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醫(yī)保支付正在發(fā)生深刻變革，“真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用”不再停留在概念層面。

撰文丨燕小六

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界智庫(kù)

以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的醫(yī)保評(píng)價(jià)體系，來(lái)了！

2026年1月5日，國(guó)家醫(yī)保局公開就《醫(yī)療服務(wù)真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)管理指南（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《管理指南》）征求意見。

這是繼2025年9月發(fā)布《關(guān)于開展真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)試點(diǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)通知》）后，國(guó)家醫(yī)保局推出的又一重要文件，旨在通過真實(shí)世界數(shù)據(jù)，全面評(píng)估醫(yī)療技術(shù)的多維度價(jià)值，從而優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。

至此，涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三大領(lǐng)域的真實(shí)世界評(píng)價(jià)實(shí)質(zhì)性推進(jìn)。多名醫(yī)保專家和行業(yè)觀察者告訴“醫(yī)學(xué)界”，這是一個(gè)積極信號(hào)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保支付思路、決策邏輯從傳統(tǒng)的“價(jià)格管控”“費(fèi)用核算”，轉(zhuǎn)向“價(jià)值購(gòu)買”。

“在發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于真實(shí)世界證據(jù)的熱情到了平臺(tái)期，甚至有所退潮的今天，非常高興看到我國(guó)能夠?qū)@個(gè)非常重要的社會(huì)治理問題提出具有中國(guó)特色的解決方案與典型案例?！敝袊?guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院副教授周吉芳撰文稱，國(guó)家醫(yī)保局邁出了堅(jiān)實(shí)一步。

為有價(jià)值的醫(yī)療項(xiàng)目埋單

“醫(yī)保的核心職能就是科學(xué)合理‘籌錢’‘花錢’‘管錢’，要有科學(xué)的依據(jù)和方法，用數(shù)據(jù)說話。”

2025年9月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰撰文稱，我國(guó)迫切需要建立一套比較系統(tǒng)完備的價(jià)值評(píng)價(jià)體系、標(biāo)準(zhǔn)和方法，推動(dòng)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)價(jià)值購(gòu)買。

制定、出臺(tái)《管理指南》，正是為補(bǔ)上系統(tǒng)性評(píng)價(jià)體系這一環(huán)。它的亮點(diǎn)之一是首次明確提出臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值、社會(huì)價(jià)值三大核心評(píng)價(jià)維度，以引導(dǎo)醫(yī)保資源向臨床價(jià)值高、患者獲益顯著、成本效果更優(yōu)的醫(yī)療項(xiàng)目?jī)A斜。

“規(guī)范和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)涉及到人，遠(yuǎn)比藥品、耗材等更復(fù)雜。”首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明告訴“醫(yī)學(xué)界”。

他指出，在評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值時(shí)，不僅要看價(jià)格貴不貴，更要看性價(jià)比、疾病負(fù)擔(dān)、健康壽命等指標(biāo)。社會(huì)價(jià)值則要體現(xiàn)出創(chuàng)新性，包括能否讓更多人公平地享受到醫(yī)療服務(wù)，能否讓群眾少發(fā)病、晚發(fā)病、不發(fā)病。

知名醫(yī)改專家、上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林及其團(tuán)隊(duì)一直密切關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)話題，主導(dǎo)完成了一系列真實(shí)世界研究。以腎透析為例，他向“醫(yī)學(xué)界”詳細(xì)說明了醫(yī)保遵循價(jià)值購(gòu)買、尋找最佳治療模式的重要性。

“我們的研究顯示，腹膜透析與血液透析的療效無(wú)顯著差異，但前者的年治療費(fèi)用要低5萬(wàn)元，若50萬(wàn)患者轉(zhuǎn)換成腹膜透析，每年可節(jié)約醫(yī)保資金250億?！苯鸫毫址Q，基于真實(shí)世界證據(jù)的決策能實(shí)現(xiàn)資源高效利用，回答“錢往哪兒花”“花得值不值”等問題。

此外，《管理指南》將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清晰劃分為六類，分別是以技術(shù)勞務(wù)、醫(yī)用耗材、體外診斷試劑、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用軟件/人工智能、優(yōu)化診療流程等為驅(qū)動(dòng)的項(xiàng)目。

這種差異化分類和評(píng)價(jià)，或能讓長(zhǎng)期被低估的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)被看見，獲得應(yīng)有的尊重。

更重要的是，《管理指南》提出全生命周期評(píng)價(jià)的理念，將徹底改變醫(yī)保監(jiān)管的“游戲規(guī)則”。

過往，醫(yī)療項(xiàng)目拿到醫(yī)保編碼，宛如“進(jìn)了保險(xiǎn)箱”。如今，《管理指南》要求評(píng)價(jià)覆蓋預(yù)立項(xiàng)、醫(yī)保新增、項(xiàng)目轉(zhuǎn)歸、醫(yī)保目錄調(diào)整、項(xiàng)目廢止、價(jià)格制定與動(dòng)態(tài)調(diào)整等不同場(chǎng)景。

