嘉興市第二醫(yī)院麻醉科 譯審

圍手術(shù)期睡眠障礙與心臟手術(shù)術(shù)后譫妄的關(guān)聯(lián)：系統(tǒng)評價與薈萃分析

前言

01

術(shù)后譫妄（POD）是一種特定類型的譫妄，通常發(fā)生在手術(shù)后1至3天內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)，接受心臟手術(shù)的患者POD的發(fā)生率明顯較高，有55%的患者出現(xiàn)POD，而非心臟手術(shù)患者為24%。一項系統(tǒng)評價也指出，心臟手術(shù)患者的POD發(fā)生率為32%，高于其他類型手術(shù)患者（例如骨科手術(shù)20%，血管手術(shù)14%，脊柱手術(shù)13%，結(jié)直腸手術(shù)14%）。

識別POD至關(guān)重要，因為POD已知會增加住院期間死亡風險、再入院風險以及認知功能下降，同時降低生活質(zhì)量。POD還給醫(yī)療系統(tǒng)帶來經(jīng)濟負擔，每年增加老年人醫(yī)療費用約1140億美元，涉及譫妄相關(guān)住院并發(fā)癥的Medicare支付約69億美元。主動識別POD的危險因素對于早期發(fā)現(xiàn)高風險患者、幫助醫(yī)護人員預防譫妄發(fā)生以及為未來干預措施的開發(fā)提供基礎(chǔ)具有重要意義。

心臟手術(shù)術(shù)后POD的已知危險因素包括高齡、糖尿病、術(shù)前認知功能障礙以及睡眠障礙。近年來，“圍手術(shù)期睡眠障礙”（PSD）一詞被用于描述手術(shù)前后存在的睡眠障礙，這類障礙在手術(shù)患者中常見（高達60%）。PSD可定義為睡眠呼吸障礙（如睡眠呼吸暫停）、睡眠質(zhì)量差或睡眠剝奪、失眠、嗜睡、睡眠障礙性行為以及睡眠相關(guān)運動障礙。失眠和睡眠呼吸障礙在心血管疾病患者中高度流行，并被認為是不良心血管結(jié)局的重要預測因素，包括冠狀動脈疾病，而這類疾病可能需要外科干預。即使是睡眠時長和時間的不規(guī)律，也被發(fā)現(xiàn)是心血管結(jié)局的重要危險因素，與傳統(tǒng)心血管疾病危險因素無關(guān)。此外，高比例心血管疾病患者存在未診斷的睡眠障礙，這些障礙可在手術(shù)時被診斷。

PSD的存在與術(shù)后短期并發(fā)癥風險增加相關(guān)。術(shù)前的睡眠時長和質(zhì)量與術(shù)后疼痛增加及阿片類藥物使用量增加有關(guān)，而這兩者都是POD發(fā)生的已知危險因素。值得注意的是，針對睡眠的藥物干預（如唑吡坦）在接受骨科手術(shù)的患者中顯示出多重益處，除了提高睡眠效率、減少疼痛強度和阿片類藥物需求外，還可降低術(shù)后惡心嘔吐并改善功能恢復，包括關(guān)節(jié)活動度的改善。較差的睡眠還會受到阿片類藥物使用增加、抗嘔吐藥需求、術(shù)后體重增加及應激應對能力下降的獨立影響，這些因素均與住院時間延長和恢復緩慢相關(guān)。

盡管諸如老年人醫(yī)院生活計劃（HELP）等跨學科預防性方案將睡眠剝奪作為POD的重要危險因素并鼓勵夜間睡眠，但術(shù)前通常很少進行睡眠評估。PSD是POD發(fā)生的最強危險因素之一。PSD與POD共同發(fā)生的潛在機制包括血腦屏障破壞、晝夜節(jié)律紊亂、麻醉和手術(shù)應激導致的炎癥介質(zhì)激活以及氧化應激。既往研究表明，存在睡眠相關(guān)呼吸障礙（如阻塞性睡眠呼吸暫停）或睡眠障礙（定義為OSA和失眠）會顯著增加POD風險。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后有睡眠障礙者發(fā)生POD的幾率增加5.2倍；具體來說，OSA患者POD發(fā)生幾率增加4.8倍，而未明確類型的睡眠障礙患者增加5.6倍。然而，這些研究未專門關(guān)注接受心臟手術(shù)的患者。與非心臟手術(shù)患者相比，心臟手術(shù)患者（包括冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟移植、主動脈手術(shù)、心律失常及先天性心臟缺陷手術(shù)）需更深程度的鎮(zhèn)靜、心肺泵循環(huán)及更長手術(shù)時間，這些因素均顯著增加POD風險，且大多不可改變。

