“十五五”開(kāi)局之年，商業(yè)健康險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展，既是行業(yè)自身轉(zhuǎn)型升級(jí)的內(nèi)在要求，也是服務(wù)國(guó)家戰(zhàn)略、保障民生福祉的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。

1月22日，商務(wù)部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家金融監(jiān)管總局等9部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)藥品零售行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，明確提出構(gòu)建商業(yè)保險(xiǎn)支付保障體系，引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展。意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適配藥品零售場(chǎng)景的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足群眾多元化保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推出涵蓋健康管理、康養(yǎng)照護(hù)等服務(wù)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。針對(duì)高值藥品、器械，支持藥品零售企業(yè)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、便捷高效的支付協(xié)同機(jī)制，切實(shí)降低患者支付壓力。

同日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)在北京召開(kāi)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展工作座談會(huì)，面對(duì)行業(yè)發(fā)展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、精算師協(xié)會(huì)、銀行保險(xiǎn)資管業(yè)協(xié)會(huì)、銀保信公司立足自身職能，精準(zhǔn)發(fā)力、協(xié)同聯(lián)動(dòng)，為商業(yè)健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展筑牢基礎(chǔ)、注入動(dòng)能。

保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)

錨定行業(yè)規(guī)范，搭建協(xié)同橋梁

2025年以來(lái)，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)廣泛聽(tīng)取各方意見(jiàn)，積極推動(dòng)跨行業(yè)交流，著力研制商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)示范條款與醫(yī)療險(xiǎn)藥品保障支付清單；加強(qiáng)與醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域協(xié)會(huì)溝通，吸納醫(yī)藥企業(yè)、專家學(xué)者的意見(jiàn)建議；組織行業(yè)開(kāi)展宣傳普及，提升公眾健康保險(xiǎn)認(rèn)知。下一步，協(xié)會(huì)將進(jìn)一步強(qiáng)化行業(yè)自律，深化與健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療醫(yī)藥、學(xué)術(shù)研究等機(jī)構(gòu)的交流合作，堅(jiān)持市場(chǎng)化、法治化原則，推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展、合作共贏。

2026年作為“十五五”開(kāi)局之年，保險(xiǎn)行業(yè)將深入貫徹黨的二十屆四中全會(huì)精神，緊扣加快建設(shè)健康中國(guó)、積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、支持創(chuàng)新藥等國(guó)家重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展目標(biāo)，主動(dòng)回應(yīng)市場(chǎng)需求，堅(jiān)守商業(yè)保險(xiǎn)基本原理與客觀規(guī)律，持續(xù)豐富保險(xiǎn)產(chǎn)品供給、提升服務(wù)質(zhì)效，更好滿足人民群眾高品質(zhì)健康保障需求。

精算師協(xié)會(huì)

夯實(shí)定價(jià)基礎(chǔ)，破解成本難題

精算是商業(yè)健康險(xiǎn)的“核心大腦”，費(fèi)率精準(zhǔn)性直接關(guān)系行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。為落實(shí)監(jiān)管指導(dǎo)意見(jiàn)，構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，精算師協(xié)會(huì)聚焦“成本測(cè)算、經(jīng)驗(yàn)分析、定價(jià)優(yōu)化”，組織行業(yè)力量開(kāi)展三大核心工作：

一是推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)凈成本表編制。成立專項(xiàng)項(xiàng)目組，根據(jù)行業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)分析，推進(jìn)編制商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)凈成本表，為保險(xiǎn)公司產(chǎn)品定價(jià)提供核心依據(jù)，提升費(fèi)率與承保風(fēng)險(xiǎn)的匹配度，避免“定價(jià)過(guò)低導(dǎo)致虧損、定價(jià)過(guò)高抑制需求”的困境。

二是開(kāi)展創(chuàng)新藥品成本測(cè)算與分析。建立與醫(yī)藥行業(yè)常態(tài)化交流機(jī)制，收集創(chuàng)新藥全鏈條信息，加強(qiáng)藥品成本測(cè)算與分析，提升保險(xiǎn)費(fèi)率與承保風(fēng)險(xiǎn)匹配度，推動(dòng)保險(xiǎn)公司在保障創(chuàng)新藥的同時(shí)實(shí)現(xiàn)合理定價(jià)，既助力醫(yī)藥創(chuàng)新，也守住行業(yè)經(jīng)營(yíng)底線。

三是穩(wěn)妥推進(jìn)惠民保凈成本表編制。加強(qiáng)與外部機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，針對(duì)惠民保“普惠性、低門(mén)檻、廣覆蓋”的特點(diǎn)，穩(wěn)步開(kāi)展惠民保凈成本測(cè)算與分析，為惠民保產(chǎn)品優(yōu)化、費(fèi)率調(diào)整、可持續(xù)運(yùn)營(yíng)提供數(shù)據(jù)支撐。

