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當(dāng)心這種傳染病

撰文 |楊蕓菲、吳珺

孩子高熱伴皮疹就診

晚上7點(diǎn)，門診來了一個(gè)7歲男孩寧寧。

主訴：發(fā)熱5天，皮疹4天。

現(xiàn)病史：5天前寧寧無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.5℃左右，無畏寒、寒戰(zhàn)，無肢體抽搐，無咳嗽咳痰，無嘔吐腹瀉，4天前出現(xiàn)皮疹，逐漸蔓延至軀干、四肢，為粟粒樣紅色皮疹，壓之褪色。病程中患兒精神可，食納欠佳，睡眠可，大小便正常。

體格檢查：神志清，精神可，全身皮膚密集粟粒樣紅色皮疹，突出皮面，壓之褪色，雙側(cè)頸部觸及少許腫大淋巴結(jié)，黃豆樣大小，可活動(dòng)，無觸痛，頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，光反應(yīng)靈敏，口唇干裂，楊梅舌，咽充血，扁桃體2-3°腫大，頸軟，無抵抗，呼吸平穩(wěn)，未見吸氣性三凹征，兩肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音，心率106次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛、肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未及，指（趾）端硬腫，可及蛻皮，肛周無蛻皮，雙下肢無水腫，巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞20.1x109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比70.9%↑，血小板312x109/L，血紅蛋白129g/L，CRP100mg/L↑。

圖1.針尖樣皮疹

圖2.楊梅舌

圖3.疹退后片狀脫皮

看到這里，你知道寧寧的診斷是什么了嗎？該如何診治呢？

診治情況：結(jié)合近期我市猩紅熱病例有增多趨勢(shì)，寧寧有發(fā)熱、猩紅熱樣皮疹，血常規(guī)提示細(xì)菌感染，寧寧臨床診斷為“猩紅熱”，予頭孢曲松輸液抗感染治療后3天熱退，炎癥指標(biāo)下降，病情好轉(zhuǎn)。

猩紅熱是由A族β型溶血性鏈球菌（Group A Streptococcus，GAS）引起的一種急性呼吸道傳染病，高發(fā)季節(jié)是冬春季，高發(fā)年齡段是學(xué)齡兒童以及幼托兒童，男童較女童多見。

猩紅熱有哪些典型臨床表現(xiàn)？

初期表現(xiàn)為發(fā)熱伴咽痛，發(fā)熱24小時(shí)左右出現(xiàn)皮疹。典型的皮疹為在皮膚充血的基礎(chǔ)上有猩紅色彌漫細(xì)小斑丘疹，壓之褪色，皮疹隆起如“雞皮疙瘩”，頂端可見粟粒狀小皰疹。

出疹的先后順序是耳后、頸、上胸部，24小時(shí)內(nèi)蔓及全身，48小時(shí)達(dá)高峰；隨后依出疹順序逐漸褪疹，皮疹2-3天內(nèi)褪盡，重者可持續(xù)1周；疹退后皮膚脫屑，脫皮方式為片狀脫皮。皮膚皺褶處皮疹密集或摩擦出血，稱帕氏線。顏面部充血，無皮疹，口周充血不明顯，稱口周蒼白圈。發(fā)疹同時(shí)舌乳頭腫脹，初期有白苔，稱草梅舌。2-3天后舌苔脫落，稱楊梅舌。

猩紅熱如何診斷？

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。

（一）疑似病例。有發(fā)熱、咽峽炎及典型皮疹等臨床表現(xiàn)，且外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高者。

（二）臨床診斷病例。疑似病例，具有相關(guān)流行病學(xué)史。

（三）確診病例。疑似或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：

1.扁桃體或傷口等處分泌物或滲出物培養(yǎng)到GAS；

2.咽拭子等標(biāo)本中GAS核酸檢測(cè)陽(yáng)性；

3.GAS抗原檢測(cè)陽(yáng)性；

4.抗鏈球菌溶血素O（Antistreptolysin O，ASO）陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈2倍及以上升高。

如何進(jìn)行鑒別診斷？

1. 皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥，也叫川崎?。菏且环N以全身血管炎為主要病理的急性發(fā)熱性出疹性小兒疾病。為持續(xù)性發(fā)熱，發(fā)熱大于5天，抗生素治療無效。常見雙側(cè)結(jié)膜充血，口唇潮紅，有皸裂或出血，見楊梅樣舌。手足呈硬性水腫，手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅，10天后出現(xiàn)特征性趾端大片狀脫皮，出現(xiàn)于甲床皮膚交界處。

2. 麻疹：有明顯的上呼吸道卡他癥狀，皮疹一般在第4病日出現(xiàn)，大小不等，形狀不一，呈暗紅色斑丘疹，皮疹之間有正常皮膚，面部皮疹特別多。

3. 風(fēng)疹：起病第1天即出皮疹，皮疹分布以面、頸、軀干為主，無彌漫性皮膚潮紅，皮疹于發(fā)病第3天后消退，無脫屑，咽部無炎癥，常伴耳后，頸部淋巴結(jié)腫大。

4. 幼兒急疹：一般情況好，高熱3-5天，熱退后疹出。

5. 藥物疹：有用藥史，皮疹有時(shí)可呈多樣化表現(xiàn)，既有猩紅熱樣皮疹，同時(shí)也有蕁麻疹樣疹。皮疹分布不均勻，出疹順序也不像猩紅熱那樣由上而下，由軀干到四肢。

圖4 導(dǎo)致發(fā)熱伴皮疹的疾病

猩紅熱如何治療？

首選藥物是青霉素類，青霉素是治療猩紅熱和一切鏈球菌感染的常選藥物，早期應(yīng)用可縮短病程、減少并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者可增加劑量。為徹底消除病原菌、減少并發(fā)癥，療程至少10天。對(duì)青霉素過敏者可用紅霉素或頭孢菌素。嚴(yán)重時(shí)也可靜脈給藥，療程7～10日。

猩紅熱如何預(yù)防？

猩紅熱主要通過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播。需要做好以下2點(diǎn)：

1.病人應(yīng)隔離1周左右。

2.密接者必要時(shí)口服青霉素或者頭孢菌素類預(yù)防。

綜上所述，近期猩紅熱病例增多，當(dāng)患兒患病后需及時(shí)診斷、治療，預(yù)防疾病發(fā)展，顯著提升預(yù)后效果，大部分患兒經(jīng)抗生素治療后，效果顯著。

參考文獻(xiàn)：

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[4]. 潘珊珊,王靜,全科醫(yī)學(xué)臨床診療思維研究——小兒發(fā)熱伴皮疹.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2021，24(11) : 1441-1444. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.524.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

責(zé)任編輯：小白團(tuán)

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