關(guān)于心臟手術(shù)前后睡眠質(zhì)量與POD關(guān)聯(lián)的文獻綜述仍然缺乏。因此，本系統(tǒng)評價的主要目標是確定心臟手術(shù)患者在住院期間PSD與POD之間的關(guān)聯(lián)。次要目標是探討心臟手術(shù)患者在出院后，POD組與非POD組術(shù)前睡眠質(zhì)量恢復至基線的時間差異。

材料與方法

02

2.1研究設(shè)計

為實現(xiàn)研究目標，我們進行了系統(tǒng)評價和薈萃分析。我們采用了系統(tǒng)評價與薈萃分析報告優(yōu)選項目（PRISMA：見補充材料）指南來指導結(jié)果報告。本研究方案未公開發(fā)表。

2.2納入標準

如果文章評估了心臟手術(shù)患者睡眠質(zhì)量與POD之間的關(guān)聯(lián)，則被認為符合納入條件。納入標準如下：

1. 發(fā)表在可獲取全文的同行評審期刊上。

2. 原始研究，包括評估POD發(fā)生率與對照組關(guān)系的研究設(shè)計（如橫斷面研究、隨機對照試驗、隊列研究和病例對照研究）。

3. 研究對象為住院的18歲以上成人，接受心臟手術(shù)。

排除的文獻類型包括研究方案、社論、致編輯信、評論、會議摘要、病例報告及病例系列，因這些文獻缺乏對照組或可供分析的數(shù)據(jù)。

2.3檢索策略

我們檢索了五個電子數(shù)據(jù)庫：PubMed（MEDLINE）、護理與輔助健康文獻累積索引（CINAHL；EBSCO）、Web of Science（WOS [Clarivate]）、Scopus（Elsevier）及EMBASE。所有來源于注冊庫且已在這些數(shù)據(jù)庫中發(fā)表并索引的相關(guān)研究均納入并篩選。首次數(shù)據(jù)庫檢索于2024年7月進行，并于2025年7月更新。為最大化敏感性和全面性，檢索中未使用任何限制條件（如語言、日期、年齡、研究設(shè)計或出版類型）。所有檢索在受過訓練并具有碩士學位的大學圖書管理員指導下進行（圖1）。所有關(guān)鍵詞及受控詞表均針對各數(shù)據(jù)庫進行了調(diào)整（補充材料）。為了識別可能遺漏的相關(guān)文章，我們通過回顧初始納入文章的討論部分，采用滾雪球取樣法（HV, KF），以捕捉尚未納入但符合條件的研究。此外，還對參考文獻列表進行了手工檢索（表1；圖1）。

2.4暴露因素

本研究關(guān)注的暴露因素為圍手術(shù)期睡眠障礙，特別關(guān)注睡眠質(zhì)量差、失眠、睡眠呼吸暫停史（如OSA）及白天嗜睡。睡眠質(zhì)量可通過主觀評估（如患者自評問卷匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[PSQI]）或客觀評估（如多導睡眠監(jiān)測[PSG]或可穿戴設(shè)備如Actiwatch）進行。睡眠評估可在手術(shù)前和/或手術(shù)后進行。

2.5結(jié)局指標

我們選擇POD作為主要結(jié)局指標。POD可通過有效評估工具測量（以避免受限于混淆評估方法，例如混淆評估量表CAM、譫妄評分量表及其他工具）、臨床醫(yī)生判斷或患者病歷中的診斷記錄。譫妄評估工具的完整列表見補充材料。

2.6研究篩選

兩名獨立評審（HV和KF）使用Covidence（澳大利亞墨爾本）獨立篩選標題、摘要和全文。在篩選過程中，評審之間的分歧通過討論及對每項研究與預設(shè)納入標準和研究目標的一致性進行仔細重新評估來解決。如果內(nèi)容符合研究問題或目標，則納入；否則排除。評審之間的任何分歧均通過討論解決，必要時由第三方裁決者（LR）參與（Cohen's Kappa：標題/摘要=0.38，全文=0.47）。

2.7數(shù)據(jù)綜合

使用預先設(shè)計的數(shù)據(jù)提取表，兩名評審獨立從所有納入文章中提取數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)提取基于研究設(shè)計、研究開展的國家、暴露和結(jié)局測量工具（包括睡眠和譫妄評估工具）、參與者特征（性別 [% 男性]、樣本量、人群、PSD類型）及研究結(jié)果。隨后，依據(jù)方法學特征（研究設(shè)計；觀察性 vs 干預性）及術(shù)后恢復至術(shù)前睡眠質(zhì)量所需時間，對數(shù)據(jù)進行敘述性綜合，以探討術(shù)后睡眠質(zhì)量恢復。兩名評審在數(shù)據(jù)提取中如有分歧，通過討論解決。

