2024 年 7 月與 2025 年 1 月，國家醫(yī)療保障局先后發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費 2.0 版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9 號）與《按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025 版）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2 號）。這兩份重要文件的出臺，正式宣告我國 DRG/DIP 醫(yī)保支付方式改革邁入 2.0 時代，不僅體現(xiàn)出改革的持續(xù)性、科學性與規(guī)范性，更對醫(yī)療機構發(fā)展提出全新要求。

從此，醫(yī)療機構需在發(fā)展模式上，從 “規(guī)模擴張型” 轉(zhuǎn)向 “質(zhì)量效益型”；在管理模式上，從 “粗放運營型” 升級為 “科學精細型”。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，也不再是可選的 “選擇題”，而是必須答好的 “必答題”。那么，在 DRG/DIP 2.0 時代，醫(yī)療機構該如何突破發(fā)展瓶頸？本文將從 “規(guī)范” 與 “能力” 兩大核心維度，拆解醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關鍵路徑。

一、以“規(guī)范”立命

規(guī)范，是醫(yī)療質(zhì)量安全的 “防護盾”，為臨床診療工作提供專業(yè)指引；更是 DRG/DIP 付費工作的 “生命線”，直接決定醫(yī)院能否實現(xiàn)病例準確入組、費用合理控制。想要在 DRG/DIP 2.0 時代站穩(wěn)腳跟，醫(yī)療機構必須先做好這三方面規(guī)范。

1、醫(yī)保結算清單：從源頭把控數(shù)據(jù)質(zhì)量

醫(yī)保結算清單是 DRG/DIP 分組的核心數(shù)據(jù)源，其質(zhì)量直接影響病例入組準確性、醫(yī)療服務補償合理性與醫(yī)保基金使用合規(guī)性。當前，清單填報存在不少痛點：疾病診斷與手術操作信息不全、ICD 編碼錯誤、填報內(nèi)容不符合規(guī)范等問題，往往導致醫(yī)院無法獲得合理補償，甚至面臨基金使用風險。

針對這些痛點，可從五方面破局：

抓病歷質(zhì)量源頭：以病歷書寫規(guī)范為基礎，強化病歷內(nèi)涵質(zhì)控，嚴格落實三級醫(yī)師制度，確保疾病診斷有依據(jù)、手術操作有記錄，從源頭保證數(shù)據(jù)完整性與準確性。

明確醫(yī)師主體責任：將醫(yī)保結算清單填報質(zhì)量納入臨床醫(yī)師績效考核，讓醫(yī)師成為清單質(zhì)量的 “第一責任人”，減少基礎錯誤流入后續(xù)審核環(huán)節(jié)。

構建兩級質(zhì)控體系：建立 “臨床科室自查 + 病案編碼員審核” 的院科兩級質(zhì)控機制，層層把關，確保數(shù)據(jù)源質(zhì)量達標。

強化臨床指導與培訓：定期組織醫(yī)保結算清單填報規(guī)范培訓，同時安排病案、醫(yī)保專業(yè)人員下沉臨床，現(xiàn)場解決科室常見的典型錯誤。

借力 AI 技術賦能：利用人工智能或?qū)I(yè)軟件，對清單與病歷內(nèi)涵質(zhì)量進行自動化檢測，提升質(zhì)控效率與精準度。

2、臨床診療行為：杜絕浪費，因病施治

在 DRG/DIP 付費模式下，臨床診療行為的規(guī)范性直接影響病例費用是否超支。當前，過度用藥、過度檢查、非必要使用高值耗材或貴重藥品等行為，是導致費用超標的主要非數(shù)據(jù)因素，不僅增加患者負擔，也讓醫(yī)院面臨補償不足的風險。

想要規(guī)范診療行為，可采取以下策略：

轉(zhuǎn)變付費思維：組織醫(yī)院管理層與臨床人員系統(tǒng)學習 DRG/DIP 付費知識，深刻理解改革核心，摒棄按項目付費 “多收多得” 的舊思維，樹立 “關注成本、因病施治” 的新觀念。

結合數(shù)據(jù)制定臨床路徑：分析本院 DRG/DIP 付費數(shù)據(jù)，重點關注總超支金額大、例均超支多、病例數(shù)量多的病組 / 病種，結合醫(yī)院實際制定個性化臨床路徑，約束診療行為。

嚴控高值耗材與藥品使用：統(tǒng)計單價高、用量大、總金額高的藥品、耗材與醫(yī)療服務項目，明確使用規(guī)范，避免隨意性支出；同時延伸至采購端，優(yōu)先選擇集采中選產(chǎn)品，降低成本。

3、醫(yī)保項目收費：嚴守合規(guī)紅線

分解收費、重復收費、串換項目、超標準收費等違規(guī)行為，既是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點查處對象，也會直接增加 DRG/DIP 付費成本，導致病例超支。醫(yī)療機構必須將收費規(guī)范作為合規(guī)運營的核心。

具體破局措施包括：

落實主體責任，加強自查自糾：明確醫(yī)院作為醫(yī)?；鸷侠硎褂玫呢熑沃黧w，梳理現(xiàn)有醫(yī)療服務項目、藥品耗材的醫(yī)保政策，定期開展院級自查；必要時邀請第三方專業(yè)機構協(xié)助，提升自查效果。