這意味著，真實(shí)世界評(píng)價(jià)將貫穿始終，所有項(xiàng)目在任何階段都不能“躺平”。沒進(jìn)醫(yī)保前，項(xiàng)目就要先做預(yù)立項(xiàng)評(píng)價(jià)，甚至在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)階段就規(guī)劃好。若要入醫(yī)保，項(xiàng)目首選與當(dāng)前臨床實(shí)際采用的主流診療模式進(jìn)行對(duì)比。納入醫(yī)保后，若不能持續(xù)證明性價(jià)比高于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，項(xiàng)目就可能被降價(jià)或調(diào)出醫(yī)保目錄，甚至廢止。

《管理指南》特別指出，新增項(xiàng)目、申請(qǐng)上調(diào)價(jià)格的項(xiàng)目，社會(huì)影響大、各方高度關(guān)注的項(xiàng)目，以及項(xiàng)目占用醫(yī)?；鸲?、單項(xiàng)費(fèi)用高或年度總費(fèi)用增長(zhǎng)率過高等情形，優(yōu)先納入評(píng)價(jià)。

“文件完全契合價(jià)值醫(yī)療的理念，強(qiáng)調(diào)全生命周期的成本效比評(píng)估。”“醫(yī)學(xué)界”創(chuàng)始人、“醫(yī)學(xué)界”價(jià)值醫(yī)療泰山獎(jiǎng)發(fā)起人陳奇銳說。價(jià)值醫(yī)療即最高性價(jià)比的醫(yī)療，強(qiáng)調(diào)全生命周期服務(wù)成本、綜合效應(yīng)評(píng)估，兼顧臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。

陳奇銳表示，《管理指南》體現(xiàn)決策科學(xué)化、透明化，表明國(guó)家醫(yī)保局在主動(dòng)推行價(jià)值醫(yī)療，回應(yīng)行業(yè)多年的呼吁?！搬t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、技術(shù)能真正給患者帶來(lái)好處、有效價(jià)優(yōu)勢(shì)，就該獲得醫(yī)保支持，這就是為價(jià)值付費(fèi)?！?/p>

發(fā)展價(jià)值醫(yī)療是醫(yī)保必答題

“醫(yī)學(xué)界”梳理發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)，醫(yī)保改革頻頻出現(xiàn)臨床價(jià)值、價(jià)值購(gòu)買、真實(shí)世界證據(jù)等?！豆芾碇改稀坊蚴轻t(yī)保系統(tǒng)布局的關(guān)鍵一環(huán)。

2021年11月19日，國(guó)家藥監(jiān)局藥物審評(píng)中心正式發(fā)布并施行《以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的抗腫瘤藥物臨床研發(fā)指導(dǎo)原則》。

“基于這個(gè)文件，抗腫瘤新藥必須拿出證據(jù)，證明自己的臨床價(jià)值優(yōu)于現(xiàn)有藥物，倒逼企業(yè)避免同靶點(diǎn)重復(fù)研發(fā)。近年來(lái)，藥監(jiān)部門連續(xù)拒絕多個(gè)仿制藥的審批，原因就在于此。”金春林告訴“醫(yī)學(xué)界”。

2025年7月，國(guó)家醫(yī)保局等部門印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出“探索建立科學(xué)的真實(shí)世界研究方法”。隨后聚焦真實(shí)世界數(shù)據(jù)支持等，國(guó)家醫(yī)保局公開征集10個(gè)選題研究成果和思路，在同年8月的全國(guó)醫(yī)療保障工作年中座談會(huì)上做出工作部署。

到9月，《試點(diǎn)通知》發(fā)布，明確未來(lái)3年內(nèi)通過試點(diǎn)探索，形成一套“以價(jià)值為導(dǎo)向、基于真實(shí)世界研究的醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)體系”。北京、海南等13省市已被納入試點(diǎn)范圍。

多名受訪者向“醫(yī)學(xué)界”強(qiáng)調(diào)，當(dāng)下發(fā)展價(jià)值醫(yī)療、推進(jìn)醫(yī)保價(jià)值購(gòu)買，已經(jīng)不是選擇題，而是關(guān)乎我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)可及性、可持續(xù)發(fā)展的必答題。

“隨著社會(huì)老齡化加劇、經(jīng)濟(jì)增速放緩，再加上經(jīng)濟(jì)下行導(dǎo)致的工資增長(zhǎng)乏力等，醫(yī)?；I資的有利因素消失、增長(zhǎng)有限，職工醫(yī)?；I資增長(zhǎng)幅度已從十年前的兩位數(shù)降至如今的3%左右?！苯鸫毫终f。