標準化均數(shù)差（SMD）是本薈萃分析中用于比較不同研究間可能采用不同量表的均值差異的統(tǒng)計指標。在薈萃分析中，我們將數(shù)據(jù)合并，并將SMD應用于主觀和客觀睡眠測量。主觀睡眠測量為PSQI（連續(xù)變量；均值和標準差）?？陀^睡眠測量為多導睡眠監(jiān)測（PSG）變量，包括總睡眠時間、呼吸暫停-低通氣指數(shù)、入睡潛伏期及睡眠效率。SMD表示有POD患者與無POD患者均值差異，標準化以合并標準差。SMD為正或負表示睡眠特征較差或較好與POD風險增加的關(guān)聯(lián)。SMD幅度的常規(guī)解釋為：0.2（小效應）、0.5（中等效應）、0.8及以上（大效應）。在本薈萃分析中，SMD表示POD患者與無POD患者間睡眠測量值（如PSQI評分或PSG指標）的均值差異，并以合并標準差進行調(diào)整。

為檢驗并量化研究間異質(zhì)性，我們使用了Cochran’s Q檢驗（評估異質(zhì)性是否大于偶然）及I2統(tǒng)計量（量化總變異中由異質(zhì)性而非抽樣誤差造成的百分比）。I2為0%-25%表示低異質(zhì)性，25%-50%表示中等異質(zhì)性，>50%表示顯著異質(zhì)性。Tau2 (τ2)用于估計研究間效應量的方差。這些方法可幫助確定研究特征（如人群、測量技術(shù)）是否對效應量差異有貢獻。

我們使用R Studio（“meta”包）對提供睡眠測量（客觀或主觀）的研究進行隨機效應薈萃分析（因合并數(shù)據(jù)統(tǒng)計異質(zhì)性高）。SMD用于報告效應量。如果研究報告中位數(shù)和四分位數(shù)（Q3–Q1），則假定中位數(shù)等于均值，并以IQR除以1.35計算標準差。我們進行了基于偏倚風險（ROB）的亞組分析。研究根據(jù)Joanna Briggs Institute (JBI) ROB工具分類為低或中/高偏倚風險。薈萃分析按ROB亞組進行分層，使用R meta包meta函數(shù)中的subgroup參數(shù)。各亞組分別計算合并效應量及異質(zhì)性統(tǒng)計量。我們還進行了敏感性分析，通過去除特定研究評估其對總體效應量的影響，以判斷其排除是否會顯著改變薈萃分析結(jié)果。

2.8偏倚風險評估

使用JBI關(guān)鍵評價工具進行偏倚風險評估。根據(jù)研究設(shè)計（橫斷面、隊列、準實驗及RCT）選擇合適的工具。偏倚風險及質(zhì)量評估的標準取決于研究設(shè)計，但總體上關(guān)注暴露與結(jié)局測量的有效性與可靠性、樣本人群的招募、基線人群的同質(zhì)性、隨機化及盲法（尤其針對RCT）以及統(tǒng)計分析的適當性。兩名獨立評審（HV和KF）獨立評估文章，如有分歧，通過討論達成共識。雖然未基于質(zhì)量排除任何研究，但在薈萃分析中，我們根據(jù)偏倚風險分類進行了亞組分析，以探索其對結(jié)果的潛在影響。

結(jié)果

03

3.1描述性統(tǒng)計結(jié)果

從五個數(shù)據(jù)庫中共檢索到3706篇文章，通過對納入研究的引用檢索又發(fā)現(xiàn)11篇額外文章。經(jīng)Covidence去重1942篇后，1775篇文章進行了標題和摘要篩查，其中1692篇被排除。剩余83篇文章進行了全文審查，排除50篇全文后，最終33篇文章納入本系統(tǒng)評價。在這33篇納入研究中，63.6%為觀察性研究（19篇隊列研究和2篇橫斷面研究），36.4%為干預性研究（10篇RCT和2篇準實驗研究）。大多數(shù)研究來自中國（33.3%，n=11），其次為美國（21.2%，n=7）和伊朗（18.2%，n=6），其余9篇研究來自其他國家。符合條件研究的特征見表2和圖2。

大多數(shù)研究在術(shù)前使用有效工具評估睡眠（表3），其中Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）為最常用的主觀測量工具（11篇研究），多導睡眠監(jiān)測（PSG）為最常用的客觀測量方法（6篇研究）。其他工具包括STOP-Bang、Insomnia Severity Index、Richards Campbell Sleep Questionnaire，以及Groningen或Leeds睡眠量表。

大多數(shù)患者接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或瓣膜手術(shù)，主要為≥18歲的成年人，但部分研究關(guān)注老年患者（如≥60歲）。譫妄發(fā)生率差異較大（3.6%–73%），反映了人群及評估時間的異質(zhì)性。大多數(shù)研究使用Confusion Assessment Method（CAM或CAM-ICU）評估譫妄，但評估持續(xù)時間從2至7天不等，且常常報告不足或模糊。更多細節(jié)見附錄。

