聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域。

來源 |國家醫(yī)療保障局

2月2日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（以下簡稱《通知》）。其中明確，在鞏固2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作成效的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局將會同相關(guān)部門繼續(xù)開展專項(xiàng)整治，針對欺詐騙保問題，堅(jiān)定不移“減存量、遏增量”。

《通知》明確，要堅(jiān)持問題導(dǎo)向、突出重點(diǎn)，緊盯群眾反映強(qiáng)烈的突出問題和新情況新問題，加大打擊力度；要堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合施策，圍繞深層次問題，強(qiáng)化源頭治理，完善長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)以查促改、以查促治。

持續(xù)加大飛行檢查力度，統(tǒng)籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進(jìn)年度飛檢、專項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國所有省份。

年度飛檢重點(diǎn)聚焦醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域。

專項(xiàng)飛檢重點(diǎn)聚焦社會關(guān)注焦點(diǎn)、群眾反映強(qiáng)烈問題等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹜怀鰡栴}。“點(diǎn)穴式”飛檢重點(diǎn)聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費(fèi)率畸高機(jī)構(gòu)等開展短平快檢查。

創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場景監(jiān)管應(yīng)用。持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項(xiàng)目、重點(diǎn)人群、病種、險種等為重點(diǎn)，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。

基于醫(yī)保影像云建設(shè)，探索“人工智能+影像識別”，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)植入類耗材異常、虛假檢查、重復(fù)檢查、虛構(gòu)病情等違法違規(guī)行為；基于多維數(shù)據(jù)采集，探索“人工智能+病例判讀”，對過度診療、虛假診療等問題的監(jiān)管提供線索支持。

全面加強(qiáng)線索核查和問題處置整改。要嚴(yán)格違法違規(guī)問題后續(xù)處置，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，確保達(dá)到懲戒教育效果。對涉及欺詐騙保的機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決解除或中止醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，嚴(yán)格按規(guī)定限期不予受理定點(diǎn)申請，對相關(guān)人員予以醫(yī)保支付資格記分處理。

附：

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜醫(yī)脈通

醫(yī)生被舉報要求患者去指定藥店買藥？院方回應(yīng)：屬實(shí)，暫停涉事醫(yī)生工作……

進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)！國家衛(wèi)健委：這類人員待遇有保證了 | 醫(yī)脈政事兒

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺，“感知世界醫(yī)學(xué)脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學(xué)工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。