目前，國恩老年公寓負責(zé)人楊國恩等21人因涉嫌犯罪被移送司法機關(guān)，其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌偽造公司印章罪，2人涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標準產(chǎn)品罪，已被司法機關(guān)批準逮捕，8人取保候?qū)彙?/p>

日前，河北省人民政府公布了河北承德國恩老年公寓“4·8”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告，事故直接原因為公寓6號樓302房間西北側(cè)，與電動防褥瘡氣床墊相連的移動插排電源線短路引燃周邊可燃物蔓延成災(zāi)。

事故發(fā)生后，記者隨國務(wù)院安委會火災(zāi)事故調(diào)查督辦組進入現(xiàn)場進行了拍攝采訪。

電氣線路故障引發(fā)火災(zāi)事故

致20人遇難

2025年4月8日晚上，河北省承德市隆化縣國恩老年公寓發(fā)生火災(zāi)，消防員接到報警后迅速趕赴現(xiàn)場。了解到火場及人員被困情況后，消防員立即進入樓內(nèi)開展滅火救人。消防員從建筑內(nèi)外進行夾擊滅火，同時派出搜救小組進入樓內(nèi)搜尋營救被困人員。

調(diào)查人員對起火區(qū)域進行勘驗

確定起火部位

經(jīng)過消防員緊張撲救，當晚11時明火被撲滅。消防員在起火建筑一樓和二樓疏散轉(zhuǎn)移被困老人33人，在三樓搜救出20名遇難人員，火災(zāi)造成直接經(jīng)濟損失1274.8萬元。

記者在事發(fā)現(xiàn)場看到，養(yǎng)老院房頂?shù)牟输摪灞粺门で冃�，三層的多個窗戶玻璃被高溫烘烤掉落，外墻被熏黑。記者沿著建筑外置樓梯來到三樓，發(fā)現(xiàn)樓道兩邊的木質(zhì)裝修裝飾材料被炭化，墻面被高溫烘烤脫落，頂棚被燒穿，樓道與房間之間、房間與房間之間的隔墻被燒得只剩下鋼架龍骨，多個房間床上的被褥、床墊及室內(nèi)物品被燒毀�；馂�(zāi)調(diào)查人員在三樓起火區(qū)域進行現(xiàn)場勘驗，確定了起火部位。

國家消防救援局消防監(jiān)督司副司長 王天瑞：這起事故的直接原因是電器線路短路惹的禍。這個房間其中一位老人使用了一種叫防褥瘡的氣墊床墊，這種床墊需要24小時不間斷充電。養(yǎng)老院在五金店里自己組裝了一個花線的移動插排，插在了這個房間的墻上，花線直接放置在大量衣服上面。所以，花線短路以后，引燃了衣服等周邊的可燃物，導(dǎo)致火情蔓延成災(zāi)。

調(diào)查組認定事故責(zé)任

相關(guān)負責(zé)人被追責(zé)問責(zé)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，造成這起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故的原因是這個老年公寓消防安全主體責(zé)任不落實，違規(guī)使用不合格移動插排，違法違規(guī)建設(shè)、裝修改建，違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板，初期火災(zāi)應(yīng)急處置不力，屬地黨委、政府及有關(guān)部門履職不到位。

目前，國恩老年公寓負責(zé)人楊國恩等21人因涉嫌犯罪被移送司法機關(guān)。其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌偽造公司印章罪，2人涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標準產(chǎn)品罪，已被司法機關(guān)批準逮捕，8人取保候?qū)�。河北省紀委監(jiān)委同步成立火災(zāi)事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，依規(guī)依紀依法對事故中負有責(zé)任的45名公職人員進行嚴肅追責(zé)問責(zé)。

公共場所視頻

還原起火蔓延成災(zāi)經(jīng)過

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組通過搜集事發(fā)現(xiàn)場手機視頻和周邊公共場所視頻，梳理并還原了起火、蔓延、成災(zāi)經(jīng)過。

