省原有政策內(nèi)容與本通知規(guī)定不一致的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

吉林省醫(yī)療保障局

吉林省財政廳

2025年12月31日

來源：吉林醫(yī)保