引言

不少人投保時(shí)都遇到過(guò)這樣的糾結(jié)：幾年前體檢發(fā)現(xiàn)過(guò)一個(gè)小結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)醫(yī)生說(shuō)不用管，投保時(shí)到底算不算 “需要告知的健康情況”？最近處理的一個(gè)案子就因此起了糾紛 —— 投保人因甲狀腺癌申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司翻出她三年前體檢報(bào)告里的 “甲狀腺小結(jié)節(jié)” 記錄，以 “未如實(shí)告知” 為由拒賠。這個(gè)結(jié)節(jié)到底算不算 “必須告知的事項(xiàng)”？法院的認(rèn)定邏輯值得好好說(shuō)道。

案情

2020 年 9 月，38 歲的劉女士投保重疾險(xiǎn)，健康告知問(wèn)卷中詢(xún)問(wèn) “過(guò)去五年內(nèi)是否有異常檢查結(jié)果或醫(yī)生建議進(jìn)一步治療”，劉女士填寫(xiě) “否”。

2023 年 11 月，劉女士因甲狀腺腫大就診，術(shù)后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，隨后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司調(diào)查時(shí)，調(diào)取到劉女士 2019 年的體檢報(bào)告，其中記載 “甲狀腺右側(cè)葉見(jiàn) 0.3cm×0.2cm 低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，建議定期復(fù)查”。

保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為，劉女士投保時(shí)未告知該結(jié)節(jié)情況，屬于未如實(shí)告知，遂作出拒賠并解除合同的決定。劉女士主張，該結(jié)節(jié)為良性且醫(yī)生僅建議定期復(fù)查，不屬于 “需要告知的異常情況”，自己并非故意隱瞞。

醫(yī)學(xué)視角：結(jié)節(jié)的性質(zhì)與臨床意義

從醫(yī)學(xué)角度看，“結(jié)節(jié)” 是一個(gè)影像學(xué)描述術(shù)語(yǔ)，指人體器官內(nèi)圓形或類(lèi)圓形的異常結(jié)構(gòu)，本身不代表疾病性質(zhì)，需結(jié)合大小、形態(tài)、邊界、血流等特征判斷良惡性。

以甲狀腺結(jié)節(jié)為例，臨床檢出率高達(dá) 20%-76%，但其中惡性比例僅為 5%-15%。對(duì)于直徑小于 0.5cm、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的小結(jié)節(jié)，多為良性，醫(yī)生通常建議定期隨訪(fǎng)（如每 6-12 個(gè)月復(fù)查超聲），無(wú)需特殊治療。只有當(dāng)結(jié)節(jié)出現(xiàn)邊界模糊、縱橫比＞1、鈣化等特征時(shí)，才需要進(jìn)一步穿刺活檢明確性質(zhì)。

回到劉女士的情況，2019 年體檢發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑僅 0.3cm，邊界清且形態(tài)規(guī)則，屬于典型的低風(fēng)險(xiǎn)良性結(jié)節(jié)，醫(yī)生未建議治療僅要求定期復(fù)查。這種情況下，結(jié)節(jié)本身并不屬于 “需要醫(yī)療干預(yù)的異常結(jié)果”，這也是劉女士認(rèn)為無(wú)需告知的重要原因。

何帆律師解讀

保險(xiǎn)公司以 “未告知結(jié)節(jié)” 拒賠，核心爭(zhēng)議在于：劉女士是否對(duì) “結(jié)節(jié)” 負(fù)有告知義務(wù)？這需要結(jié)合《保險(xiǎn)法》中如實(shí)告知義務(wù)的邊界來(lái)分析。

首先，如實(shí)告知義務(wù)的前提是 “明知且重要”。《保險(xiǎn)法》第十六條明確，投保人僅對(duì) “足以影響保險(xiǎn)人決定是否承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率” 的事實(shí)負(fù)有告知義務(wù)。對(duì)于劉女士的甲狀腺小結(jié)節(jié)，從醫(yī)學(xué)特征看，直徑＜0.5cm 且無(wú)惡性征象，屬于低風(fēng)險(xiǎn)良性結(jié)節(jié)，此類(lèi)情況在人群中極為常見(jiàn)，通常不會(huì)影響保險(xiǎn)公司的承保決策。過(guò)往類(lèi)似判例中，法院普遍認(rèn)為 “良性小結(jié)節(jié)且無(wú)需治療” 不屬于 “重要事實(shí)”，投保人未告知不構(gòu)成拒賠理由。

