2024年12月4日，一則暴力事件震驚美國。聯(lián)合健康集團高管布萊恩·湯普森在紐約遭槍擊身亡。類似案件通常會引發(fā)全社會對暴力犯罪的一致譴責(zé)，然而后續(xù)發(fā)展卻出人意料：據(jù)美國媒體報道，在兇手路易吉·曼吉奧內(nèi)受審期間，法庭外聚集了大量支持他的民眾。羈押期間，他收到了超過6000封來自美國各地的支持信件，以及數(shù)額高達數(shù)百萬美元的法律訴訟捐款。

看似反常的現(xiàn)象絕非美國民眾對暴力行為的認(rèn)同，而是反映出許多美國人對醫(yī)療保險體系的不滿情緒已突破了理性討論的邊界，從某種意義上說甚至可以被視作“美式斬殺線”的一個變種。

作為美國規(guī)模最大的醫(yī)療保險集團，聯(lián)合健康的業(yè)務(wù)覆蓋超過5000萬名美國人，滲透美國醫(yī)療領(lǐng)域的各個角落。在華爾街眼中，這家公司更是“完美資產(chǎn)”的代名詞：持續(xù)繳納的保費創(chuàng)造了穩(wěn)定且充沛的現(xiàn)金流，醫(yī)療服務(wù)的剛性需求使其具備極強的抗周期性。長期以來，公司財報始終保持亮眼表現(xiàn)，股價在資本市場的波動中穩(wěn)步攀升，成為投資者追捧的熱門標(biāo)的。

然而，在資本市場的光鮮背面，是普通民眾對聯(lián)合健康的積怨。人們依賴它，因為不購買保險意味著一場大病就可能讓一個家庭破產(chǎn)；但人們又不能信任它，因為在每個需要理賠的關(guān)鍵時刻，這家公司往往表現(xiàn)得像一架精密且冷血的機器。

聯(lián)合健康所依附的美國醫(yī)保體系，與其說是一項面向全體公民的普遍公共權(quán)利，不如說是一種被明確定價的商品。整個保障體系由多個板塊拼湊而成：一部分由雇主主導(dǎo)提供，作為員工薪酬福利的組成部分；政府項目覆蓋老年人、殘疾人、低收入等特定人群；其余大部分處于“中間地帶”的民眾，其醫(yī)療保障則交由商業(yè)保險公司負責(zé)。

在這一體系下，普通人能否獲得醫(yī)療保障、以何種條件獲得保障，取決于一系列不確定因素：是否擁有一份能提供保險福利的工作，勞動合同中是否有關(guān)于保險的條款細節(jié)，個人能否承擔(dān)高昂的保費，以及是否能讀懂保險合同中極為復(fù)雜的專業(yè)條款等。

聯(lián)合健康在其中扮演了關(guān)鍵角色，它不僅是保費收取方和醫(yī)療費用賠付方，更是重要的規(guī)則制定參與者。憑借自身龐大的市場規(guī)模與行業(yè)影響力，通過由精算師精心設(shè)計的保險條款，加上算法驅(qū)動的審核系統(tǒng)和繁瑣嚴(yán)苛的審批流程，這家公司可以定義什么是“必要醫(yī)療服務(wù)”、什么是“可支付的醫(yī)療行為”，可以規(guī)定哪些治療項目需要提前申請審批、哪些醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)延遲支付、哪些理賠申請難以獲得通過。

從商業(yè)邏輯來看，這套規(guī)則設(shè)計的初衷或許是為了規(guī)避過度醫(yī)療帶來的資源浪費、控制系統(tǒng)運營成本、保障企業(yè)的盈利空間，但在實際運行過程中，卻不可避免地滑向了對患者和醫(yī)生的系統(tǒng)性約束與對合法權(quán)益的擠壓。在利潤導(dǎo)向的驅(qū)動下，企業(yè)天然存在壓縮醫(yī)療支出、降低理賠成本的傾向，而這種傾向與患者追求最佳治療效果的需求之間，存在著無法調(diào)和的內(nèi)在矛盾。