3.2證據(jù)分析與綜合

3.2.1觀察性研究

大多數(shù)在譫妄評估前使用PSQI評估主觀睡眠質(zhì)量的研究以及一項在譫妄診斷12個月后測量PSQI的研究發(fā)現(xiàn)POD發(fā)生率與睡眠質(zhì)量差（PSQI高）顯著相關(guān)（表1）。一些在術(shù)前測量PSQI的研究也發(fā)現(xiàn)了此關(guān)系，但結(jié)果無統(tǒng)計學意義。雖然較高的PSQI評分（>5）與POD發(fā)生率升高相關(guān)，但兩項未發(fā)現(xiàn)顯著關(guān)系的研究僅限于老年患者。術(shù)前較低的RCSQ（睡眠質(zhì)量主觀測量）評分與POD發(fā)生率無顯著關(guān)聯(lián)。然而，術(shù)前自我報告的睡眠質(zhì)量差在POD組中顯著更常見。另外一項研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生POD的患者自我報告睡眠障礙、噩夢及入睡困難和維持睡眠困難的發(fā)生率顯著更高，這些問題可持續(xù)至術(shù)后3年。Oldham等報告稱，PSD的主觀測量（PSQI、ISI、ESS和STOP-Bang）均未顯著預測POD。另一項研究發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸障礙（如OSA）是POD的重要風險因素。此外，一項研究顯示，高風險OSA組POD發(fā)生率低于低風險組（2.3% vs 6.1%），另一項研究發(fā)現(xiàn)診斷為POD的患者OSA更常見（17% vs 15%）。在一項大型多中心觀察性研究中，術(shù)后第一晚的睡眠質(zhì)量差（PSQI測量）是POD的獨立強預測因素（OR=9.08）。

關(guān)于多導睡眠監(jiān)測結(jié)果，一項針對老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，總睡眠時間和睡眠效率較高與POD顯著相關(guān)，而另一項針對18歲以上患者的研究發(fā)現(xiàn)，POD組的總睡眠時間和睡眠效率顯著降低。另外兩項研究顯示POD患者的睡眠時間和睡眠效率降低，但未達到顯著性。一項研究報告術(shù)前一天入睡潛伏期在POD患者中顯著降低，而另一項研究發(fā)現(xiàn)POD組術(shù)前2–3周入睡潛伏期較高。術(shù)前快速眼動（REM）減少并非POD顯著預測因素，但術(shù)后一天POD患者REM百分比顯著較低。

術(shù)前AHI高（作為SBD指標；>27）和氧飽和度低（<91%）也顯著預測POD發(fā)生。相反，兩項研究未發(fā)現(xiàn)與POD預測相關(guān)的顯著PSG指標。

3.2.2干預性研究（RCT及準實驗研究）

在藥物干預方面，Qu等發(fā)現(xiàn)，右美托咪定（麻醉藥）與安慰劑相比，在術(shù)后30、60、90和180天未能改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，但在術(shù)后第1天顯著降低了POD發(fā)生率。在術(shù)前存在睡眠障礙（PSQI ≥ 8）的老年心臟手術(shù)患者中，短期鼻腔給予 右美托咪定與安慰劑相比顯著降低了POD發(fā)生率（12% vs. 30%，OR = 0.32）。相反，另一項研究未發(fā)現(xiàn)右美托咪定對POD有顯著益處，但顯示右美托咪定可改善睡眠質(zhì)量。此外，另一項研究未顯示 右美托咪定顯著降低POD發(fā)生率。雖然褪黑素（術(shù)前3天起至出院，每日3 mg）與奧沙西泮（10 mg）相比，可改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，但前者對POD的預防作用無顯著性。術(shù)前2天（最后一劑于麻醉誘導前）鼻腔給予胰島素（20單位）顯著降低POD發(fā)生率，同時改善REM時間、深睡眠及睡眠質(zhì)量。另一項研究也支持此發(fā)現(xiàn)，即術(shù)前及術(shù)后兩天鼻腔給予胰島素（20單位）可顯著降低POD發(fā)生率，并提高進行體外循環(huán)手術(shù)的中年患者的睡眠效率和總睡眠時間。非藥物干預如耳塞和眼罩（術(shù)后ICU使用）可改善術(shù)后睡眠質(zhì)量并降低POD發(fā)生率。然而，心臟手術(shù)后的足部按摩未改善睡眠質(zhì)量或降低POD發(fā)生率。一項前后干預研究顯示，實施護理方案后，術(shù)后睡眠質(zhì)量為POD發(fā)生的主要風險因素，護理干預改善了睡眠質(zhì)量。兩項準實驗研究表明，以護理為基礎(chǔ)、針對可修改風險因素的干預可有效改善心臟手術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量并降低POD發(fā)生率。Zhang等實施多組分護理方案（包括疼痛控制、定向策略和減少夜間干擾），結(jié)果顯示干預組睡眠質(zhì)量評分顯著更高，POD發(fā)生率顯著降低（13.5% vs. 29.9%）。同樣，Lin等報道，綜合干預方案使老年心臟手術(shù)患者的睡眠質(zhì)量評分顯著提高，POD發(fā)生率顯著降低（24.7% vs. 47.6%）。