未來(lái)，精算師協(xié)會(huì)將持續(xù)深化商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)分析，推動(dòng)行業(yè)強(qiáng)化經(jīng)驗(yàn)積累，進(jìn)一步夯實(shí)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和精細(xì)化管理基礎(chǔ)，以精算技術(shù)賦能產(chǎn)品創(chuàng)新與定價(jià)優(yōu)化，為健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展夯實(shí)技術(shù)基礎(chǔ)。

銀行保險(xiǎn)資管協(xié)會(huì)

激活險(xiǎn)資動(dòng)能，賦能產(chǎn)業(yè)升級(jí)

保險(xiǎn)資金具有“規(guī)模大、期限長(zhǎng)、穩(wěn)定性強(qiáng)”的特點(diǎn)，是醫(yī)療健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的重要長(zhǎng)期資金來(lái)源。銀行保險(xiǎn)資管業(yè)協(xié)會(huì)充分發(fā)揮橋梁作用，引導(dǎo)保險(xiǎn)資金深度參與國(guó)家戰(zhàn)略，為醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)升級(jí)注入強(qiáng)勁動(dòng)能。

在保險(xiǎn)資產(chǎn)管理產(chǎn)品方面，截至2025年，保險(xiǎn)資金通過(guò)債權(quán)投資計(jì)劃、股權(quán)投資計(jì)劃、保險(xiǎn)私募基金三類產(chǎn)品投向醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的登記規(guī)模合計(jì)超1500億元。其中，債權(quán)投資計(jì)劃聚焦產(chǎn)業(yè)園區(qū)、醫(yī)療綜合體建設(shè)，為醫(yī)藥企業(yè)落地、成長(zhǎng)搭建專業(yè)化載體；股權(quán)投資計(jì)劃與保險(xiǎn)私募基金則通過(guò)投資醫(yī)療產(chǎn)業(yè)股權(quán)基金份額、醫(yī)院及藥企未上市股權(quán)，為醫(yī)院擴(kuò)容升級(jí)、藥企技術(shù)攻關(guān)提供長(zhǎng)期資金保障，破解醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)“融資難、融資貴”問(wèn)題。

在直接股權(quán)投資方面，截至2025年三季度，保險(xiǎn)資金直接投向醫(yī)療、養(yǎng)老領(lǐng)域近300億元，覆蓋生物科技、新藥技術(shù)、基因科技、醫(yī)療器械、醫(yī)療集團(tuán)等多個(gè)細(xì)分領(lǐng)域，助力前沿醫(yī)療技術(shù)研發(fā)與轉(zhuǎn)化。

在間接投資領(lǐng)域，保險(xiǎn)資金投向醫(yī)療健康領(lǐng)域的基金余額已超2500億元，覆蓋醫(yī)療服務(wù)、創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療數(shù)據(jù)等大健康核心領(lǐng)域。多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)起設(shè)立醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)基金、大健康股權(quán)投資基金等，重點(diǎn)支持醫(yī)藥領(lǐng)域“卡脖子”技術(shù)攻關(guān)，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新鏈、產(chǎn)業(yè)鏈、供應(yīng)鏈自主可控。

銀保信公司

筑牢數(shù)據(jù)底座，打通信息壁壘

數(shù)據(jù)是商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展的核心生產(chǎn)要素，中國(guó)銀保信公司以“醫(yī)保商保信息共享”為突破，構(gòu)建行業(yè)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施，為健康險(xiǎn)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐與技術(shù)保障。

一是打造產(chǎn)品智能檢核與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)體系。建設(shè)人身險(xiǎn)產(chǎn)品智能檢核系統(tǒng)，通過(guò)備案材料自動(dòng)比對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)智能提示等功能，大幅提升健康險(xiǎn)產(chǎn)品備案時(shí)效，從源頭規(guī)范產(chǎn)品設(shè)計(jì)；持續(xù)加強(qiáng)保單登記管理，輔助監(jiān)測(cè)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，保障市場(chǎng)平穩(wěn)運(yùn)行。

二是深化數(shù)據(jù)研究與決策支持。開(kāi)展基礎(chǔ)發(fā)生率、費(fèi)率研究，為壽險(xiǎn)及護(hù)理保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換機(jī)制、費(fèi)率可調(diào)型長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率分析等工作提供數(shù)據(jù)支撐；跟蹤分析產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、區(qū)域滲透率等關(guān)鍵指標(biāo)，發(fā)布業(yè)務(wù)洞察、保險(xiǎn)人群與自然人群比較研究等系列課題，為行業(yè)優(yōu)化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、推動(dòng)產(chǎn)品創(chuàng)新提供方向指引。

