近日，團(tuán)隊(duì)律師成功代理一起因投保前甲狀腺癌手術(shù)相關(guān)病理報(bào)告及肺結(jié)節(jié)影像記錄，被保險(xiǎn)公司認(rèn)定為“未如實(shí)告知”而遭拒賠的重大疾病保險(xiǎn)糾紛案件。

本案于重慶市渝北區(qū)人民法院原定開庭之際，經(jīng)我方團(tuán)隊(duì)與保險(xiǎn)公司數(shù)輪溝通協(xié)商，最終促使雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議：保險(xiǎn)公司需在2025年12月31日前一次性向當(dāng)事人支付18.5萬元保險(xiǎn)金，此案件以高比例賠付的方式圓滿結(jié)案。

案情簡介

2023年初，重慶市民張某（化名）通過正規(guī)渠道投保某知名保險(xiǎn)公司《重大疾病保險(xiǎn)》，基本保額為19萬元，繳費(fèi)方式為年交，保險(xiǎn)期間終身。投保時(shí)健康告知采用電子問卷形式完成。

2024年下半年，張某因身體不適前往醫(yī)院檢查，最終確診患有“甲狀腺乳頭狀癌”，并且已經(jīng)完成根治性手術(shù)治療，在術(shù)后恢復(fù)期間，張某依照保險(xiǎn)合同的約定向保險(xiǎn)公司提出重大疾病保險(xiǎn)金的理賠申請(qǐng)。

2025年初，保險(xiǎn)公司出具《理賠通知書》，以兩項(xiàng)理由拒絕賠付并決定解除合同。

投保之前，張某因?yàn)榧谞钕俜矫娴募膊∽鲞^手術(shù)，手術(shù)當(dāng)中部分病理報(bào)告顯示有基因突變的傾向，不過投保的時(shí)候沒對(duì)這一項(xiàng)內(nèi)容明確勾選；

歷史的CT體檢報(bào)告里顯示“雙肺有好多小結(jié)節(jié)”，雖然沒有明確的診斷結(jié)果，但保險(xiǎn)公司覺得影像上的異常應(yīng)當(dāng)提前告知。

保險(xiǎn)公司依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條之規(guī)定，主張投保人“未履行如實(shí)告知義務(wù)”，且足以影響承保決定，故不予賠付，并單方解除保險(xiǎn)合同。

賠付金額：0元

解除合同：是

退還保費(fèi)：否

當(dāng)事人收到拒賠通知后深感不公，遂委托我團(tuán)隊(duì)陳偉律師依法維權(quán)，向重慶市渝北區(qū)人民法院提起訴訟，請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金19萬元及相關(guān)損失。

爭議焦點(diǎn)與核心法律觀點(diǎn)

本案標(biāo)的額雖小，但極具代表性——涉及重大疾病險(xiǎn)中“未如實(shí)告知”的邊界認(rèn)定”、“詢問范圍的限定性”以及“因果關(guān)系與風(fēng)險(xiǎn)增加原則”等關(guān)鍵法律問題。

一、投保人僅負(fù)有“有限告知義務(wù)”，超出詢問范圍的內(nèi)容不負(fù)告知責(zé)任

依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第六條清晰規(guī)定：

“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任?！?/p>

經(jīng)查，涉案保險(xiǎn)產(chǎn)品的線上健康告知問卷中，并未設(shè)置如下具體問題：

是否曾進(jìn)行甲狀腺手術(shù)？

是否存在甲狀腺癌或疑似惡性腫瘤病史？

是否有基因檢測異?；蚍肿硬±韺W(xué)發(fā)現(xiàn)？

僅籠統(tǒng)詢問：“是否有甲狀腺結(jié)節(jié)、囊腫或其他異常？”而張某術(shù)前超聲提示為良性結(jié)節(jié)，術(shù)后已治愈，其對(duì)“基因突變”等專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語并無認(rèn)知能力，亦未被醫(yī)生告知具有臨床意義。

更為關(guān)鍵的是，保險(xiǎn)公司所依據(jù)的“部分病理報(bào)告結(jié)論”屬于術(shù)中冰凍切片輔助判斷的過程性文件，可不是最終確診的報(bào)告，而且還沒跟投保人正式披露，在這樣的情況下要求它主動(dòng)申報(bào)，那明顯就超出合理期待。

