根據(jù)國家醫(yī)保局1月11日印發(fā)的關(guān)于開展“個人醫(yī)保云”建設(shè)試點申報工作的通知，今年2月～12月將在部分地區(qū)探索構(gòu)建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫(yī)保管理新范式。這一試點工作旨在以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為基礎(chǔ)，構(gòu)建?。ㄊ校┯騻€人醫(yī)保云，其核心在于全面、實時地匯聚并治理區(qū)域內(nèi)參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)產(chǎn)生的診療、結(jié)算、藥品耗材使用等核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。

通知明確指出，本次試點的一項重點任務(wù)是對接并處理來自可穿戴設(shè)備、家庭智能監(jiān)測設(shè)備以及體檢機構(gòu)的數(shù)據(jù)。其目的在于促進“院內(nèi)就醫(yī)結(jié)算時點數(shù)據(jù)”與“院外健康傳感器時期數(shù)據(jù)”的有效融合。通過這種融合，可以為參保人構(gòu)建起更為詳細的個人醫(yī)保健康檔案，不僅能夠整合既往病史、手術(shù)史等信息，還能持續(xù)納入動態(tài)的健康監(jiān)測數(shù)據(jù)。

基于上述全面匯聚的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)，通知要求，系統(tǒng)能夠為參保人提供健康風(fēng)險提示。這標志著醫(yī)保功能的一種潛在延伸，即從傳統(tǒng)的、以事后報銷為主要模式，向包含事前預(yù)防與事中管理的方向拓展。在疾病治療過程中，匯聚的數(shù)據(jù)也可用于為參保人提供就醫(yī)參考，輔助其選擇更合適的治療方案。實現(xiàn)從海量、異構(gòu)的數(shù)據(jù)中持續(xù)生成動態(tài)的健康風(fēng)險評估，以及提供個性化的就醫(yī)建議，正是人工智能技術(shù)，特別是機器學(xué)習(xí)與數(shù)據(jù)分析模型可能發(fā)揮作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

政策也為未來更廣泛的應(yīng)用場景留出了探索空間。例如，在緊急醫(yī)療情況下，若能通過安全、授權(quán)的方式快速調(diào)閱“個人醫(yī)保云”中的關(guān)鍵健康信息，將為搶救爭取寶貴時間。同時，可穿戴設(shè)備等數(shù)據(jù)的實時上傳與分析，也有望對居家老人的健康監(jiān)測與及時預(yù)警產(chǎn)生積極作用。實現(xiàn)這些場景，同樣依賴于高效、智能的數(shù)據(jù)處理與即時分析能力。

通知也充分關(guān)注到實施過程中必須面對的挑戰(zhàn)。由于“個人醫(yī)保云”涉及大量個人敏感信息，建立嚴格的數(shù)據(jù)安全管理制度與采用先進的加密技術(shù)是建設(shè)的首要前提。此外，為了確保不同來源數(shù)據(jù)的有效融合，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準與加強部門間協(xié)作以打破數(shù)據(jù)壁壘也至關(guān)重要。在推進過程中，如何讓所有參保人，包括對新技術(shù)接受程度不同的群體，都能平等、便捷地享受到服務(wù)，亦是試點工作需要充分考慮的問題。

總體而言，“個人醫(yī)保云”試點是國家醫(yī)保數(shù)字化進程中的一項重要舉措。通過探索構(gòu)建個人全生命周期的健康數(shù)據(jù)基座，不僅旨在提升醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量與效率，也為進一步整合醫(yī)療健康資源、探索以數(shù)據(jù)為驅(qū)動的健康管理提供了基礎(chǔ)設(shè)施。其試點成果，將為智慧醫(yī)保的未來發(fā)展提供重要的實踐參考。

參考資料：https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/1/11/art_109_19314.html

編輯：momo

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