腎臟是人體重要的“過(guò)濾器”，承擔(dān)著清除代謝廢物、調(diào)節(jié)水鹽平衡的關(guān)鍵職責(zé)。但它也是一個(gè)“脆弱器官”，許多常用藥物都可能對(duì)其造成損傷，這就是臨床上所說(shuō)的藥物性腎損傷。不少慢性腎臟病甚至尿毒癥都與用藥密切相關(guān)。

藥物性腎損傷早期信號(hào)

藥物之所以容易傷害腎臟，主要和腎臟的生理特點(diǎn)有關(guān)。

首先，腎臟血流量極其豐富，占心臟輸出量的20%至25%，大量藥物會(huì)隨血液進(jìn)入腎臟，相當(dāng)于腎臟要“直面”藥物的沖擊。其次，腎臟的腎小管具有濃縮功能，會(huì)讓藥物及其代謝產(chǎn)物在腎小管內(nèi)的濃度大幅升高，增加了對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的刺激和損傷風(fēng)險(xiǎn)。

此外，腎內(nèi)毛細(xì)血管表面積大，容易發(fā)生藥物相關(guān)的抗原-抗體復(fù)合物沉積，引發(fā)免疫性損傷。尤其是老年人、有基礎(chǔ)腎病、糖尿病、高血壓等人群，腎臟功能本身較弱，對(duì)藥物的耐受性更低，更易發(fā)生損傷。

腎臟被稱為“沉默的器官”，早期損傷往往沒(méi)有明顯痛感，容易被遺漏。但只要留意身體的細(xì)微變化，就能捕捉到預(yù)警信號(hào)——

一是尿量和性狀改變。這是最直觀的表現(xiàn)，成人24小時(shí)尿量少于400毫升（少尿）或多于2500毫升（多尿），都要警惕。尿液中出現(xiàn)泡沫（提示蛋白尿）、顏色變深如濃茶色（提示血尿），也可能是腎臟受損的信號(hào)。

二是全身不適癥狀。出現(xiàn)不明原因的乏力、頭暈、活動(dòng)后心慌（可能是腎損傷導(dǎo)致的貧血），或是惡心、食欲不振、口中有異味（毒素在體內(nèi)蓄積引起），這些看似普通的癥狀，背后可能隱藏著腎臟問(wèn)題。

三是其他伴隨癥狀。如眼瞼、下肢甚至全身水腫，突然出現(xiàn)的高血壓，部分患者還可能出現(xiàn)腰痛。

要提醒的是，定期體檢做尿常規(guī)、腎功能等檢查，是早期發(fā)現(xiàn)腎損傷最可靠的方式，尤其是長(zhǎng)期用藥人群，務(wù)必定期監(jiān)測(cè)腎功能。

還要強(qiáng)調(diào)的是，腎功能檢查中只看血肌酐水平是不夠的，由于腎臟有強(qiáng)大的代償能力，輕度腎損傷時(shí)血肌酐往往在正常水平，因此需要關(guān)注腎小球率過(guò)濾和胱抑素C，才能更早發(fā)現(xiàn)腎損傷。

常見(jiàn)藥物引發(fā)腎損

別以為藥物性腎損傷離我們很遠(yuǎn)，對(duì)這些常用藥，就要警惕腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。

腫瘤治療藥物：伴隨腫瘤患者的增加，腫瘤治療藥物（含化療、靶向、免疫治療）引起的腎損傷日益常見(jiàn)。因作用機(jī)制特殊、用藥周期長(zhǎng)且多聯(lián)合用藥，腫瘤藥的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)最為突出，也是臨床重點(diǎn)關(guān)注的類型。此類藥物引發(fā)的腎損傷若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，可能導(dǎo)致腫瘤治療的被迫中斷，影響腫瘤治療進(jìn)程。

以傳統(tǒng)化療藥物為例，作為腫瘤治療的基礎(chǔ)藥物，其腎毒性明確且發(fā)生率較高，多為直接損傷腎小管或?qū)е麓x產(chǎn)物沉積。臨床用藥期間，醫(yī)生會(huì)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能，同時(shí)通過(guò)靜脈補(bǔ)液等措施來(lái)降低腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。

