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惠民保又走到了一個分水嶺。

2015年誕生的惠民保，作為銜接基本醫(yī)保與商業(yè)健康險的關鍵載體，憑借“低門檻、低保費、高保額”的普惠屬性，從2020年開始在全國范圍內(nèi)快速鋪開。

然而近幾年，這一明星產(chǎn)品卻遭遇增長瓶頸，有點“賣不動”了。

復旦大學《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，2025年惠民保新增產(chǎn)品9款，較上一年僅增長了3%。參保人數(shù)方面，北京、上海、深圳等頭部地區(qū)的增速已經(jīng)顯著放緩，有些地區(qū)還出現(xiàn)了負增長，與前幾年的大發(fā)展景象形成了鮮明對比。

為什么惠民保在短短幾年間就出現(xiàn)了增長失速？圍繞這個問題，我們采訪了幾位業(yè)內(nèi)人士?；菝癖，F(xiàn)在遇到的挑戰(zhàn)是多方面因素的共同影響，客戶、保司、銷售渠道、TPA等相關方各有各的“苦衷”。

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從爆發(fā)到后勁不足：

惠民保紅利消退后增長乏力

2015年，深圳市推出由深圳市政府主導、平安養(yǎng)老險承辦的“重特大疾病補充醫(yī)療保險”，這是惠民保的雛形，一年保費僅20元，參保人數(shù)達到了486萬。隨后，南京、珠海、廣州等地相繼推出本市“惠民?！碑a(chǎn)品。

2020年以來，憑借低門檻、低保費、高保額的特征，“惠民?！钡陌l(fā)展呈現(xiàn)“井噴”態(tài)勢。

數(shù)據(jù)顯示，截至2024年底，“惠民?！钡膮⒈Ｈ藬?shù)約為1.8億人，產(chǎn)品數(shù)從1款增至2025年的313款?；菝癖５呐d起也推動了醫(yī)療險的進一步增長，成為健康險市場的重要“新生”力量。

然而，惠民保的快速發(fā)展也面臨新的挑戰(zhàn)。

在產(chǎn)品存量上，據(jù)復旦大學發(fā)布《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》（下稱“報告”）顯示，一方面，在產(chǎn)品迭代速度上，2025年新增產(chǎn)品僅9款，增速為2.96%。

每年推出的惠民保產(chǎn)品數(shù)量（來源：復旦大學《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》）

與過去幾年惠民保高速擴張與迭代頻繁相比，這意味著惠民保結(jié)束了大規(guī)模擴張時期。

另一方面，在產(chǎn)品運營上，2024年，惠民保正常運營產(chǎn)品占比從74.3%降至66.68%。截至今年7月，2025惠民保正常運營產(chǎn)品再降至65.54%，顯示出惠民保出清仍在持續(xù)，而目前正常運營產(chǎn)品有202款。

參保人數(shù)方面，我們統(tǒng)計了四個一線城市2021～2025年的惠民保產(chǎn)品參保人數(shù)，可以看到，除了北京普惠健康保，其他3個城市2025年的惠民保參保人數(shù)相較于2021年都出現(xiàn)了下降。

與存量優(yōu)化形成鮮明對比的，是部分惠民保產(chǎn)品的賠付壓力。

南開大學發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報告》（2024）顯示，2023年37款惠民保產(chǎn)品平均賠付率為78.83%，其中有11款產(chǎn)品的賠付率超過100%，出現(xiàn)“收不抵支”的經(jīng)營困境，部分產(chǎn)品為維持運營被迫壓縮保障范圍，甚至直接停售。

增長與成本的壓力疊加，讓惠民保的可持續(xù)發(fā)展迎來了嚴峻考驗。

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惠民保的“四面楚歌”：客戶不滿理賠體驗，保司、TPA經(jīng)營承壓

分析惠民保增長放緩的原因，站在這條產(chǎn)業(yè)鏈不同利益相關方的角度，可以看到不同的痛點。

前不久，有官媒針對惠民?！百u不動”的問題進行了報道，從評論區(qū)的反饋來看，消費者最不滿意的地方在于惠民保的起付線高，賠付比例偏低。

惠民保的起付線多在1～2萬，很多被保人出險后的醫(yī)療費用要么達不到起付線，要么只能報銷很少一部分金額。根據(jù)南開大學的數(shù)據(jù)，有74.56%的產(chǎn)品賠付比例在60%及以下。此外，惠民保的保障限額也普遍較低，僅有約21.30%的產(chǎn)品在100萬元以上。