3.3術(shù)后睡眠及恢復至術(shù)前睡眠質(zhì)量

在住院期間發(fā)生POD的患者，在ICU住院期間術(shù)后自我報告的睡眠障礙顯著更高，術(shù)后1年及3年仍然存在。類似地，一項使用活動記錄儀的近期研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后睡眠效率和時長隨時間改善，但在術(shù)后第一周內(nèi)未完全恢復至術(shù)前水平。與這些發(fā)現(xiàn)一致，術(shù)后睡眠障礙被認為是心臟手術(shù)患者POD的重要獨立風險因素（OR = 8.98），即使從ICU轉(zhuǎn)入普通病房后仍然存在。需要注意的是，大多數(shù)評估出院后長期睡眠的研究使用的是自我報告的睡眠障礙測量（未驗證且可靠性不明）。僅有兩項研究使用了有效且可靠的主觀睡眠測量工具，發(fā)現(xiàn)發(fā)生POD的患者恢復至術(shù)前睡眠質(zhì)量可能需要長達一個月，但術(shù)后1年P(guān)SQI評分仍顯著升高（>5，PROMIS29測量）。術(shù)后3個月及6個月的睡眠質(zhì)量評分低于術(shù)前水平（提示睡眠質(zhì)量改善），這可能表明睡眠質(zhì)量的完全恢復至少需要術(shù)后3–6個月。

3.4Meta分析

本次Meta分析共納入7篇文章。這些研究報告了睡眠測量的均值±標準差，因此我們能夠?qū)?shù)據(jù)匯總。結(jié)果顯示（圖3–7），PSQI評分與POD發(fā)生顯著相關(guān)，標準化均數(shù)差（SMD）為0.73（隨機效應95% CI：-0.08–1.53），表明PSQI評分越高，POD發(fā)生的可能性越大。同樣，呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI，隨機效應SMD = 0.66, 95% CI: 0.41–0.92; 圖3）和覺醒后清醒時間（WASO，隨機效應SMD = 0.36, 95% CI: -0.07–0.79; 圖6）增加也與POD發(fā)生可能性增加相關(guān)。較低的睡眠效率（SE，隨機效應SMD = -0.31, 95% CI: -1.45–0.83）、睡眠潛伏期（SL，隨機效應SMD = -0.86, 95% CI: -3.56–1.85）及總睡眠時間（TST，隨機效應SMD = -0.68, 95% CI: -1.07至-0.29; 圖5）也與POD風險增加相關(guān)。亞組分析差異的檢驗均未達到顯著性；然而，由于亞組分析會導致樣本量減少（即2型錯誤），解釋結(jié)果時應謹慎。

在與POD相關(guān)的SL（I2=90%, p<0.01）、SE（I2=79%, p<0.01）及PSQI（I2=71%, p=0.03）的Meta分析中觀察到顯著異質(zhì)性。高I2值表明研究間存在較大差異，提示隨機誤差之外的因素可能導致這些差異。在此高異質(zhì)性背景下，解釋結(jié)果需謹慎。此外，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)總體效應量或結(jié)果方向存在顯著差異。

3.5偏倚風險評估

所有文獻中有40%被評估為低偏倚風險（表2和圖8）。在RCT和隊列研究中，分別有40%和31.57%為低偏倚風險；而橫斷面和準實驗研究中，100%為低偏倚風險。隊列研究中高偏倚風險的原因包括基線特征差異、暴露測量的有效性和可靠性問題、混雜因素識別及適當統(tǒng)計方法應用的挑戰(zhàn)、結(jié)局發(fā)生的隨訪時間不足，以及處理不完全隨訪的策略。一項準實驗研究和一項橫斷面研究均被評為低偏倚風險。偏倚風險評估的詳細表見補充材料。

04

我們的主要發(fā)現(xiàn)證實，圍手術(shù)期睡眠障礙（PSD，包括失眠、睡眠質(zhì)量差及睡眠呼吸障礙）與心臟手術(shù)患者POD風險顯著增加相關(guān)。這一關(guān)聯(lián)在主觀和客觀睡眠測量中均可觀察到。具體而言，Meta分析結(jié)果顯示，較差的主觀睡眠質(zhì)量評分及客觀睡眠測量（如呼吸暫停-低通氣指數(shù)升高、總睡眠時間減少）是心臟手術(shù)后POD的重要風險因素。這些發(fā)現(xiàn)與以往針對一般手術(shù)人群的系統(tǒng)綜述一致，這些綜述表明PSD是可干預的POD風險因素（OR=3.73–5.24）。值得注意的是，我們基于偏倚風險進行的敏感性和亞組分析證實了這些關(guān)聯(lián)的穩(wěn)健性，強調(diào)了在高風險人群中處理PSD的臨床意義。PSD與POD的病理生理聯(lián)系可能涉及共同的神經(jīng)炎癥通路、晝夜節(jié)律紊亂及褪黑素分泌受損——這些機制在心臟手術(shù)中尤為相關(guān)，因為心肺旁路及系統(tǒng)性炎癥可顯著影響上述通路。這些生物學機制可解釋為何PSD患者在術(shù)后早期更易發(fā)生POD。