2025年4月8日21時14分，河北省承德市隆化縣國恩老年公寓6號樓三層的護理員姜女士檢查完自己所看護的幾個房間后，進入303房間休息，然而就在此時，一場巨大的災(zāi)難正在一墻之隔的302房間悄然醞釀。21時18分，也就是姜女士進入303房間休息4分鐘后，老年公寓的消防控制室火災(zāi)報警終端設(shè)備發(fā)出報警聲，而首次報警點正是護理員姜女士隔壁的302房間。

火災(zāi)報警聲響徹消防控制室

卻無人理會

然而，盡管火災(zāi)報警聲響徹整個消防控制室，卻沒有人去處理火警。由于此時老年公寓的消防控制室無人值班，無法及時將警報傳遞出去。由于302房間住的都是臥床不起、生活不能自理的失能老人，根本無法自行滅火。

幾分鐘后，三層樓道內(nèi)就可以看到煙氣流動，21時32分，通過6號樓外部公共場所視頻看到，302房間內(nèi)除了燈光，還有物品燃燒后產(chǎn)生的火光閃爍。

與此同時，6號樓二層公共場所視頻出現(xiàn)異響，由于消防控制室無人值班，導(dǎo)致火災(zāi)初期沒有被發(fā)現(xiàn)并處置，任由大火在302房間內(nèi)肆意蔓延擴大，直接將這棟老年公寓的60人置身于危險之中。

報警聲響起 時間過去15分鐘

仍無人處置火情

21時33分，三樓走廊及各房間照明斷電。而這時，大火正在302房間內(nèi)快速燃燒，明亮的火光映透整個外窗。如果這時有人發(fā)現(xiàn)及時進行處置，還能將火情控制在302房間內(nèi)。從火災(zāi)報警終端設(shè)備出現(xiàn)報警聲，到302房間出現(xiàn)大量明火，時間已經(jīng)過去整整15分鐘了，老年公寓的消防控制室內(nèi)仍然沒有人前往查看，起火現(xiàn)場也沒有人去處置。

護理員發(fā)現(xiàn)火情

第一時間關(guān)閉電源總閘

隔壁的燃燒聲將正在303房間休息的護理員姜女士驚醒，她起身拿著手電筒走出303房間進行查看，當她推開302房間房門時，一道強烈的火光通過開啟的門縫映射在樓道里。看到火情，姜女士跑到樓道去關(guān)閉電源總閘，其實這時候三樓已經(jīng)斷電，關(guān)不關(guān)電閘已經(jīng)沒有意義。這時，從二樓公共場所視頻里傳來呼喊聲。

等姜女士關(guān)完電閘再次返回302房間時，大量黑煙從302房間快速涌入樓道，在樓道內(nèi)聚集翻滾。

報警聲響起33分鐘后

有人沖進消防控制室

姜女士進入302房間將一堆正在燃燒的物品拖到樓道，隨著房門敞開，大量黑煙迅速向樓道涌入，很快就將整個三樓樓道吞噬。通過老年公寓外部公共場所視頻可以看到，大火很快就突破302房間并迅速向外蔓延。

21時51分，離首次出現(xiàn)報警聲已經(jīng)過去了整整33分鐘后，一名男子慌慌張張沖進消防控制室，對著火災(zāi)報警終端設(shè)備一通胡亂操作，卻并沒有啟動相關(guān)消防設(shè)施。而這時，濃煙烈火已經(jīng)橫向蔓延到了三樓多個房間，并向樓下和房頂蔓延擴大。

通過老年公寓的二樓公共場所視頻可以看到，濃煙猶如一條黑龍，直接快速涌入老年公寓的二樓樓道，短短幾秒鐘就充斥整個二樓樓道，被濃煙嗆醒的人們跑出房間進行逃生避險。大火在建筑內(nèi)快速蔓延，形成猛烈燃燒狀態(tài)，很快就突破老年公寓樓房頂。

多重因素疊加

致火情快速蔓延成災(zāi)

通過剛才的公共場所視頻可以看到，老年公寓消防控制室火災(zāi)報警終端設(shè)備首次出現(xiàn)報警聲過去整整19分鐘，護理員才發(fā)現(xiàn)火情。那么，302房間的火情是怎么由小變大的？又是如何突破302房間向其他房間蔓延擴大的呢？繼續(xù)來看記者的報道。