二、既往肺結(jié)節(jié)影不影響本次甲狀腺癌發(fā)生，不具備“風(fēng)險(xiǎn)顯著增加”因果關(guān)聯(lián)

就算假定張某存在些許告知上的小瑕疵，也得去核查這個(gè)事項(xiàng)是不是“夠得上讓保險(xiǎn)人決定要不要同意承?；蛘咛Ц弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”。

本案中，保險(xiǎn)公司將“數(shù)年前CT提示肺部散在小結(jié)節(jié)”作為拒賠依據(jù)之一。不過：

該結(jié)節(jié)長期穩(wěn)定、體積微小、未達(dá)隨訪標(biāo)準(zhǔn)

與本次罹患的“甲狀腺乳頭狀癌”無任何醫(yī)學(xué)上的致病關(guān)聯(lián)；

甲狀腺癌的發(fā)生機(jī)制與肺部影像無關(guān)，亦不會(huì)因此類結(jié)節(jié)提升患病概率。

因此，無論從醫(yī)學(xué)邏輯還是保險(xiǎn)法理出發(fā)，均無法得出“肺結(jié)節(jié)告知與否會(huì)影響核保決策”的結(jié)論。若允許以此類泛化因素否定整個(gè)保障責(zé)任，則將嚴(yán)重背離《保險(xiǎn)法》第十六條設(shè)立的“比例原則”與“近因原則”。

三、保險(xiǎn)人行使合同解除權(quán)應(yīng)受“三十日除斥期間”約束，逾期不得解除

值得一提的是，此案件的出險(xiǎn)時(shí)間是2024年，距離合同成立還不到兩年，雖說還沒觸發(fā)“不可抗辯條款”（也就是兩年內(nèi)不能解除合同這回事），不過，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定：

“前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅?！?/p>

據(jù)查，保險(xiǎn)公司在理賠調(diào)查過程中早于2025年3月即已調(diào)取全部既往病歷資料，卻直至2025年6月才作出解除決定，明顯超過法定三十日除斥期間。此亦構(gòu)成程序違法，影響其解除行為的合法性基礎(chǔ)。

這個(gè)案子原本定于2025年12月4日，在重慶市渝北區(qū)人民法院第二十審判庭進(jìn)行開庭審理，本團(tuán)隊(duì)立案之后立刻將證據(jù)材料進(jìn)行整理，提交了完整的診療記錄、投保流程的截圖、病理報(bào)告的釋義說明，并且針對(duì)保險(xiǎn)公司提出的“基因突變” “肺結(jié)節(jié)”這類問題逐一開展醫(yī)學(xué)與法律方面的論證。

面對(duì)扎實(shí)的訴訟準(zhǔn)備以及清晰的法律依據(jù)，保險(xiǎn)公司在開庭前主動(dòng)與我們聯(lián)系，想要調(diào)解，經(jīng)過好幾輪的商量，最后達(dá)成了一致：

?保險(xiǎn)公司放棄解除合同主張

?全額維持保險(xiǎn)合同效力至終止日

?一次性支付保險(xiǎn)金18.5萬元（占起訴金額97.4%）

律師點(diǎn)評(píng)|何帆律師

如今不少重疾險(xiǎn)拒賠的情況，并非出于真正的騙保行為，而是保險(xiǎn)公司過于依賴事后調(diào)取過往體檢記錄，動(dòng)輒用一句含糊不清的表述，直接否定整份保障，但我們始終認(rèn)為，保險(xiǎn)的本質(zhì)是大家共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而不是在文字上做文章。

這起案子能夠打贏存在兩方面的原因：其一，自始至終都依照“詢問范圍要按照法定來”，不會(huì)讓投保人去為“沒被問到的事情”支付費(fèi)用；其二，緊緊堅(jiān)守住了“醫(yī)學(xué)因果的基本底線”，不會(huì)讓保險(xiǎn)公司把不相關(guān)的舊病當(dāng)作拒賠的理由。

我們欣慰于法院對(duì)這類案件的專業(yè)把握，也感謝對(duì)方最終選擇理性解決。這不僅是當(dāng)事人的勝利，更是對(duì)誠信投保群體的一種保護(hù)?！?/p>