關(guān)于我們的次要研究目標，我們觀察到患者可能需要至少一個月的時間才能恢復到術(shù)前的睡眠質(zhì)量；然而，所需時間因個體基線狀況而異，因為許多患者在手術(shù)前已有睡眠不佳的問題（PSQI>5）。睡眠障礙可能在急性術(shù)后期之后仍持續(xù)存在，一項研究報告其影響可持續(xù)長達3年。更一致的研究結(jié)果顯示，全面恢復睡眠通常發(fā)生在術(shù)后3至6個月之間。這些發(fā)現(xiàn)表明，睡眠既是急性術(shù)后問題，也是長期術(shù)后關(guān)注點，需要臨床重視。目前關(guān)于心臟手術(shù)后睡眠質(zhì)量及恢復到術(shù)前水平所需時間的研究仍然很少。一項來自埃及的研究使用自報問卷發(fā)現(xiàn)，大約41%的患者需要超過3周才能恢復睡眠質(zhì)量。此外，近40%的患者報告存在入睡困難和清晨早醒，這是典型的失眠癥狀。研究指出，心臟手術(shù)后睡眠質(zhì)量不佳的原因包括傷口疼痛（約三分之一患者報告）、體感熱、嚴重咳嗽和疲勞。中國的一項研究報告稱，心臟手術(shù)后兩周，幾乎一半患者睡眠質(zhì)量不佳（PSQI>8），約三分之一患者出現(xiàn)白天嗜睡（ESS>9）。雖然術(shù)后6個月睡眠質(zhì)量變化不大（同一患者群體中43% PSQI>8），但白天嗜睡有所下降（13%）。該研究通過行為記錄儀客觀評估睡眠，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1周至第2周總睡眠時間和睡眠效率顯著改善，而睡眠潛伏期和覺醒次數(shù)顯著減少。年齡、睡眠效率、PSQI、總睡眠時間及住院期間覺醒持續(xù)時間是術(shù)后6個月睡眠質(zhì)量的顯著風險因素。總體來看，結(jié)合這些發(fā)現(xiàn)及我們的研究結(jié)果，失眠和睡眠質(zhì)量差是心臟手術(shù)后最常見的睡眠障礙，尤其是在出院后，這些問題主要由疼痛和體感熱引起。然而，對于改善術(shù)后睡眠質(zhì)量和失眠的潛在干預措施，無論是在住院期間還是出院后，仍缺乏系統(tǒng)研究，需要更多隨機對照試驗。

我們的研究結(jié)果強調(diào)了圍手術(shù)期睡眠障礙（PSD）的高患病率及潛在影響。雖然在手術(shù)前干預睡眠障礙可能很重要，但在緊急或急診情況下往往不可行，受時間限制、術(shù)前壓力及患者焦慮影響，這些因素可能限制有效術(shù)前睡眠干預的實施。此外，手術(shù)本身及麻醉藥物（如阿片類）可通過減少慢波睡眠、抑制REM睡眠和覺醒，改變術(shù)后睡眠結(jié)構(gòu)，從而加重PSD風險。心臟手術(shù)等重大手術(shù)引起的創(chuàng)傷可激活先天及適應性免疫系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應。炎癥反應可導致神經(jīng)炎癥，被認為是術(shù)后睡眠障礙及POD的病理基礎(chǔ)。因此，炎癥反應（C反應蛋白[CRP]和白介素6[IL-6]升高）似乎介導了POD的發(fā)生機制。此外，術(shù)前CRP水平及PSQI在非心臟手術(shù)后發(fā)生POD的患者中均顯著升高。鑒于阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者IL-6和CRP水平升高，需要認識到PSD患者可能面臨更高的風險。了解這一風險因素有助于醫(yī)療專業(yè)人員不僅在術(shù)后密切監(jiān)測POD，還應預期患者可能在術(shù)后數(shù)月仍持續(xù)經(jīng)歷睡眠障礙。

