引言

踝關(guān)節(jié)骨折占成人骨折病例的比例高達(dá)10%，這類骨折常需手術(shù)治療以預(yù)防遠(yuǎn)期創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Pilon型踝關(guān)節(jié)骨折是其中最復(fù)雜的類型之一，通常并發(fā)癥發(fā)生率較高。當(dāng)足部處于中立位時(shí)，單純的壓縮力會(huì)導(dǎo)致脛骨關(guān)節(jié)面中央壓縮型骨折。傳統(tǒng)治療方法為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式需較大切口且軟組織剝離較多。對于中央凹陷部位，傳統(tǒng)開放手術(shù)難以顯露，尤其是在脛骨前皮質(zhì)完整的情況下；若骨折延伸至脛骨遠(yuǎn)端骨干，可能還需擴(kuò)大手術(shù)切口。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的近期發(fā)展，此類骨折可通過關(guān)節(jié)鏡下治療。

本公眾號(hào)介紹一種采用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合Jail螺釘技術(shù)的全經(jīng)皮入路方法，用于治療該類型損傷。

術(shù)前評估

對于高能量創(chuàng)傷患者，應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷處理流程進(jìn)行救治?；颊卟∏榉€(wěn)定后，需詳細(xì)采集病史以明確創(chuàng)傷機(jī)制，并進(jìn)行初步和二次創(chuàng)傷評估，排查合并損傷。同時(shí)需對下肢及背部進(jìn)行體格檢查，確認(rèn)是否存在其他關(guān)聯(lián)損傷。僅通過X線平片通常難以清晰評估中央壓縮情況，因此手術(shù)規(guī)劃時(shí)通常需行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查。需重點(diǎn)關(guān)注骨折碎片數(shù)量及干骺端骨缺損程度；若軟組織條件較差，可能需采用外固定架臨時(shí)固定制動(dòng)。

▲圖示術(shù)前X線片：正位（A）及側(cè)位（B）。所示為脛骨關(guān)節(jié)面中央凹陷型Pilon骨折，伴輕度粉碎，骨折延伸至脛骨遠(yuǎn)端1/3處；腓骨完整，踝關(guān)節(jié)對位良好；中央凹陷骨折塊以星號(hào)標(biāo)記。（C）圖示病例標(biāo)注為“R”（右側(cè)）。

手術(shù)技術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證

本技術(shù)的適應(yīng)證包括：關(guān)節(jié)內(nèi)骨粉碎程度輕（≤3塊碎片）、急性骨折、干骺端骨缺損少。術(shù)中可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下其他操作，包括微骨折術(shù)或韌帶相關(guān)手術(shù)。軟組織條件欠佳的患者應(yīng)考慮采用微創(chuàng)手術(shù)入路。手術(shù)醫(yī)生需具備豐富的踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡操作及骨折處理經(jīng)驗(yàn)。

患者體位

患者取仰臥位，患側(cè)髖部下方墊沙袋。采用氣動(dòng)大腿止血帶，以保證踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡操作時(shí)術(shù)野無血、視野清晰。使用2.7mm 30°關(guān)節(jié)鏡，生理鹽水灌注壓力設(shè)置為50mmHg，整個(gè)手術(shù)過程中不使用牽引裝置。

入路建立

采用標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路。前內(nèi)側(cè)入路位于脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)平面處；前外側(cè)入路位于第三腓骨肌腱外側(cè)，兩者可互換作為觀察入路和操作入路。必要時(shí)可增加額外入路，但通常無需額外建立。

手術(shù)操作

若骨折延伸至脛骨遠(yuǎn)端干骺端，應(yīng)先固定干骺端骨折，再進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位?？山?jīng)皮放置復(fù)位鉗或尖頂推壓器，對脛骨前表面骨折進(jìn)行復(fù)位，通過X線平片確認(rèn)復(fù)位效果。沿垂直于骨折線方向，從前向后植入1枚2.0mm克氏針，隨后以該克氏針為導(dǎo)針，植入帶墊圈的5.0mm空心半螺紋拉力螺釘固定骨折。螺釘數(shù)量根據(jù)骨折大小而定，優(yōu)選2枚以上螺釘，以獲得更好的旋轉(zhuǎn)控制效果。

踝關(guān)節(jié)鏡操作

按標(biāo)準(zhǔn)方式建立前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，使用關(guān)節(jié)鏡刨削器清理血腫，以改善視野。根據(jù)凹陷骨折塊的位置，兩個(gè)入路均可作為觀察入路或器械操作入路。本圖示病例中，以前內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，可清晰觀察到骨折線及凹陷骨折塊。通過前外側(cè)入路，將角度導(dǎo)向器放置于凹陷骨折塊下方，經(jīng)導(dǎo)向器以順行方式植入1枚1.6mm克氏針，自脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向近端植入至關(guān)節(jié)線上方至少1cm處?？耸厢樀闹踩朦c(diǎn)需足夠高，以保證后續(xù)可通過相對垂直的入路抬起凹陷骨折塊。需通過關(guān)節(jié)鏡及透視檢查確認(rèn)克氏針位置，隨后移除導(dǎo)向器，在透視引導(dǎo)下，沿克氏針用4.9mm空心鉆頭鉆孔，鉆孔深度至關(guān)節(jié)線上方至少1cm處。鉆孔過程中，需用止血鉗夾住克氏針近端，防止克氏針進(jìn)一步向關(guān)節(jié)內(nèi)移位。

