導(dǎo) 讀

鐵缺乏（ID）是世界上最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，也是貧血的主要原因。研究資料表明，我國(guó)兒童ID和缺鐵性貧血（IDA）的發(fā)病率分別高達(dá)40.3%和7.8%1。無(wú)論是否發(fā)生貧血，ID均可對(duì)人類(lèi)健康造成嚴(yán)重的影響，尤其是對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育期的嬰幼兒。對(duì)于出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)的IDA患者，大多數(shù)能耐受口服給藥，但對(duì)于不能耐受口服（如過(guò)敏、胃腸道疾?。┖秃币?jiàn)難治性IDA等情況，則需要靜脈鐵劑治療。靜脈鐵劑因其吸收性良好，效果顯著等特點(diǎn)日益引起重視1，但是特定靜脈鐵劑存在低磷血癥風(fēng)險(xiǎn)，需要引起臨床醫(yī)生注意，并及時(shí)處理，以保證患者的治療安全。在此，醫(yī)脈通特邀北京友誼醫(yī)院李新剛教授詳細(xì)介紹兒童ID/IDA的診療要點(diǎn)，助力臨床醫(yī)生合理應(yīng)用鐵劑，在提升治療效果的同時(shí)，保障用藥安全，為兒童健康成長(zhǎng)筑牢防線。

隱匿的健康陰霾：

兒童ID/IDA的高發(fā)性與危害

ID和IDA是一個(gè)相當(dāng)普遍的全球健康問(wèn)題，約25%~50%世界人口均存在ID，貧血人群中因ID所致者約占50%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入60篇文獻(xiàn)共122771例兒童的Meta分析結(jié)果顯示：2000-2020年中國(guó)0~14歲兒童的總貧血患病率為19.9%，嬰兒期患病率最高（30.3%），其次為幼兒期（16.7%）2。

ID和IDA可對(duì)兒童健康造成諸多危害，除貧血外，還會(huì)導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育滯后、免疫功能降低、胎兒腦發(fā)育損傷、認(rèn)知和心理行為發(fā)育障礙。應(yīng)特別指出的是，即使是糾正了ID，腦神經(jīng)的損害也難以恢復(fù)正常。因此，對(duì)于兒童ID的臨床干預(yù)，不能僅以貧血為指征，而應(yīng)著眼于ID的預(yù)防和早期干預(yù)2。

精準(zhǔn)篩查與診斷之鑰：

解鎖兒童ID/IDA的識(shí)別密碼

ID和IDA的篩查與診斷在疾病防治中占據(jù)關(guān)鍵地位。及時(shí)且精準(zhǔn)的篩查，能夠盡早發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，為后續(xù)治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，有效避免疾病對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育造成更嚴(yán)重的不良影響；準(zhǔn)確的診斷則是制定科學(xué)合理治療方案的基礎(chǔ)，有助于提升治療效果，改善患者預(yù)后。

在篩查環(huán)節(jié)，紅細(xì)胞和血紅蛋白（Hb）篩查是重要手段，尤其要重點(diǎn)關(guān)注早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎或多胎、母親孕期貧血的新生兒，以及有挑食偏食習(xí)慣、反復(fù)呼吸道感染等高危人群，密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)可及時(shí)察覺(jué)異常，實(shí)現(xiàn)早期診斷。診斷時(shí)，不能僅依靠單一檢查，而是要依據(jù)血常規(guī)、血清鐵蛋白、血清鐵及鐵飽和度等多項(xiàng)檢查結(jié)果綜合判斷，并進(jìn)一步明確病因，為后續(xù)治療提供有力依據(jù)2-3。

未雨綢繆的護(hù)盾：

兒童ID/IDA的預(yù)防之道

良好的預(yù)防措施是防治ID和IDA的第一道防線3。孕期是關(guān)鍵時(shí)期，孕婦應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)均衡，多攝入含鐵豐富的食物，如動(dòng)物性食品等。有條件的機(jī)構(gòu)可對(duì)孕婦進(jìn)行鐵代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)，依據(jù)結(jié)果合理防治。嬰幼兒期更是不可忽視，提倡母乳喂養(yǎng)，乳母要注重自身飲食，多吃富含鐵和維生素C的食物，提高母乳含鐵量。人工喂養(yǎng)或轉(zhuǎn)人工喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)選鐵強(qiáng)化配方乳；6月齡起及時(shí)逐步添加富鐵輔食，如強(qiáng)化鐵的米粉等。針對(duì)早產(chǎn)兒、低體重兒需要預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑，在嬰幼兒貧血率達(dá)40%及以上地區(qū)，6-23個(gè)月嬰幼兒可預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑2。

此外，學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童每年應(yīng)至少進(jìn)行一次鐵營(yíng)養(yǎng)狀況檢測(cè)，貧血率高的地區(qū)需群體預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑；青春期女孩尤其要關(guān)注鐵營(yíng)養(yǎng)，合理飲食，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)及預(yù)防2。通過(guò)這些多階段、針對(duì)性的預(yù)防措施，能有效降低兒童ID/IDA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為孩子的健康成長(zhǎng)筑牢根基。