本綜述納入的干預研究中，大多數(shù)采用藥物干預，其余為非藥物干預?；诒揪C述及其他研究結(jié)果，褪黑素（相比奧沙西泮）可改善心臟手術(shù)后的睡眠質(zhì)量，但對POD無顯著影響；而右美托咪定可預防POD，但對術(shù)后睡眠質(zhì)量影響不顯著。以往系統(tǒng)綜述證實，褪黑素可顯著降低重大手術(shù)中POD的發(fā)生率。另有研究未支持右美托咪定對POD預防的顯著益處。上述研究中均使用相同的POD評估工具（CAM/ICU），但部分研究關(guān)注60歲以上人群，另一項研究關(guān)注18–85歲廣泛人群。結(jié)果差異可能與右美托咪定給藥劑量和時機不同有關(guān)。例如，一項研究在術(shù)后拔管后給予1μg/kg/40 min的右美托咪定，并連續(xù)給藥3晚；另一項在手術(shù)室開始靜脈輸注0.1μg/kg/h，術(shù)后逐步增至0.4μg/kg/h；另一項在術(shù)后直至ICU出科或7天內(nèi)給予0.1–0.4 μg/kg/h的不同劑量。根據(jù)部分研究結(jié)果，術(shù)后僅連續(xù)3天輸注右美托咪定可能有助于預防POD。褪黑素和右美托咪定通常不作為譫妄或失眠管理的一線治療，但可在特定情境下使用，例如褪黑素用于促進老年人或晝夜節(jié)律紊亂者睡眠，右美托咪定用于重癥患者或需輕度鎮(zhèn)靜者。

另有研究顯示，鼻腔胰島素作為圍手術(shù)期神經(jīng)保護的藥物干預具有潛力，兩項隨機對照試驗表明，術(shù)前或術(shù)前+術(shù)后使用20單位鼻腔胰島素顯著降低POD發(fā)生率，并改善REM睡眠、深度睡眠、睡眠效率及總睡眠時間，尤其在接受體外循環(huán)的中年患者中效果明顯，提示其可能具有年齡及情境特異性益處。

非藥物干預的結(jié)果與其他研究一致，顯示夜間佩戴耳塞和眼罩可顯著改善睡眠質(zhì)量并降低POD發(fā)生率，但足部反射按摩對睡眠及POD無顯著影響。此外，兩項準實驗研究支持以護理為主導的多成分或綜合干預不僅可降低POD發(fā)生率，還能顯著改善術(shù)后睡眠質(zhì)量。這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)了非藥物、護理主導策略在優(yōu)化圍手術(shù)期睡眠以降低心臟手術(shù)后譫妄風險的潛力。為改善院內(nèi)術(shù)后睡眠，一些非藥物干預如音樂療法、認知行為療法以及夜間佩戴眼罩和耳塞可顯著改善心臟手術(shù)后的睡眠質(zhì)量。

在我們以往的研究中發(fā)現(xiàn)，盡管麻醉實踐和管理對于預防心胸外科術(shù)后認知功能障礙至關(guān)重要，但認知功能障礙是多因素現(xiàn)象，需要整體方法進行評估和干預。預防POD同樣關(guān)鍵，因為POD已知是長期認知下降的風險因素。這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)了開發(fā)護理主導的譫妄預防干預的重要性，因為護士在術(shù)后與患者保持連續(xù)且直接的互動。相比資源和時間密集的多學科干預方案（如HELP），護理驅(qū)動的方法在臨床常規(guī)實施中可能更可行且具有成本效益。

需要注意的是，年齡是睡眠和POD的重要因素。已知年齡較大是POD的重要不可改變風險因素。同時，年齡相關(guān)的睡眠變化也存在。每增加10歲（18歲以上），總睡眠時間減少10分鐘，睡眠效率下降2.1%，WASO增加9.7分鐘，睡眠潛伏期增加1.1分鐘，覺醒指數(shù)增加2.1次/小時，AHI增加1.2次/小時。本綜述中所有研究均納入18歲以上成人，但大多數(shù)為60歲以上成人。盡管年齡是不可改變風險因素，但在未來研究制定個體化干預時應予考慮。

盡管本文使用“睡眠質(zhì)量差”或PSD術(shù)語，但需注意其涵蓋范圍非常廣。在未來研究中，研究者可能需要明確具體睡眠障礙類型（如睡眠質(zhì)量低、失眠或睡眠效率低），以增強對術(shù)前術(shù)后睡眠軌跡的理解。

4.1優(yōu)勢與局限

本綜述提供了心臟手術(shù)患者睡眠與POD研究的全面概述，檢索策略系統(tǒng)且可復現(xiàn)。但未檢索灰色文獻，因為已有多項高質(zhì)量同行評審研究評估了相關(guān)現(xiàn)象。盡管我們在大學健康科學圖書館員協(xié)助下制定了多數(shù)據(jù)庫廣泛檢索策略，但由于索引不一致或數(shù)據(jù)庫術(shù)語差異，可能未檢索到部分相關(guān)研究。我們修訂了檢索詞和策略以避免偏倚，同時保持了方法的包容性和全面性，并通過引用追蹤增強完整性。標題與摘要篩選階段的評審者一致性中等（κ=0.38），反映出早期解讀的挑戰(zhàn)；全文階段一致性提高（κ=0.47）。需注意的是，該人群中針對PSD預防POD的干預研究極少，尤其是術(shù)后期，顯示患者術(shù)后仍存在睡眠障礙。此外，用于描述睡眠的指標缺乏統(tǒng)一，PSD定義也非常寬泛。最后，由于納入Meta分析的研究數(shù)量有限，定量結(jié)果為初步發(fā)現(xiàn)，解讀需謹慎。