在出席2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書發(fā)布會(huì)暨趨勢(shì)交流會(huì)時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司副司長(zhǎng)徐娜有過類似表述。

她給出的數(shù)據(jù)顯示，2024年全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率為11.2%，但醫(yī)?；鹗杖朐龇鶠?.36%。收支增速的矛盾對(duì)醫(yī)保基金整體保安全、保運(yùn)轉(zhuǎn)，造成一定壓力。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療需求持續(xù)攀升，醫(yī)療資源供給增速非常快，千人口床位數(shù)、千人口住院率在上升。

綜合而言，我國(guó)宏觀層面資源配置有待更加合理，微觀層面的醫(yī)療浪費(fèi)、醫(yī)療不合理現(xiàn)象較普遍，而價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向下的改革，為此提供了解決方案。

改革醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制

舍棄無(wú)效醫(yī)療服務(wù)

“我們必須走好價(jià)值醫(yī)療這條路?！苯鸫毫终f。

他指出，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的激勵(lì)機(jī)制存在偏差，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與服務(wù)量、服務(wù)強(qiáng)度、高價(jià)耗材使用掛鉤，導(dǎo)致病人越多，提供服務(wù)越多，用的東西價(jià)就越貴，醫(yī)院、醫(yī)生收入越高。

他強(qiáng)調(diào)，評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成效，宏觀上，應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)氐陌l(fā)病率有沒有遏制住、生存率有沒有提高、健康壽命生活質(zhì)量有沒有改善等指標(biāo)。

“部分高水平醫(yī)生手術(shù)前無(wú)需使用預(yù)防性抗生素，其循證路徑值得推廣，這就是價(jià)值醫(yī)療的實(shí)踐應(yīng)用。”金春林說。

陳奇銳認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)改已進(jìn)入存量改革階段，涉及多方利益調(diào)整，核心是要擠壓無(wú)效、不安全、缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品、服務(wù)、藥械空間。

“要實(shí)現(xiàn)真正的‘騰籠換鳥’，需先做費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析，對(duì)比成熟國(guó)家的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，找到浪費(fèi)最嚴(yán)重的領(lǐng)域，比如過度使用的仿制藥、中成藥等?！标惼驿J指出，價(jià)值醫(yī)療是解決這一問題的核心路徑和方法論，通過科學(xué)、規(guī)范的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，推進(jìn)存量改革。

在《管理指南》發(fā)布前，金春林曾參加相關(guān)會(huì)議并提供意見。

他表示，《管理指南》以及關(guān)于藥品、醫(yī)用耗材相關(guān)指南文件，將構(gòu)成真實(shí)世界醫(yī)保綜合評(píng)價(jià)的“三件套”工具，深刻影響藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)、價(jià)格調(diào)整和多層次支付保障。

1月14日，《藥品真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)系列指南（試行）》開始向社會(huì)公開征求意見。意見反饋截止時(shí)間為1月30日。

價(jià)值評(píng)估、為價(jià)值埋單等思路，在2025年國(guó)家基本藥品目錄調(diào)整中也有體現(xiàn)。近百種藥品在形式審查階段被“國(guó)談”拒之門外，近六成目錄外藥品在專家評(píng)審階段未過評(píng)。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇解讀稱，填補(bǔ)空白、同類更優(yōu)、更具性價(jià)比，是成功進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的共性特征?！拔覀儸F(xiàn)在提出支持真創(chuàng)新，支持差異化創(chuàng)新，就要排除一些創(chuàng)新程度沒有那么大的藥品，乃至可能屬于‘內(nèi)卷式創(chuàng)新’的藥品?！?/p>

實(shí)際上，這也是價(jià)值醫(yī)療理念在醫(yī)保領(lǐng)域的具體體現(xiàn)——臨床有效、改善體驗(yàn)、可及性提升、控制成本，追求最高性價(jià)比的醫(yī)療。

從規(guī)模擴(kuò)張走向價(jià)值提升

盡管真實(shí)世界證據(jù)在醫(yī)保決策中的地位被抬升至前所未有的高度，但其落地執(zhí)行仍面臨諸多挑戰(zhàn)。

首當(dāng)其沖的就是數(shù)據(jù)來(lái)源及質(zhì)量。

目前，醫(yī)保系統(tǒng)已在全國(guó)建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，收集了相關(guān)海量信息。相關(guān)數(shù)據(jù)的時(shí)間跨度比較長(zhǎng)，源于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)行為，覆蓋全體參保人和所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、以醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用為主，并從一開始就進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理。

理論上，這些數(shù)據(jù)質(zhì)量較高，價(jià)值很大。但必須注意到，我國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)底層標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相對(duì)滯后，各醫(yī)院數(shù)據(jù)治理工作水平不一，即使在醫(yī)院內(nèi)部、不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)可能難以對(duì)齊，跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)共享存在壁壘。