重視血磷監(jiān)測(cè)：

穩(wěn)固兒童ID/IDA的靜脈鐵劑治療安全基石

許多兒童IDA患者通過(guò)口服鐵劑治療會(huì)有所改善。然而，存在以下情況時(shí)需要考慮靜脈補(bǔ)鐵，如：①經(jīng)1個(gè)月口服鐵劑治療效果不佳（中重度貧血且反應(yīng)欠佳、輕度貧血但無(wú)法完成口服療程或仍存在ID）、嚴(yán)重IDA（Hb<7g/dL）且存在活動(dòng)性出血或難以口服藥物；②合并炎癥性疾病，因炎癥影響鐵吸收和利用，口服鐵劑效果差；③因胃腸道疾病或手術(shù)導(dǎo)致鐵吸收不良，以及接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)易發(fā)生ID時(shí)4。④口服鐵劑不耐受和依從性不好等其他因素。

目前，臨床常用的靜脈鐵劑包括蔗糖鐵（IS）、低分子右旋糖酐鐵（LMWD）、羧基麥芽糖鐵（FCM）、多聚糖超順磁氧化鐵（我國(guó)未上市）及異麥芽糖酐鐵（FDI）。

一項(xiàng)英國(guó)回顧性隊(duì)列研究5（2020-2023年）納入65例胃腸病相關(guān)IDA患兒（共輸注78次），旨在評(píng)估FDI的療效與安全性。結(jié)果顯示，單次FDI輸注后，64%患兒貧血完全糾正，中位Hb從92g/L升至1個(gè)月時(shí)的126g/L，12個(gè)月時(shí)達(dá)134g/L；12例患者接受第二次輸注，其中9例患兒的貧血得到糾正。未檢測(cè)到顯著生化異常（包括低磷血癥），僅4例（6%）發(fā)生不良事件。研究結(jié)果表明，F(xiàn)DI在糾正胃腸病患兒IDA方面快速且持久有效，未發(fā)現(xiàn)顯著生化異?；蛐碌陌踩盘?hào)5。另一項(xiàng)立陶宛回顧性隊(duì)列研究6（2021-2023年）納入72例接受FDI（n=50）或LMWD（n=22）治療的ID/IDA患兒，旨在評(píng)估該兩種藥的療效和安全性（共輸注135次）。結(jié)果表明，FDI組Hb平均升高32.4g/L，LMWD組升高33.1g/L；鐵蛋白中位升高值分別為71.4μg/L和117.8μg/L。輕度不良事件發(fā)生率為5.6%，兩組發(fā)生率相似（FDI組6.0%，LMWD組4.5%）。該研究結(jié)果表明，F(xiàn)DI和LMWD是治療兒科ID/IDA安全有效的靜脈鐵劑6。

然而，亦有研究發(fā)現(xiàn)，因胃腸道疾病、異常子宮出血、營(yíng)養(yǎng)性因素和心力衰竭等因素導(dǎo)致IDA患者使用FCM后，可能會(huì)引發(fā)低磷血癥7，導(dǎo)致安全隱患，需引起足夠重視。一項(xiàng)回顧性研究8顯示，128例炎癥性腸病（IBD）合并IDA的兒童接受FCM治療后（94例有血磷數(shù)據(jù)），25例（26.6%）出現(xiàn)低磷血癥，其中2例（2/94，2.1%）為嚴(yán)重低磷血癥。鑒于低磷血癥風(fēng)險(xiǎn)，該研究作者建議監(jiān)測(cè)血清磷酸鹽水平，并進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究加以證實(shí)。此外，一項(xiàng)回顧性研究9納入36例輸注FCM的兒童患者，結(jié)果顯示，首次輸注后，6例發(fā)生低磷血癥，發(fā)生率為16.7%；在所有71次FCM輸注中，8次出現(xiàn)低磷血癥，發(fā)生率為11.3%。另一項(xiàng)回顧性研究5納入225例兒童患者，共輸注FCM達(dá)313次。結(jié)果顯示，有44次（14%）出現(xiàn)低磷血癥，涉及40例患者（18%）。綜上所述，不同研究中，F(xiàn)CM引起兒童患者低磷血癥的發(fā)生率有所差異，需要進(jìn)一步觀察研究其意義及安全性。