養(yǎng)老院建筑由廠房改建

屬最低級養(yǎng)老機構(gòu)

記者了解到，國恩老年公寓共有8棟建筑，其中1~7號建筑為老人居住用房，8號建筑為食堂和活動用房，8棟建筑均由廠房改建而來，曾被評定為河北省一級養(yǎng)老院，也就是養(yǎng)老機構(gòu)的最低等級。起火建筑為國恩老年公寓6號樓，三層磚混結(jié)構(gòu)，屋頂采用輕鋼龍骨、木龍骨、木檀條、石膏板吊頂，屋面采用聚苯乙烯夾芯彩鋼板。一至三層均為老人居室，起火的三樓設(shè)有8個居室，主要安置失能老人。而這些失能老人中，有的身上長有褥瘡，老人家屬購買電動防褥瘡氣床墊鋪在床上，這種氣墊需要24小時不間斷供電充氣。

火災(zāi)原因調(diào)查組通過對火災(zāi)現(xiàn)場勘驗和詢問涉事人員，確定了起火部位，并對火災(zāi)現(xiàn)場燃燒物質(zhì)進行提取、檢測，最終認定起火原因是302房間與電動防褥瘡氣床墊相連的移動插排電源線短路，引燃周圍衣物等可燃物，快速向其他房間蔓延成災(zāi)。

國家消防救援局消防監(jiān)督司副司長 王天瑞：電氣線路私拉亂接，養(yǎng)老院的電工沒有取得任何資質(zhì)，電氣線路隨意敷設(shè)，隨意拉接，根本不符合電氣線路敷設(shè)的相關(guān)要求，使用的是不合格的插排，所以造成了火災(zāi)事故的發(fā)生。

調(diào)查組了解到，起火建筑原設(shè)計為兩層，但竣工后實為三層。

另外，起火建筑三層隔斷和隔墻均只封堵至吊頂，吊頂為單層石膏板，吊頂內(nèi)形成貫通空間，導(dǎo)致高溫?zé)煔庠诘蹴斬炌ǹ臻g內(nèi)迅速蔓延。屋頂違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板和木龍骨、木檀條，加速火災(zāi)蔓延；房間吊頂、走道隔墻也達不到耐火極限要求。

國家消防救援局消防監(jiān)督司副司長 王天瑞：養(yǎng)老院的裝飾裝修，屋頂?shù)牟牧弦兹伎扇�，這個養(yǎng)老院的屋頂使用的是聚苯乙烯夾芯彩鋼板，這種材料蔓延速度以秒計算，非�？�。

在進一步調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，國恩養(yǎng)老院6號樓302房間起火后，由于消防控制室無人值守，火災(zāi)報警終端設(shè)備出現(xiàn)報警聲過去19分鐘后，住在302房間隔壁的護理員才發(fā)現(xiàn)火情。

發(fā)現(xiàn)火情并未第一時間報警

也未正確處置

發(fā)現(xiàn)火情后，護理員并沒有第一時間報警，也沒有使用滅火器、室內(nèi)消火栓等消防設(shè)施器材進行滅火，而是跑去走道關(guān)電閘。起火建筑自動噴淋系統(tǒng)給水管網(wǎng)三樓控制閥門處于關(guān)閉狀態(tài)，在火災(zāi)發(fā)生時沒有發(fā)揮有效作用。

國家消防救援局消防監(jiān)督司副司長 王天瑞：發(fā)生火災(zāi)后，養(yǎng)老院的其中一個負責(zé)人到了消防控制室，但是看到儀表盤束手無策，臨時從抖音上查處置的方法，為時已晚。

按照2024年修訂的《河北省消防條例》第二十五條第一款規(guī)定：設(shè)有消防控制室的單位，應(yīng)當實行24小時雙人值班制度。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，國恩老年公寓消防控制室長期只有一名值班人員，起火當晚該值班人員不在崗，導(dǎo)致了初期火災(zāi)處置不力。