其次，健康告知的詢(xún)問(wèn)需 “具體明確”。劉女士投保時(shí)，問(wèn)卷詢(xún)問(wèn)的是 “異常檢查結(jié)果或醫(yī)生建議進(jìn)一步治療”，而她的結(jié)節(jié)僅被建議 “定期復(fù)查”，并未達(dá)到 “需要進(jìn)一步治療” 的程度。司法實(shí)踐中，法院對(duì)模糊的健康告知問(wèn)題通常作有利于投保人的解釋 —— 如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為 “結(jié)節(jié)” 屬于必須告知的情況，應(yīng)在問(wèn)卷中明確列出 “是否有甲狀腺結(jié)節(jié)”，而非用 “異常檢查結(jié)果” 這種籠統(tǒng)表述。

最后，判斷是否 “未如實(shí)告知” 需看投保人的認(rèn)知能力。劉女士作為非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士，基于醫(yī)生 “定期復(fù)查” 的建議，認(rèn)為結(jié)節(jié)不屬于 “異常情況”，這種認(rèn)知具有合理性。法院在類(lèi)似案件中，會(huì)考慮普通人對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的理解程度，不會(huì)以 “事后知曉結(jié)節(jié)存在” 倒推投保人 “應(yīng)當(dāng)告知”。

需要提醒的是，個(gè)案細(xì)節(jié)差異可能導(dǎo)致結(jié)果不同：若劉女士的結(jié)節(jié)直徑＞1cm 且伴有鈣化，或問(wèn)卷中明確列出 “甲狀腺結(jié)節(jié)” 選項(xiàng)，那拒賠理由可能成立。處理這類(lèi)糾紛的關(guān)鍵，在于區(qū)分 “醫(yī)學(xué)上的異?！?與 “保險(xiǎn)法上的重要事實(shí)”。

對(duì)比案例：同樣未告知結(jié)節(jié)，為何法院支持拒賠？

曾有一起類(lèi)似案件：張先生投保重疾險(xiǎn)時(shí)，未告知體檢報(bào)告中 “肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（直徑 0.8cm，邊界不清）”，后確診肺癌申請(qǐng)理賠遭拒，法院最終支持保險(xiǎn)公司。

兩案的核心差異在于結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：張先生的肺結(jié)節(jié)直徑接近 1cm 且邊界不清，屬于中風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，醫(yī)生在體檢報(bào)告中明確建議 “3 個(gè)月后復(fù)查胸部 CT”，已構(gòu)成 “需要進(jìn)一步檢查的異常結(jié)果”；且投保問(wèn)卷中單獨(dú)列出 “是否有肺部結(jié)節(jié)” 選項(xiàng)，張先生刻意隱瞞屬于明知故犯。而劉女士的甲狀腺結(jié)節(jié)為低風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)進(jìn)一步檢查建議，問(wèn)卷也未明確詢(xún)問(wèn)結(jié)節(jié)情況，這使得兩案的判決結(jié)果截然不同。

結(jié)語(yǔ)

劉女士的案子最終通過(guò)訴訟獲得賠付，這說(shuō)明并非所有 “未告知結(jié)節(jié)” 的情況都會(huì)被拒賠。但就像兩個(gè)案例的對(duì)比所示，結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、醫(yī)生建議，甚至問(wèn)卷的措辭差異，都可能改變案件走向 —— 多 0.1cm 的直徑、一句 “建議活檢” 的醫(yī)囑，都可能成為勝負(fù)關(guān)鍵。

這正是專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)理賠律師的價(jià)值所在。比如何帆律師處理這類(lèi)案件時(shí)，憑借醫(yī)學(xué)背景能精準(zhǔn)判斷結(jié)節(jié)的臨床風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，區(qū)分 “良性隨訪(fǎng)” 與 “需要干預(yù)” 的本質(zhì)差異；曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的經(jīng)歷，讓何帆律師清楚他們?nèi)绾瓮ㄟ^(guò)模糊的健康告知設(shè)置 “陷阱”；加上法官生涯積累的經(jīng)驗(yàn)，知道如何用體檢報(bào)告細(xì)節(jié)和醫(yī)學(xué)常識(shí)說(shuō)服法院。

如果您也因 “未告知體檢異?！?被拒賠，別輕易接受保險(xiǎn)公司的結(jié)論。每個(gè)案子的細(xì)節(jié)里都藏著轉(zhuǎn)機(jī)，讓熟悉醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)規(guī)則的專(zhuān)業(yè)人士幫您分析，才能更有把握爭(zhēng)取應(yīng)有的保障。