江蘇
近日，Cardiovascular Therapeutics刊發(fā)了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科葛均波院士、錢(qián)菊英教授及張書(shū)寧教授團(tuán)隊(duì)的最新研究成果——《Low‐Dose Mavacamten Initiation in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Real-World Study in China》。
這項(xiàng)由中國(guó)學(xué)者主導(dǎo)的前瞻性研究，首次在真實(shí)世界中驗(yàn)證了“2.5 mg低劑量起始”策略在治療梗阻性肥厚型心肌?。╫HCM）中的有效性與安全性。研究結(jié)果不僅打破了歐美指南中“5 mg標(biāo)準(zhǔn)起始”的固有模式，更揭示了針對(duì)亞裔人群及其特殊表型（如心尖肥厚）進(jìn)行精準(zhǔn)劑量滴定的必要性，為中國(guó)心肌病治療方案的本土化改良提供了關(guān)鍵循證依據(jù)。
01
臨床困境：西方方案與東方體質(zhì)的“水土不服”
梗阻性肥厚型心肌?。╫HCM）是導(dǎo)致年輕人心源性猝死的主要原因之一。其核心病理在于心肌肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白的過(guò)度結(jié)合，導(dǎo)致心肌過(guò)度收縮和左室流出道（LVOT）梗阻?，敺P泰（Mavacamten）作為全球首創(chuàng)的心肌肌球蛋白抑制劑，通過(guò)靶向抑制這一病理過(guò)程，成為該領(lǐng)域的革命性藥物。
然而，在藥物引入中國(guó)臨床實(shí)踐的過(guò)程中，醫(yī)生們面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)：
代謝基因差異：瑪伐凱泰主要經(jīng)CYP2C19酶代謝。研究顯示，中國(guó)人群中CYP2C19弱代謝型（PM）攜帶者比例顯著高于高加索人群（約15%-20% vs 2%-3%）。這意味著同樣劑量的藥物，在中國(guó)患者體內(nèi)可能蓄積更高的血藥濃度。
體型特征：中國(guó)患者平均體重較輕，若直接套用歐美臨床試驗(yàn)（如EXPLORER-HCM）推薦的 5 mg 起始劑量，可能大幅增加藥物性低射血分?jǐn)?shù)（LVEF < 50%）的風(fēng)險(xiǎn)。
面對(duì)“療效”與“安全”的平衡難題，復(fù)旦中山醫(yī)院團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地提出了符合國(guó)人特征的“2.5 mg起步，動(dòng)態(tài)滴定”策略，旨在尋找最佳治療窗口。
02
研究設(shè)計(jì)：嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹爸猩椒桨浮?/strong>
本研究是一項(xiàng)單中心、前瞻性觀察研究，納入了2024年10月至2025年4月期間就診的72例癥狀性oHCM患者。
入組特征：所有患者均為藥物難治性（NYHA II-III級(jí)），平均LVEF為63.5%，平均最大室壁厚度為19.8 mm。
給藥策略：
起始階段：全員統(tǒng)一給予2.5 mg/日口服。
隨訪滴定：在第4、8、12周進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估。若LVOTG ≥ 30 mmHg且LVEF ≥ 55%，允許在第12周將劑量上調(diào)至 5 mg；若LVEF < 50%，則立即停藥。
主要終點(diǎn)：第12周時(shí)的左室流出道壓差（LVOTG）、NT-proBNP水平及NYHA心功能分級(jí)變化。
研究設(shè)計(jì)與流程圖
03
核心發(fā)現(xiàn)：低劑量策略的“雙重獲益”
隨訪12周的數(shù)據(jù)顯示，2.5 mg起始方案在中國(guó)患者中展現(xiàn)了卓越的性價(jià)比：以更低的藥物暴露，換取了顯著的臨床獲益，且安全性極佳。
1. 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)顯著改善
治療12周后，患者的心臟負(fù)荷明顯減輕：