強化病例抽查審核：定期從各臨床科室抽取一定比例病例，由醫(yī)?？啤⑽飪r科聯(lián)合審核，及時發(fā)現(xiàn)并整改收費問題。

規(guī)范新增項目審批：所有新增醫(yī)療項目、藥品耗材進院前，必須經(jīng)醫(yī)保科 / 物價科進行醫(yī)保政策指導，確保收費合規(guī)。

引入技術實現(xiàn)全流程管控：利用人工智能或第三方軟件，對收費環(huán)節(jié)進行事前預警、事中干預、事后復盤，實時提示違規(guī)行為，降低合規(guī)風險。

二、以“能力”破局

如果說 “規(guī)范” 是醫(yī)院生存的底線，那么 “能力” 就是醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的天花板。當所有醫(yī)療機構都滿足規(guī)范要求時，“能力” 便成為拉開差距的關鍵。醫(yī)療機構需從 “臨床診療能力” 與 “醫(yī)院管理能力” 兩方面發(fā)力，實現(xiàn) “人無我有、人有我精” 的價值躍遷。

1.臨床診療能力：打造核心競爭力

臨床診療是醫(yī)療活動的核心，也是醫(yī)院吸引患者、提升品牌的關鍵。在 DRG/DIP 付費背景下，診療能力直接決定醫(yī)院能否用更優(yōu)方案、更短時間、更低成本完成疾病診治，進而在付費競爭中占據(jù)優(yōu)勢。同時，提升診療能力還能反哺醫(yī)保結算清單質(zhì)量，提高 CMI 值（病例組合指數(shù)），獲得更高補償。

提升臨床診療能力可從四方面入手：

營造學習氛圍，提升專業(yè)水平：通過定期開展科室疑難病例討論、專業(yè)知識培訓等活動，鼓勵臨床人員主動學習，優(yōu)化診療方案，從 “機械應答式診療” 轉(zhuǎn)向 “循證醫(yī)學式診療”。

聚焦疑難重癥，引入新藥新技術：結合醫(yī)院發(fā)展定位，重點突破疑難重癥診療，適時引入臨床急需的新藥、新技術，助力學科建設，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的診療選擇。

加強學科協(xié)作，提升整體服務能力：推動學科間、專業(yè)間的協(xié)作，例如骨科與內(nèi)分泌科聯(lián)合開展糖尿病足病診療，提升醫(yī)院在危急重癥、復雜疾病診治中的整體實力。

構建全流程患者管理體系：以患者為中心，整合健康管理、早期干預、醫(yī)防融合等環(huán)節(jié)，降低患者重癥發(fā)生率，減少高成本診療需求，實現(xiàn)醫(yī)療資源高效利用。

2.醫(yī)院管理能力：激活運營效能

醫(yī)院管理貫穿 DRG/DIP 付費的全流程，其質(zhì)量直接影響醫(yī)院整體盈虧。粗放式的管理模式已無法適應 2.0 時代需求，醫(yī)療機構必須轉(zhuǎn)向精細化管理，用數(shù)據(jù)驅(qū)動決策，提升運營效率。

具體提升策略包括：

建立制度化、數(shù)據(jù)化管理體系：摒棄 “人情式、松散式” 管理，以制度為基礎，明確各項工作流程與標準；同時推動管理決策從 “經(jīng)驗判斷” 轉(zhuǎn)向 “數(shù)據(jù)分析”，讓數(shù)據(jù)成為決策的核心依據(jù)。

結合戰(zhàn)略開展病組 / 病種管控：通過分析 DRG/DIP 病組 / 病種的成本效益、權重 / 點數(shù) / 分值等數(shù)據(jù)，結合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，對不同病組 / 病種制定差異化管控策略（如重點發(fā)展高 CMI 病組、嚴控超支病組成本）。

多維度優(yōu)化運營效率：加強臨床路徑管理，減少診療變異；強化科室與病種成本管控，降低運營成本；優(yōu)化績效考核分配，激發(fā)員工積極性；調(diào)整業(yè)務結構與病種結構，提升高價值業(yè)務占比，全面提升核心競爭力。

借力數(shù)據(jù)工具實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測：引入第三方專業(yè)軟件，整合醫(yī)療過程中的各項數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對醫(yī)院運營、學科發(fā)展、病組 / 病種成本的實時動態(tài)評價與監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)瓶頸并調(diào)整策略。

在 DRG/DIP 2.0 時代，“規(guī)范” 與 “能力” 并非孤立存在，而是通過 “數(shù)據(jù) - 管理 - 臨床” 的閉環(huán)相互賦能：規(guī)范為能力提升奠定基礎，能力為規(guī)范落地提供支撐。醫(yī)療機構需以問題為導向，通過三者的循環(huán)強化，推動醫(yī)院進入 “成本降低 - 效率提升 - 價值體現(xiàn)” 的正向循環(huán)。

DRG/DIP 2.0 時代的醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，既是一場 “合規(guī)生存戰(zhàn)”，更是一場 “能力升級戰(zhàn)”。只有將規(guī)范內(nèi)化為制度基因，將能力沉淀為核心資產(chǎn)，醫(yī)療機構才能在醫(yī)療體制改革與醫(yī)保支付方式變革的浪潮中行穩(wěn)致遠。未來，那些既能嚴守合規(guī)底線，又能突破技術上限的醫(yī)院，必將成為我國醫(yī)改的領跑者。

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