在這個體系中，普通人面對疾病時最大的恐懼往往不是“沒有保險”，而是“有保險卻用不上”。理賠申請被無故拒絕、必要治療的審批流程被無限拖延、已經(jīng)獲得的事前批準(zhǔn)被單方面推翻，這些早已成為美國民眾看病過程中習(xí)以為常的體驗。有數(shù)據(jù)顯示，在部分醫(yī)保優(yōu)勢計劃和事前授權(quán)項目中，聯(lián)合健康的理賠拒賠率一度高達32%，顯著高于行業(yè)平均水平。這些在資本市場中被理解為“精算效率”的東西，在普通人眼里只會被感知為冷漠與壓迫。

企業(yè)利益與民眾利益的沖突，在美國的“醫(yī)保優(yōu)勢計劃”中被推向極致。作為美國政府醫(yī)保改革的重要嘗試，“醫(yī)保優(yōu)勢計劃”的核心邏輯是：政府通過按人頭計費的方式，將原本由政府直接負責(zé)的老年醫(yī)保群體，交由商業(yè)保險公司管理，保險公司自行統(tǒng)籌醫(yī)療支出，扣除運營成本后的節(jié)余部分可直接轉(zhuǎn)化為企業(yè)利潤。

這一模式在設(shè)計之初就被市場寄予了厚望，但在運行中卻嚴(yán)重扭曲。對參與計劃的保險公司而言，盈利的核心邏輯變成了“兩頭獲利”：企業(yè)越能“證明”患者病情復(fù)雜、風(fēng)險更高，政府撥款就越多；而越能在實際醫(yī)療服務(wù)中壓縮支出，利潤就越可觀。于是，圍繞“風(fēng)險評分”的過度編碼、對高成本患者的隱性排斥、對慢性病和老年病的嚴(yán)格審核，逐漸固化為該模式的一部分。這種扭曲的激勵機制，不僅沒有降低公共醫(yī)療成本，反而導(dǎo)致醫(yī)保資金的浪費，也損害了患者的合法權(quán)益。

蓋洛普咨詢公司發(fā)布的民調(diào)數(shù)據(jù)，清晰反映出美國民眾對當(dāng)前醫(yī)療體系的不滿情緒：美國人對本國醫(yī)療質(zhì)量的滿意度已降至歷史最低點，僅有44%的受訪者認(rèn)為美國的醫(yī)療質(zhì)量“優(yōu)秀或良好”，對醫(yī)療成本的滿意度更是跌至20%以下，絕大多數(shù)民眾認(rèn)為當(dāng)前的醫(yī)療費用遠超自身承受能力。與此同時，支持由政府主導(dǎo)運營全民醫(yī)療體系的比例升至近10年來的最高水平。

盡管民眾的不滿情緒日益高漲，但美國的改革卻踟躕不前。經(jīng)過數(shù)十年的兼并與擴張，聯(lián)合健康等大型保險公司已經(jīng)“大而不倒”。一些人擔(dān)心，一旦由于嚴(yán)厲監(jiān)管導(dǎo)致其業(yè)務(wù)波動或出現(xiàn)系統(tǒng)性風(fēng)險，整個美國的醫(yī)療服務(wù)鏈路都可能瞬間中斷。因此，監(jiān)管機構(gòu)在面對這些保險巨頭時投鼠忌器，即便為了迎合民意對其進行批評或者開展調(diào)查，最終也往往會淪為象征性的罰款或是冗長的聽證會，根本無法觸及其核心問題。

當(dāng)美國醫(yī)保體系越來越像一門精算工程，當(dāng)普通民眾的健康被視為可以套利的風(fēng)險資產(chǎn)，當(dāng)企業(yè)的盈利能力不斷壓倒醫(yī)療服務(wù)的公共價值，再亮眼的企業(yè)財報、再強大的市場影響力，也無法換來民眾的真正認(rèn)同。那6000多封支持路易吉·曼吉奧內(nèi)的信件，正是美國民眾對醫(yī)保體系憤怒的控訴。（本文來源：經(jīng)濟日報 作者：袁 勇）