這讓很多人，尤其是健康的年輕群體感知不到產(chǎn)品價值，許多參保人連續(xù)投保一兩年后，因未發(fā)生大病報銷，感覺產(chǎn)品“雞肋”，影響續(xù)保積極性。例如，有消費者在申請理賠后30天才收到?jīng)]有達到起賠線的通知；還有用戶反應，按照惠民保的免賠額，醫(yī)療費用至少在10萬元以上才能用得上惠民保。這樣的理賠門檻、理賠體驗，讓很多用戶退出了惠民保。

另一方面，老年群體、帶病群體等高風險人群因缺乏其他保障選擇，參保積極性較高，導致參保人群結(jié)構(gòu)持續(xù)惡化。

這種“高風險人群聚集、健康人群流失”的格局，直接導致產(chǎn)品賠付率持續(xù)攀升，為維持運營，保險公司只能通過提高保費或壓縮保障范圍應對，但這又進一步嚇退了剩余的健康群體，使風險池更加惡化，也就出現(xiàn)了“死亡螺旋”的苗頭。

消費者對理賠的不滿只是惠民保困境的一部分。在政策端、供給端，相關參與方都有各自的壓力。

首先看政策端。作為以“政府背書”為主要賣點的產(chǎn)品，惠民保參保率高的地區(qū)，幾乎都離不開政府層面的大力支持。

平安證券發(fā)布報告指出，政府參與度越高的產(chǎn)品，惠民保的參保人數(shù)和參保率也越高。例如，深圳等地的政府通過出臺相關文件、參與產(chǎn)品設計和營銷推廣，同時，政府與“惠民?！背斜９具M行深層次合作，并支持通過醫(yī)療保險個人賬戶余額購買。

惠民保的政府參與模式

不同地區(qū)的惠民保參保率情況（來源：平安證券研究所）

政府積極的政策為產(chǎn)品推廣創(chuàng)造良好的環(huán)境，政府的背書為險企提供流量支持，降低宣傳推廣成本。報告指出，深圳、珠海兩地的惠民保產(chǎn)品滲透率遠超其他各市，分別達56%和34%。

換個角度講，當政府的推動力度沒那么大時，惠民保的參保情況會很容易出現(xiàn)下滑。

從保險公司方面看，銷售和利潤是主要問題。保司給代理人等銷售渠道的惠民保傭金普遍較低，代理人天然地更傾向于推廣傭金更高、保障責任更清晰的傳統(tǒng)商業(yè)健康險，對惠民保的推廣投入熱情不高，一些業(yè)務員還是被迫完成公司任務，這導致線下觸達效率大打折扣。

而線上推廣依賴政府或第三方平臺的流量支持，但缺乏持續(xù)的用戶宣傳和場景化營銷，不僅有成本問題，也難以讓潛在用戶真正理解產(chǎn)品價值。

團險也是惠民保銷售的主要渠道之一。然而，團險銷售的門檻比較高，首先得有“對公能力”，能搞定企業(yè)合作，像國壽、人保依托集團政企資源，更有能力服務企事業(yè)單位。而且，團險渠道關系維護起來需要投入比較大的資源。

同時，惠民保普遍保費較低，疊加高賠付率壓力，保險公司的利潤空間被嚴重壓縮，難以投入更多資源進行產(chǎn)品創(chuàng)新和服務升級。

部分險企為控制成本，甚至簡化核保流程或削減理賠服務團隊，進一步導致理賠時效慢、糾紛增多，用戶滿意度下降。這種服務體驗的落差，不僅降低了用戶的續(xù)保意愿，也削弱了產(chǎn)品的市場競爭力。

此前，一些保司、渠道還寄希望于通過“二開”跑通整個業(yè)務模型，希望將惠民保積累的客戶基礎轉(zhuǎn)化為普通商業(yè)健康險、家財險等產(chǎn)品的客戶，放大單個客戶的價值。然而，惠民保用戶多為價格敏感型群體，對高保費產(chǎn)品接受度低，且部分高風險用戶因健康狀況不符合商業(yè)險投保要求。還有不少客戶投?；菝癖Ξa(chǎn)品本來就缺乏理解和感知，這些因素都導致“二開”面臨重重阻礙，轉(zhuǎn)化效果遠不及預期。