“數(shù)據(jù)本身是真實(shí)的，其產(chǎn)生過程可能存在偏差?！敝俪缑鞣治?，比如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力有限，存在誤診、漏診等情況，可能多開藥、錯(cuò)開藥，其數(shù)據(jù)可信度存疑。但到了大醫(yī)院，同一個(gè)病由不同醫(yī)生接診，診療路徑就可能不同。

“這就好像我們收集了10桶水，就1桶是干凈的，其余9桶的渾濁程度不一。我們不能把它們混在一起。”仲崇明坦言，數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程中的影響條件較多，不排除不同地區(qū)、不同主體做出來(lái)的結(jié)果不一致，可靠性不同。

亞太醫(yī)療技術(shù)協(xié)會(huì)（APACMed）與艾昆緯（IQVIA）聯(lián)手完成的研究同樣認(rèn)為，真實(shí)世界證據(jù)在亞太地區(qū)的應(yīng)用面臨四大核心障礙，包括真實(shí)世界數(shù)據(jù)可用性不足、數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊、數(shù)據(jù)訪問權(quán)限受限、缺乏透明評(píng)估指南。

朱永峰在其文章中明確指出，要把真實(shí)世界數(shù)據(jù)用起來(lái)，需要加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，采取科學(xué)的方法和路徑，讓數(shù)據(jù)變?yōu)椤白C據(jù)”。

這包括建立基于醫(yī)保創(chuàng)新應(yīng)用的真實(shí)世界數(shù)據(jù)庫(kù)，并出臺(tái)相關(guān)的技術(shù)指導(dǎo)原則，讓真實(shí)世界數(shù)據(jù)盡量做到最小顆粒度的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化；明確真實(shí)世界數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用的技術(shù)路徑。

此外，三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保）如何聯(lián)動(dòng)，不同主體怎樣平衡利益，是另一隱憂。

陳奇銳指出，醫(yī)保部門雖有資源和權(quán)力，卻未必能調(diào)動(dòng)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)推進(jìn)改革。比如藥品生產(chǎn)、審批歸屬于藥監(jiān)部門管理，存在高水平重復(fù)研發(fā)、部分新藥證據(jù)不足等問題。

另外，《管理指南》明確事中干預(yù)環(huán)節(jié)，醫(yī)保信息平臺(tái)通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，對(duì)診療行為進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。而與信息系統(tǒng)對(duì)接不僅是一項(xiàng)浩大的信息化工程，更面臨醫(yī)院如何協(xié)調(diào)衛(wèi)健、醫(yī)保兩套數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的問題。

至于利益，陳奇銳表示，醫(yī)保盤子有限，醫(yī)保支付方、醫(yī)療供給方、藥企、患者四方存在利益博弈，增量改革空間縮小，難以實(shí)現(xiàn)“全員共贏”。“存量改革必須明確‘保護(hù)正當(dāng)利益、損失不正當(dāng)利益’，厘清朋友與敵人，否則難以推進(jìn)。”

金春林則表示，價(jià)值醫(yī)療或提供了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)公認(rèn)的“最大公約數(shù)”——通過衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、綜合實(shí)踐研究、臨床綜合評(píng)價(jià)等手段，基于成本效果分析做決策，能降低部門協(xié)調(diào)成本。

盡管面臨多重挑戰(zhàn)，但《管理指南》等文件出臺(tái)，無(wú)疑是我國(guó)醫(yī)保改革的重要節(jié)點(diǎn)之一。未來(lái)，隨著真實(shí)世界證據(jù)體系不斷完善，醫(yī)?；饘⒏珳?zhǔn)地配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)從“規(guī)模擴(kuò)張”走向“價(jià)值提升”，最終實(shí)現(xiàn)多方共贏。

“對(duì)行業(yè)內(nèi)部來(lái)說，真實(shí)世界證據(jù)不斷涌現(xiàn)，從學(xué)術(shù)討論到行業(yè)討論，形成全社會(huì)討論氛圍，最終統(tǒng)一認(rèn)知，那就是改革成功了，會(huì)越做越有希望?！敝俪缑髡f。

根據(jù)2025年9月發(fā)布的《試點(diǎn)通知》，真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)試點(diǎn)工作將分三階段進(jìn)行。2026年是第二階段“實(shí)踐階段”，重在建設(shè)數(shù)據(jù)庫(kù)、分任務(wù)評(píng)價(jià)、建立成果庫(kù)。到2027年，將進(jìn)入應(yīng)用階段，支撐醫(yī)保決策，健全運(yùn)行機(jī)制，遴選國(guó)家可信評(píng)價(jià)點(diǎn)。

“價(jià)值醫(yī)療是利用有限資源滿足醫(yī)療需求的唯一解法?！苯鸫毫终f。

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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