▲圖示術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）圖像：（A）軸位切面；（B）矢狀位切面。所示為脛骨關(guān)節(jié)面中央凹陷骨折塊（*），伴輕度粉碎及臺(tái)階樣移位，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面無明顯移位或骨缺損。

隨后通過骨隧道植入4mm骨頂棒（骨tamp器），抬起凹陷骨折塊，可手動(dòng)操作或輕輕錘擊完成。通過關(guān)節(jié)鏡及透視檢查確認(rèn)復(fù)位效果。之后，在關(guān)節(jié)面正上方水平，經(jīng)皮從前向后、從內(nèi)向外植入多枚2.0mm克氏針，維持骨折復(fù)位并作為后續(xù)操作的導(dǎo)針。骨隧道內(nèi)填充自體骨移植物或人工骨替代材料，以進(jìn)一步支撐復(fù)位后的骨折塊。本圖示病例中，采用可注射骨替代材料進(jìn)行填充。植入多枚5.0mm空心拉力螺釘，通過Jail技術(shù)構(gòu)建筏式螺釘結(jié)構(gòu)固定骨折。螺釘數(shù)量根據(jù)骨折類型而定，優(yōu)選4枚及以上螺釘，以形成Jail螺釘構(gòu)型。術(shù)后指導(dǎo)患者6周內(nèi)避免負(fù)重，6周后可開始在監(jiān)護(hù)下逐步進(jìn)行耐受負(fù)重訓(xùn)練。

▲圖示關(guān)節(jié)鏡下骨折圖像：以前內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，可見中央凹陷骨折塊伴明顯臺(tái)階樣移位，凹陷骨折塊前方亦可見骨折間隙，與CT檢查結(jié)果一致。從后外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡探針（紅色*），評估骨折間隙。

▲圖示以前內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，通過前外側(cè)入路將角度導(dǎo)向器放置于凹陷骨折塊下方（T：導(dǎo)向器尖端）。

▲圖示術(shù)中透視圖像，顯示通過導(dǎo)向器建立隧道（紅色*標(biāo)記），黃色箭頭標(biāo)記凹陷骨折塊。以前內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，1枚1.6mm克氏針經(jīng)導(dǎo)向器以順行方式自脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)植入至關(guān)節(jié)線上方至少1cm處?？耸厢樀闹踩朦c(diǎn)需足夠高，以保證后續(xù)可通過相對垂直的入路抬起凹陷骨折塊；后續(xù)鉆孔過程中避免穿透關(guān)節(jié)。

▲圖示通過骨隧道植入4mm頂棒，抬起凹陷骨折塊。抬起過程中需注意避免穿透關(guān)節(jié)，需在關(guān)節(jié)鏡直視下評估復(fù)位效果。頂棒的植入點(diǎn)需足夠高，以保證可通過直接軌跡抬起骨折塊。通過隧道注入可注射骨替代材料，支撐骨折復(fù)位。

▲圖示固定后關(guān)節(jié)鏡圖像：以前內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，骨折間隙及臺(tái)階樣移位已糾正。

▲圖示固定后透視圖像：（A）正位；（B）側(cè)位；（C）脛骨采用多枚空心螺釘通過Jail技術(shù)固定，術(shù)前需規(guī)劃螺釘軌跡，確保螺釘位置最佳且骨折塊獲得足夠加壓，此前凹陷的關(guān)節(jié)面骨折塊已抬起，關(guān)節(jié)面平整，可見骨替代材料（*）；（D）術(shù)后隨訪X線平片顯示骨折愈合良好，骨折塊無再次凹陷。

本技術(shù)的優(yōu)勢

可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位情況，骨折復(fù)位過程中軟組織剝離較少；通過穿刺切口即可完成脛骨關(guān)節(jié)面固定，最大限度減少骨膜剝離，保留骨血供；美容效果更佳；必要時(shí)可同時(shí)進(jìn)行其他關(guān)節(jié)內(nèi)操作。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，由于剝離操作減少，整體手術(shù)時(shí)間也可縮短。

本技術(shù)可能存在的缺點(diǎn)

單純依靠螺釘固定可能導(dǎo)致固定不牢固，因此建議患者骨質(zhì)量良好。若術(shù)中遇到復(fù)位困難或固定不牢固的情況，應(yīng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，并增加鋼板固定。

表1 優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

軟組織剝離少

可能存在固定不牢固

可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位情況

無法處理嚴(yán)重骨缺損

可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變

可能存在復(fù)位不充分

無需建立大型骨窗

學(xué)習(xí)曲線較陡峭

美容效果更佳

手術(shù)時(shí)間可能縮短

表2 注意事項(xiàng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)

注意事項(xiàng)

潛在風(fēng)險(xiǎn)

使用尖端較細(xì)的導(dǎo)向器，便于關(guān)節(jié)內(nèi)放置

隧道建立過程中避免穿透關(guān)節(jié)

患者骨質(zhì)量需良好

螺釘數(shù)量不足可能導(dǎo)致復(fù)位丟失

需結(jié)合Jail技術(shù)，精心規(guī)劃螺釘位置

粉碎性骨折或骨質(zhì)量較差者不建議使用

始終通過透視確認(rèn)鉆頭位置及深度

鉆孔過程中克氏針移位可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)穿透

隧道需采用相對垂直的軌跡，以便頂棒抬起骨折塊

使用骨替代材料或骨移植物支撐復(fù)位

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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