三是構(gòu)建商業(yè)健康險(xiǎn)信息平臺(tái)。自2014年以來(lái)，銀保信持續(xù)統(tǒng)籌建設(shè)商業(yè)健康險(xiǎn)信息平臺(tái)，已形成涵蓋數(shù)據(jù)采集、信息樞紐、智能風(fēng)控、決策支持四大功能，包含稅優(yōu)健康險(xiǎn)系統(tǒng)、健康險(xiǎn)及意外險(xiǎn)數(shù)據(jù)服務(wù)等10個(gè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施平臺(tái)，成為行業(yè)發(fā)展的“數(shù)字底座”。

四是推進(jìn)跨行業(yè)數(shù)據(jù)共享。對(duì)接醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等數(shù)據(jù)源，建設(shè)全國(guó)醫(yī)保信息共享服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)系統(tǒng)等，為行業(yè)提供醫(yī)保信息查驗(yàn)、快速理賠、票據(jù)重復(fù)報(bào)銷提醒等服務(wù)，有效提升理賠效率、防范騙保風(fēng)險(xiǎn)；聯(lián)合保標(biāo)委及保險(xiǎn)公司編制《商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要素?cái)?shù)據(jù)規(guī)范》，構(gòu)建疾病、藥品、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，夯實(shí)健康險(xiǎn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)。

規(guī)模與質(zhì)效

商業(yè)健康險(xiǎn)的十年跨越與時(shí)代使命

近十年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)迎來(lái)爆發(fā)式增長(zhǎng)，成為多層次醫(yī)療保障體系的重要支柱。數(shù)據(jù)顯示，近十年商業(yè)健康險(xiǎn)年均復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)20%，在售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品超1.1萬(wàn)個(gè)，業(yè)務(wù)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)容、產(chǎn)品體系日益豐富、服務(wù)能力穩(wěn)步提升，從最初的補(bǔ)充保障角色，逐步成長(zhǎng)為人民群眾健康保障的堅(jiān)實(shí)后盾。

在保障范圍拓展上，商業(yè)健康險(xiǎn)始終緊跟醫(yī)療科技進(jìn)步與民生需求升級(jí)。早在十年前，行業(yè)便將百萬(wàn)元級(jí)CAR-T用藥納入保障清單；如今，主流醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品包含了新技術(shù)、新藥品、新器械的保障責(zé)任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質(zhì)子重離子療法等高價(jià)值醫(yī)療技術(shù)。據(jù)初步估算，2025年，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付金額約147億元，連續(xù)四年保持高速增長(zhǎng)，年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)70%，既為患者減輕了高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也為醫(yī)藥創(chuàng)新成果的商業(yè)化落地提供了重要支付支撐。

當(dāng)前，我國(guó)正處于人口老齡化加速期與醫(yī)藥創(chuàng)新關(guān)鍵期，商業(yè)健康險(xiǎn)的戰(zhàn)略定位愈發(fā)清晰。2025年9月，國(guó)家金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出“到2030年，健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。團(tuán)體健康保險(xiǎn)和個(gè)人健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險(xiǎn)市場(chǎng)格局基本形成”，為行業(yè)發(fā)展劃定了清晰路線圖。

《關(guān)于促進(jìn)藥品零售行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，要豐富健康服務(wù)功能、提升健康服務(wù)體驗(yàn)。鼓勵(lì)地方出臺(tái)數(shù)字化、智能化健康服務(wù)升級(jí)專項(xiàng)支持政策，推動(dòng)依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打造零售藥店健康咨詢中心，配備遠(yuǎn)程健康咨詢?cè)O(shè)施設(shè)備，依法依規(guī)提供便民遠(yuǎn)程健康服務(wù)，承接復(fù)診外配處方、配藥購(gòu)藥及后續(xù)健康服務(wù)。鼓勵(lì)偏遠(yuǎn)山區(qū)等配送困難地區(qū)探索無(wú)人機(jī)配送業(yè)務(wù)。鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)無(wú)人機(jī)藥械配送責(zé)任險(xiǎn)等。

各國(guó)實(shí)踐反復(fù)印證，單一保障模式難以破解醫(yī)療服務(wù)“不可能三角”的結(jié)構(gòu)性難題，構(gòu)建內(nèi)部分層、功能互補(bǔ)的多層次醫(yī)療保障體系，才是破題關(guān)鍵。

商業(yè)健康險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展，本質(zhì)是一場(chǎng)涉及多方主體、貫穿全產(chǎn)業(yè)鏈的系統(tǒng)工程。唯有多方協(xié)同、精準(zhǔn)發(fā)力，才能通過(guò)市場(chǎng)化機(jī)制有效承接超出基本保障范疇的需求，以商業(yè)健康險(xiǎn)之活水，持續(xù)增強(qiáng)全民健康保障體系的韌性與可持續(xù)性。