臨床實踐啟示

05

基于我們的研究結(jié)果，建議在主觀評估睡眠時使用有效可靠工具（如ESS、ISI、STOP-Bang、PSQI）。如可能，應采用客觀測量而非患者自報。術(shù)后睡眠尚未得到充分研究，需進行長期隨訪（9個月、1年等），以為制定個體化干預加快睡眠質(zhì)量恢復奠定基礎(chǔ)，使患者獲得正常睡眠或至少恢復術(shù)前睡眠質(zhì)量。此外，需要更多干預研究以改善術(shù)后睡眠質(zhì)量和管理失眠，尤其針對環(huán)境壓力因素（溫度、噪聲、光照）及不適管理，尤其是傷口疼痛和咳嗽。強烈建議進行概念分析，以界定外科患者術(shù)語“睡眠恢復”的概念。

5.1臨床實踐啟示

根據(jù)本綜述結(jié)果，建議所有重大手術(shù)候選患者（如心臟、移植、骨科、神經(jīng)、肺及腹部手術(shù)）進行睡眠質(zhì)量評估，可使用標準工具如PSQI。盡管術(shù)前幾天進行多導睡眠監(jiān)測可能不切實際，但對于計劃接受心臟手術(shù)且存在OSA風險因素（肥胖[ BMI>30]）或主訴睡眠問題的患者，若資源和保險允許，可進行多導睡眠監(jiān)測。多導睡眠監(jiān)測仍是客觀評估睡眠的金標準，但資源密集且昂貴，因此活動記錄儀在臨床和研究中提供了實用選擇。任何異常睡眠質(zhì)量或PSD指標（如PSQI > 5或有睡眠障礙病史如OSA）應被視為POD嚴重風險因素，術(shù)后需密切監(jiān)測POD。一些機構(gòu)可能有不同的POD預防預案，如MINDDS方案?；颊叩氖甙Y狀（入睡困難、維持睡眠困難）應被記錄，以便后續(xù)臨床隨訪。術(shù)后減少噪聲和光照的干預有助于確保睡眠質(zhì)量，住院期間及出院后均適用。適當?shù)奶弁垂芾硪脖匾?，因為傷口部位（胸骨）疼痛是不良睡眠的主要原因。護士在術(shù)后與患者保持最連續(xù)的互動，因此護理主導的譫妄預防干預，尤其針對可調(diào)節(jié)的睡眠相關(guān)因素，可能比多學科方案更可行、成本效益更高。

結(jié)論

06

睡眠質(zhì)量差、失眠及睡眠呼吸障礙是最常見的PSD，并且是心臟手術(shù)后POD的重要風險因素。無POD患者通常在術(shù)后約1個月恢復術(shù)前睡眠質(zhì)量，而發(fā)生POD的患者恢復時間更長，可能需要3–6個月才能達到類似的術(shù)前基線睡眠水平。

（Varpaei H, Deka P, Robbins LB, Farhadi K, Reeves M, Mowbray F, Quan SF. Association Between Perioperative Sleep Disorders and Post-Operative Delirium in Cardiac Surgeries: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Sleep Res. 2025 Nov 8:e70241. doi: 10.1111/jsr.70241.）

嘉興市第二醫(yī)院麻醉科簡介

麻醉手術(shù)科建科于1979年，為浙江省醫(yī)學扶植學科，嘉興市醫(yī)學重點支撐學科，國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，嘉興市圍術(shù)期精準麻醉基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室。麻醉科人才梯隊合理。麻醉科共有成員65人，其中麻醉醫(yī)生50名，麻醉護士14名，科研員1名，主任醫(yī)師10名，副主任醫(yī)師9名，博士3名，碩士35名，教授1名，副教授6名，碩士生導師4名。臨床上承擔嘉興地區(qū)老年危重病人麻醉聯(lián)合診療中心以及超聲可視化教學基地，推動本地區(qū)舒適化醫(yī)療和圍術(shù)期快速康復外科快速發(fā)展?？蒲猩现鞴シ较驗槔夏昊颊邍g(shù)期臟器功能保護、精準麻醉與可視化技術(shù)和圍術(shù)期認知功能障礙的預防與發(fā)病機制三個方向，近三年承擔各級科研項目30余項，科研經(jīng)費500余萬元，發(fā)表論文80余篇，SCI 20余篇。醫(yī)教研共同發(fā)展為手術(shù)科室提供卓越的麻醉手術(shù)平臺。

聲明

本微信公眾號所刊載原創(chuàng)或轉(zhuǎn)載內(nèi)容不代表新青年麻醉論壇觀點或立場。文中所涉及藥物使用、疾病診療等內(nèi)容僅供參考。