靜息LVOTG：由基線的 52.4 ± 28.7 mmHg 降至32.1 ± 23.1 mmHg(p < 0.001)，平均降幅達(dá)38.7%。
Valsalva激發(fā)LVOTG：由基線的 74.1 ± 24.4 mmHg 降至48.7 ± 25.4 mmHg(p < 0.001)。
LVEF保留：平均LVEF雖有輕度下降（-3.3%），但仍維持在正常范圍（60.2%），未出現(xiàn)病理性抑制。
LVOTG與NT-proBNP變化趨勢(shì)圖
2. 生物標(biāo)志物與功能狀態(tài)同步提升
NT-proBNP斷崖式下降：作為心衰嚴(yán)重程度的“晴雨表”，NT-proBNP中位值從 1102.7 pg/mL 驟降至320.2 pg/mL，降幅高達(dá)70.9% (p < 0.001)，提示室壁張力顯著緩解。
生活質(zhì)量改善：83.3%（60/72）的患者NYHA心功能分級(jí)至少改善1級(jí)。大部分患者從“氣促受限”恢復(fù)至“活動(dòng)自如”。
研究期間，無(wú)一例患者發(fā)生LVEF < 50%（即藥物性收縮功能不全）。這一結(jié)果與歐美高劑量研究中約7%的不良事件率形成鮮明對(duì)比，有力證明了低劑量起始在代謝酶多態(tài)性復(fù)雜的中國(guó)人群中的高度安全性。此外，無(wú)致死性心律失?；蛩劳鍪录l(fā)生，僅極少數(shù)患者出現(xiàn)輕微頭暈等一過(guò)性反應(yīng)。
04
深度剖析：精準(zhǔn)醫(yī)療的“分水嶺”
本研究的一大亮點(diǎn)在于對(duì)不同表型患者的精細(xì)化分析，揭示了藥物反應(yīng)的異質(zhì)性。
1. 心尖肥厚（ApHCM）：難啃的“硬骨頭”
研究發(fā)現(xiàn)，不同形態(tài)的HCM對(duì)藥物反應(yīng)存在顯著差異：
典型HCM（Classic HCM）：對(duì)2.5 mg劑量反應(yīng)敏感，靜息壓差平均下降30.1 mmHg。
心尖HCM（Apical HCM）：壓差降幅相對(duì)較小（平均下降12.1 mmHg）。
這提示，心尖肥厚或混合型肥厚患者可能存在更復(fù)雜的流體力學(xué)異常，單一低劑量往往不足以完全解除梗阻。
基于上述發(fā)現(xiàn)，研究團(tuán)隊(duì)在第12周對(duì)22例未達(dá)標(biāo)患者進(jìn)行了劑量上調(diào)（至5 mg）。
結(jié)果令人振奮：加量后，這部分患者（尤其是心尖肥厚組）的LVOTG進(jìn)一步顯著下降，且未出現(xiàn)安全性問(wèn)題。
這一數(shù)據(jù)確立了“分步走”策略的科學(xué)性：對(duì)大多數(shù)典型患者，2.5 mg足矣；而對(duì)心尖肥厚或重度梗阻患者，2.5 mg是安全的“試金石”，5 mg則是后續(xù)的“殺手锏”。
該研究修正了對(duì)引進(jìn)創(chuàng)新藥的認(rèn)知，盲目照搬國(guó)外劑量是危險(xiǎn)的，尤其是對(duì)于治療窗狹窄的藥物?！?.5 mg起始”它最大程度保護(hù)了患者的心功能儲(chǔ)備，同時(shí)也為后續(xù)的精準(zhǔn)滴定留出了空間。
中國(guó)HCM患者基數(shù)龐大，建立本土化的診療規(guī)范迫在眉睫。對(duì)于廣大臨床醫(yī)生而言，這不僅僅是一組數(shù)據(jù)，更是一份實(shí)用的操作指南：面對(duì)中國(guó)oHCM患者，起步要“穩(wěn)”（2.5 mg），觀察要“細(xì)”（監(jiān)測(cè)LVEF），對(duì)于特殊表型，出手要“準(zhǔn)”（適時(shí)加量）。這一策略有望惠及百萬(wàn)中國(guó)患者，讓每一次心跳都更加強(qiáng)勁而從容。
文獻(xiàn)索引
Yang W, Shi H, Chang RS, Zhang Y, Jixiang A, Wu C, Qian J, Ge J, Zhang S. Low‐Dose Mavacamten Initiation in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Real-World Study in China. Cardiovascular Therapeutics. 2026; 2026: Article ID 5690104.
DOI: 10.1155/cdr/5690104
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