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從突發(fā)腦梗到血管“大掃除”：71歲老人拆除頸動(dòng)脈斑塊背后的生死警示。

撰文丨醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

近日，一位 71歲的李爺爺托著盤(pán)中取出的淡黃色斑塊，感慨萬(wàn)分 的說(shuō)道 “這塊東西在我脖子里，像揣著個(gè)‘不定時(shí)炸彈’，現(xiàn)在終于拿出來(lái)了！”五個(gè)多月前，他因突發(fā) 腦梗 入院，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄達(dá)85%，一塊長(zhǎng)達(dá)4.2厘米的粥樣硬化斑塊正威脅著他的生命。

病情回溯：一次中風(fēng)拉響警報(bào)

去年8月，李爺爺在家中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)含糊，被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。經(jīng)診斷 確診 為急性缺血性腦卒中 （ 腦梗死 ） ，雖經(jīng)溶栓治療恢復(fù)良好，但后續(xù)的血管檢查發(fā)現(xiàn)了更根本的問(wèn)題——頸動(dòng)脈重度狹窄。主刀醫(yī)生指著影像資料解釋?zhuān)骸斑@根向大腦供血的主干道，最窄處僅剩針眼大小，隨時(shí)可能完全閉塞。”

圖： 術(shù)前DSA檢查，紅箭頭所示為血管狹窄處（圖源網(wǎng)絡(luò) ）

精細(xì)手術(shù)：顯微鏡下“剝除”危險(xiǎn)

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估和多學(xué)科會(huì)診，1月24日， 醫(yī)生 為李爺爺實(shí)施了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)15分鐘，術(shù)中不僅完整剝離了斑塊，還應(yīng)用了術(shù)中經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)和腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，確保腦部血供穩(wěn)定。取出的斑塊病理分析顯示為混合性斑塊，富含脂質(zhì)壞死核心，屬于易損斑塊，脫落風(fēng)險(xiǎn)極高。

“這種手術(shù)就像為血管做深度清潔�！� 醫(yī)生 拿著斑塊標(biāo)本 說(shuō)道 ，“我們不僅要清除‘垃圾’，還要盡可能保護(hù)血管內(nèi)膜的完整性，防止術(shù)后再狹窄�！�

然而， 并非所有頸動(dòng)脈狹窄患者都需要手術(shù)，醫(yī)生會(huì)結(jié)合狹窄程度、患者癥狀及斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行綜合判斷，主要適應(yīng)癥包括兩類(lèi)人群：

一是有癥狀患者：若已發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或輕度 卒中 ，且檢查顯示同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%，手術(shù)獲益最為顯著，能有效降低再次中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，避免病情加重；

二是無(wú)癥狀患者：即便沒(méi)有出現(xiàn)頭暈、肢體麻木等明顯癥狀，但檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)80%，且經(jīng)評(píng)估斑塊不穩(wěn)定（易脫落）或狹窄進(jìn)展迅速，也建議通過(guò)手術(shù)預(yù)防 卒中 發(fā)生，做到“早干預(yù)、早安心”。

深度科普：頸動(dòng)脈斑塊如何成為“腦梗元兇”

腦梗死 是我國(guó)居民首位致死原因，流行病學(xué)研究顯示，其中約25%-30%的病例與顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄直接相關(guān)。頸動(dòng)脈狹窄引發(fā) 腦梗死 的核心機(jī)制主要有兩種：

一是“血流動(dòng)力學(xué)型”梗死（或稱(chēng)“低灌注型”）：隨著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積不斷增大，導(dǎo)致血管管腔嚴(yán)重狹窄（通常狹窄率>70%）。這使得流向大腦的血流顯著減少，造成腦組織長(zhǎng)期處于慢性低灌注狀態(tài)。在血壓波動(dòng)等誘因下，這種狹窄遠(yuǎn)端的腦區(qū)域極易因血流嚴(yán)重不足而發(fā)生梗死。

二是“動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型”梗死：這是更為常見(jiàn)且危險(xiǎn)的機(jī)制。不穩(wěn)定的斑塊（易損斑塊）表面纖維帽破裂，暴露出其下的脂質(zhì)核心和膠原，迅速激活血小板形成原位血栓；或者斑塊本身的碎片脫落。這些栓子（血栓或斑塊碎屑）隨血流上行，堵塞顱內(nèi)遠(yuǎn)端直徑較小的腦動(dòng)脈（如大腦中動(dòng)脈分支），造成該血管供血區(qū)腦組織突然壞死。這種梗死通常起病急驟，神經(jīng)功能缺損癥狀更為嚴(yán)重。

預(yù)防前沿：“治未病”比“治已病”更重要

醫(yī)生 提醒，預(yù)防腦 梗死 應(yīng)建立三級(jí)防線(xiàn)：

• 一級(jí)預(yù)防（未病先防）：控制“三高”（高血壓、糖尿病、高血脂）、戒煙限酒、均衡飲食、適度運(yùn)動(dòng)。建議40歲以上高危人群每年進(jìn)行一次頸動(dòng)脈超聲篩查。

• 二級(jí)預(yù)防（既病防變）：已發(fā)現(xiàn)斑塊者，應(yīng)根據(jù)穩(wěn)定性評(píng)估決定治療方案。不穩(wěn)定斑塊需強(qiáng)化降脂（LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L）并考慮手術(shù)治療。

• 三級(jí)預(yù)防（病后防重）：卒中后患者應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范的藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查血管情況。

小結(jié)

術(shù)后第5天，李爺爺恢復(fù)良好，無(wú)任何神經(jīng)功能障礙，復(fù)查超聲顯示頸動(dòng)脈血流通暢。他摸著頸部的切口說(shuō)：“以前總覺(jué)得頭暈沒(méi)當(dāng)回事，這次教訓(xùn)太深刻了�！�

醫(yī)生 最后強(qiáng)調(diào) ， “腦卒中的救治就是與時(shí)間賽跑。出現(xiàn)一側(cè)面部麻木、肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、視物模糊等癥狀時(shí)，必須立即撥打120，在‘黃金時(shí)間窗’內(nèi)到達(dá)有救治能力的醫(yī)院。對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者，不要因?yàn)椤疀](méi)有癥狀’而心存僥幸，及時(shí)評(píng)估、科學(xué)干預(yù)才能避免災(zāi)難性后果�！�

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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