新增普惠重疾險、傳統(tǒng)重疾險數(shù)量（來源：復旦大學《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》）

盡管一些國資背景的保險公司出于社會效益等方面的考量還在繼續(xù)參與惠民保項目，但商業(yè)模型的不成立讓那些更加市場化的保險公司選擇退出了一些賠付率較高的地區(qū)。

從第三方機構(gòu)方面看，TPA作為連接保險公司、醫(yī)療機構(gòu)與用戶的中間環(huán)節(jié)，承擔著理賠審核、數(shù)據(jù)對接、醫(yī)療資源協(xié)調(diào)等關鍵職能，運營成本較高，盈利壓力較大。

據(jù)了解，對于TPA機構(gòu)而言，惠民保項目中變現(xiàn)情況相對較好的是特藥業(yè)務的轉(zhuǎn)化，因此，幾家旗下有特藥業(yè)務布局的企業(yè)還在堅守這個賽道。不過，這一模式也有相應的難點：首先，惠民保業(yè)務的規(guī)模要夠大，參保人數(shù)少的地區(qū)不足以支撐；此外，特藥業(yè)務常常存在回款周期長的問題，有的長達兩三年，這對企業(yè)來說是不小的壓力。

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惠民保如何可持續(xù)發(fā)展？制度、籌資、產(chǎn)品迭代，一個都不能少

要改善惠民保的問題，還需從制度保障、參保模式、藥品保障上等多方面發(fā)力。

首先，在制度保障上，需建立政府機構(gòu)、監(jiān)管部門及商業(yè)保險公司協(xié)同制度。

一是醫(yī)療保障部門需建立與商業(yè)保險公司的數(shù)據(jù)共享平臺，為產(chǎn)品設計提供科學依據(jù)。

二是監(jiān)管部門應切實履行監(jiān)督職責，明確監(jiān)管規(guī)則，并以普惠性為導向，在經(jīng)辦費用率、財務透明度、參保人結(jié)構(gòu)合理性、基金池規(guī)模等關鍵維度設定產(chǎn)品基本標準，以期實現(xiàn)保本微利的初衷。

三是商業(yè)保險公司應深化與第三方健康服務機構(gòu)的合作機制，提供高品質(zhì)的健康管理服務。

其次，在參保模式上，各地可以由政府牽頭，積極鼓勵團體參保。在這方面，深圳的經(jīng)驗值得借鑒。

深圳通過出臺專項政策鼓勵企業(yè)、機關事業(yè)單位及社區(qū)批量組織參保，對團體參保人數(shù)達到一定規(guī)模的單位給予經(jīng)辦服務費率優(yōu)惠，同時簡化團體投保的資料提交與審核流程，大幅降低組織成本。

同時，深圳的惠民保產(chǎn)品針對團體參保群體推出了定制化附加服務，如免費健康體檢、慢病管理咨詢等，進一步增強了團體參保的吸引力。

此外，深圳率先實現(xiàn)惠民保與醫(yī)保個人賬戶的無縫對接，參保人可直接使用醫(yī)保個人賬戶余額繳納保費，無需額外現(xiàn)金支出，這一舉措極大提升了個人及團體參保的便利性。

在藥品保障上，建立商業(yè)保險藥品的準入與退出管理機制。制定藥品采購流程的規(guī)范化操作指引，確保患者用藥和報銷需求，推進惠民保藥品目錄的統(tǒng)一步伐。

2026年1月1日，由國家醫(yī)保局牽頭制定的《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》正式實施，這是商業(yè)險保障藥品目錄體系的一次重大嘗試，為惠民保的藥品保障范圍提供了指引，支持惠民保能夠發(fā)揮更大作用，進一步完善了患者醫(yī)療保障需求。

惠民保的發(fā)展歷程表明，普惠保險并非“低價低質(zhì)”的代名詞，而是需要在商業(yè)可持續(xù)與社會公益性之間找到平衡。

只有打通惠民保的全鏈條服務，才能重新贏得市場信任，實現(xiàn)“惠及百姓”的初心，成為基本醫(yī)保的有力補充。

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