多條安全防線層層失守

致重大人員傷亡

由于消防控制室無人值守，起火19分鐘后才被發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致三樓多個房間過火，并造成住在三樓8個居室的19名失能老人和1名護理員遇難。究竟是哪些因素造成這么多人遇難呢？

調(diào)查組了解到，國恩老年公寓共有82個住宿房間，入住160名老人，起火當晚，老年公寓6號樓的一層住有23人，二層住有16人，三層住有21人。

國家消防救援局消防監(jiān)督司副司長 王天瑞：三樓當天晚上住了19名失能老人，兩名護工，一名55歲，一名70歲，這兩個年邁的護工，沒有能力把19名失能老人安全及時地疏散出來。

面對19名失能老人

僅配兩名年齡較大的護理員

民政部2021年發(fā)布的《養(yǎng)老機構(gòu)小崗位設(shè)置及人員配備規(guī)范》明確要求，完全不能自理的老人，養(yǎng)老護理員配備比例為1∶3至1∶5，也就是說三層的19名失能老人需要配備4~7名護理員，但在火災(zāi)發(fā)生當晚，三層僅有2名護理員，顯然沒有達到配備要求。并且2名護理員的年齡都比較大，一名55歲，另一名70歲，均為女性，也沒有進行過消防安全培訓(xùn)。她們在平時幫助老人挪動身體都比較吃力，更別說在發(fā)生火災(zāi)后，將這些失能老人疏散轉(zhuǎn)移到安全地帶。

三層失能老人起居室

未設(shè)置緊急呼叫裝置

另外，住房城鄉(xiāng)建設(shè)部2018年發(fā)布實施的《老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計標準》明確規(guī)定，老年人居室、單元起居室等用房均應(yīng)設(shè)緊急呼叫裝置，且應(yīng)保障老年人方便觸及。而調(diào)查組了解到，起火建筑三層失能老人居室沒有按要求設(shè)置緊急呼叫裝置，發(fā)現(xiàn)火情后，房間內(nèi)的老人只能望火興嘆。

國家消防救援局消防監(jiān)督司副司長 王天瑞：要進一步提升養(yǎng)老服務(wù)場所消防安全設(shè)防標準，因為這類場所居住的人員特殊，年齡偏大，尤其是好多失能老人，疏散的時候行動不便。

起火現(xiàn)場放有大量可燃物

火災(zāi)蔓延速度快

調(diào)查組還了解到，起火建筑三層老人居室放有衣物、被褥等大量可燃物，火災(zāi)荷載大、蔓延速度快，屋頂違規(guī)采用聚苯乙烯夾芯彩鋼板，更加速了火勢向三樓其他房間蔓延擴散，燃燒產(chǎn)生的高溫有毒濃煙直接將三樓的19名失能老人和2名護工置身于危險之中。

國家消防救援局消防監(jiān)督司副司長 王天瑞：蔓延速度以秒計算，非�？�，所以302起火以后，突破房頂，迅速導(dǎo)致了整個三樓的蔓延燃燒，這也是造成老人傷亡的重要原因。

老年公寓消防安全主體責(zé)任不落實，導(dǎo)致安全防線層層失守，最終使這棟住有60人的老年公寓處于不設(shè)防狀態(tài)。

《中華人民共和國消防法》第十六條明確規(guī)定，機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位應(yīng)當組織防火檢查，及時消除火災(zāi)隱患，組織進行有針對性的消防演練。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，國恩老年公寓日常消防安全巡查、檢查、培訓(xùn)、演練不到位，以至于在發(fā)現(xiàn)火情后，護理員既沒有撲救初起火災(zāi)的意識，也沒有第一時間報火警的行為，更沒有及時疏散人員的舉動。

國家消防救援局消防監(jiān)督司副司長 王天瑞：養(yǎng)老場所的設(shè)置、管理、消防設(shè)施的配備、護工人員的配備、建筑的裝飾裝修、電氣線路的敷設(shè)等提出更嚴更高的標準。尤其是嚴禁使用類似彩鋼板這種易燃可燃材料，為老人的頤養(yǎng)天年提供一個更合格的場所。

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