靶向治療藥物精準(zhǔn)作用于腫瘤細(xì)胞靶點(diǎn)，雖整體副作用較化療小，但腎毒性仍不容忽視，且多為慢性進(jìn)展，早期癥狀隱匿。

近年來(lái)，PD-1/PD-L1抑制劑等免疫治療藥物在腫瘤治療中應(yīng)用廣泛，但其引發(fā)的免疫相關(guān)性腎損傷也需高度警惕。與化療、靶向治療的直接損傷不同，這類藥物的腎損傷機(jī)制為免疫紊亂——激活的免疫系統(tǒng)在攻擊腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，誤攻擊腎臟組織，引發(fā)免疫相關(guān)性腎炎，最常見(jiàn)的病理類型為急性間質(zhì)性腎炎，部分患者可快速進(jìn)展為急性腎衰竭。臨床癥狀多表現(xiàn)為不明原因的血肌酐升高、蛋白尿，部分患者可伴隨發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等全身免疫反應(yīng)，且損傷多在用藥后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，停藥后仍可能進(jìn)展。因此，用藥期間及停藥后3至6個(gè)月內(nèi)，需定期監(jiān)測(cè)腎功能、尿常規(guī)。

非甾體類抗炎藥：這類藥物是退熱鎮(zhèn)痛的常用藥，包括布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布等，廣泛用于緩解感冒發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀。長(zhǎng)期或大劑量使用，會(huì)抑制腎臟前列腺素合成，導(dǎo)致腎血流量下降，誘發(fā)急性腎損傷，長(zhǎng)期使用還可能發(fā)展為慢性間質(zhì)性腎炎。尤其是在感冒時(shí)，一定要避免多種含此類成分的藥物疊加使用，也不可自行長(zhǎng)期服用。

糖尿病治療藥物：部分降糖藥存在腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，如二甲雙胍，本身無(wú)直接腎毒性，但腎功能不全時(shí)，藥物在體內(nèi)蓄積會(huì)增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，因此腎功能下降的糖尿病患者需慎用。格列齊特等磺脲類藥物，主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)易導(dǎo)致低血糖和藥物蓄積，需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。糖尿病患者本身易合并腎病，用藥更需嚴(yán)格遵醫(yī)囑。

高血壓治療藥物：高血壓和腎病互為因果，部分降壓藥需在腎功能正常前提下使用。如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑類藥物，雖能保護(hù)腎臟，但在腎功能嚴(yán)重不全、血鉀偏高時(shí)使用，可能加重腎損傷和高鉀血癥。此外，利尿劑長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和腎灌注不足，誘發(fā)腎損傷。高血壓患者需定期監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，不可自行調(diào)整用藥。

記住五條“保腎”原則

預(yù)防藥物性腎損傷，核心是“安全用藥”，記住這五點(diǎn)——

一是遵醫(yī)囑用藥，不自行購(gòu)買、增減劑量或延長(zhǎng)用藥時(shí)間，尤其是處方藥。

二是用藥前主動(dòng)告知醫(yī)生病史，是否有腎病、糖尿病、高血壓，以及過(guò)敏史。

三是不濫用藥物，尤其是解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素。

四是用藥期間多喝水，促進(jìn)藥物代謝產(chǎn)物排出。

五是定期監(jiān)測(cè)，長(zhǎng)期用藥者要定期做腎功能、尿常規(guī)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。

在中醫(yī)看來(lái)，藥物性腎損傷的核心病機(jī)“藥毒傷腎”，不同患者的體質(zhì)、損傷程度、癥狀表現(xiàn)不同，病機(jī)側(cè)重也不同。比如有的患者以乏力、水腫為主，有的以惡心、口中黏膩為主，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體證型制定專屬方案，避免“一刀切”治療。此外，中醫(yī)藥治療藥物性腎損傷除了內(nèi)服中藥，還有特色外治療法，比如中藥保留灌腸、穴位貼敷等輔助治療。

最后要說(shuō)的是，藥物性腎損傷大多可防可治，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)非常重要。

（作者為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎病一科副主任醫(yī)師）

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作者 | 李交