除了上述研究數(shù)據(jù)體現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)CM引發(fā)的低磷血癥還可能導(dǎo)致一系列嚴(yán)重癥狀，給患者帶來(lái)較大的困擾。一項(xiàng)納入3例青少年IBD患者的病例系列報(bào)告10顯示，他們?cè)谳斪CM后均出現(xiàn)重度低磷血癥，并出現(xiàn)腹痛、頭痛、嚴(yán)重背痛、肌肉無(wú)力和痙攣等癥狀。其中，病例1住院11天，雖經(jīng)多次高劑量磷酸鹽輸注，低磷血癥仍持續(xù)，故出院改為口服治療，血磷穩(wěn)定20天后停藥；病例2癥狀經(jīng)靜脈輸注磷酸鹽后緩解，但口服磷酸鹽時(shí)出現(xiàn)腹瀉，低磷血癥持續(xù)到輸注8周后才緩解；病例3無(wú)癥狀，經(jīng)治療后磷酸鹽水平恢復(fù)正常（圖1）?；谝陨辖Y(jié)果，該研究作者建議在輸注FCM前檢查基線磷酸鹽水平，以識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，根據(jù)具體情況選擇替代鐵劑或調(diào)整劑量。同時(shí)，還需進(jìn)一步研究?jī)和疘D和IDA患者輸注FCM后低磷血癥的發(fā)生率。

圖1 3例患者在輸注FCM后持續(xù)出現(xiàn)低磷血癥的曲線圖

值得注意的是，近日歐洲兒科胃腸病、肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPGHAN）胃腸病學(xué)委員會(huì)發(fā)布的立場(chǎng)文件11也指出：使用FCM后可能會(huì)出現(xiàn)低磷血癥，因此建議在使用靜脈鐵劑治療時(shí)，應(yīng)重視低磷血癥的監(jiān)測(cè)。

綜上所述，靜脈鐵劑在兒童ID/IDA治療中有著不可替代的作用，但FCM在治療過(guò)程中可能引發(fā)低磷血癥及相關(guān)的并發(fā)癥。從既往研究和專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)的立場(chǎng)文件可知，在使用靜脈鐵劑尤其是FCM治療兒童ID/IDA患者時(shí)，務(wù)必重視血磷監(jiān)測(cè)，以保障治療安全。

總結(jié)

兒童ID和IDA是全球性健康難題。我國(guó)兒童ID和IDA發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育，尤其是腦神經(jīng)發(fā)育受損后難以恢復(fù)，防治工作刻不容緩。規(guī)范的篩查、診斷和預(yù)防是兒童ID和IDA防治工作的關(guān)鍵。通過(guò)Hb篩查鎖定高危兒童，結(jié)合多項(xiàng)檢查精準(zhǔn)診斷；從孕期到青春期，各階段針對(duì)性預(yù)防，能降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。靜脈鐵劑是其重要治療手段，但FCM有引發(fā)低磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用時(shí)，應(yīng)重視血磷監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理，保障醫(yī)療安全。未來(lái)應(yīng)積極開(kāi)展高質(zhì)量的前瞻性研究，深入探究疾病的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素，評(píng)估不同治療手段的長(zhǎng)期安全性和有效性，從而為兒童ID和IDA的精準(zhǔn)防治提供更為堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，全方位保障兒童健康成長(zhǎng)。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

李新剛

北京友誼醫(yī)院

藥學(xué)部副主任

主任藥師、教授、博導(dǎo)

學(xué)術(shù)任職

• 國(guó)家自然科學(xué)基金通訊評(píng)審專(zhuān)家 北京、重慶、河北、貴州科技項(xiàng)目評(píng)審專(zhuān)家

• 中國(guó)藥理學(xué)會(huì)定量藥理專(zhuān)委會(huì)委員 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)老年藥學(xué)專(zhuān)委會(huì)委員

• 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)靜配管理分會(huì)常委 中國(guó)藥學(xué)會(huì)麻醉藥學(xué)專(zhuān)委會(huì)委員

期刊任職

• Current Molecular Pharmacology、Intelligent Pharmacy、中國(guó)藥房、中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)、中南藥學(xué)、臨床藥物治療雜志、中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析等雜志的（青年）編委

主持項(xiàng)目

• 國(guó)自然、北自然（重點(diǎn)、面上）、首特、首發(fā)在內(nèi)的科研項(xiàng)目十余項(xiàng)

人才項(xiàng)目

• 北京市優(yōu)秀人才“青年骨干個(gè)人”、北京市科協(xié)“托舉工程”、北京市醫(yī)管局“青苗計(jì)劃”

發(fā)表文章

• 以一作/通訊在Acta Pharm Sin B, Nano Lett, Acta Pharmacol Sin, Phytomedicine, J Med Internet Res, Diabetes Obes Metab等Q1期刊發(fā)表文章60余篇，H-index=22

專(zhuān)利獲獎(jiǎng)

• 授權(quán)發(fā)明專(zhuān)利2項(xiàng)、軟件著作權(quán)2項(xiàng)、獲中國(guó)藥學(xué)會(huì)-施維雅青年醫(yī)院藥學(xué)獎(jiǎng)等多項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)

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撰寫(xiě)：Moon

審校：Moon

排版：Atai

執(zhí)行：Zelda

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