春節(jié)檔3

辨證論治，是中醫(yī)臨床最重要的特色之一。其核心本質(zhì)，就是在中醫(yī)藥理論指導下，對同一疾病的分類認識和分類診療。

但是，這里面有一個很細節(jié)的技術(shù)性問題，那就是，一個疾病究竟能分出多少個不同的證型呢？

實話實說，關(guān)于這個問題，目前似乎還沒有定論。不同教材、不同指南對同一個疾病的辨證分型，都不完全一樣。無論是急性病還是慢性病，不同專家組的認識也不一樣的。這說明，在這個問題上，還存在較大的主觀性和不確定性。

為什么會這樣呢？

我們認為，還是識病診病的理論工具不完善。以治則治法為例，傳統(tǒng)的五味與五臟的關(guān)系是一對一的，酸味入肝，咸味入腎，辛味入肺。這種對應關(guān)系看起來好像是，治療咳嗽這樣的肺病，就應該用辛味藥，或者以辛味藥為主。但是呢，實際情況卻不是這樣，中成藥不是這樣，臨床治療方更不是這樣。

于是，主觀性和不確定性就來了。

既然辛味不能代表所有的咳嗽治療方，那另外新增哪個藥味的中藥進來，就是經(jīng)驗說了算嘍。所以，不同教材、不同指南對于咳嗽的中醫(yī)證型劃分是不完全一樣的，治療方也不完全一樣。這既是一個問題，也是一種無奈。

但是，這種情況，在湯液經(jīng)法圖出現(xiàn)后，就可以改變了，也應該改變了。

湯液經(jīng)法圖

根據(jù)湯液經(jīng)法圖的認識，五臟與五味的關(guān)系不是一對一的，而是多對多的。一個藥味入三個臟，三個藥味入一個臟，并且，分別以補、瀉和化，來代表了它們的不同作用。于是，在治療咳嗽這樣的肺病上，就不只是辛味的作用了，而是辛味、酸味和咸味的共同作用。

其中，酸味補肺，咸味瀉肺，辛味散肺。

換句話說，中醫(yī)咳嗽的治療，核心藥味圈就是酸味、咸味和辛味。中醫(yī)咳嗽的治療方，應該都是以酸味、咸味和辛味為主，并且，根據(jù)不同的證型，突出或側(cè)重其中的一個或兩個藥味。

那么，真實情況是這樣嗎？這就是今天這篇文章的切入點。文章題目，基于指南/教材研究經(jīng)典咳嗽治療方的藥味配伍規(guī)律。文章第一作者，來自山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的齊明月。

文章截圖

這篇文章的思路，主要包括二步：

第一步，就是整理《中醫(yī)內(nèi)科學》教材的咳嗽章節(jié)推薦方和咳嗽的中醫(yī)診療指南推薦方，按照湯液經(jīng)法圖進行方解，確定方劑的藥味配伍結(jié)構(gòu)。然后呢，列出這些藥味配伍結(jié)構(gòu)的主導藥味（通常只有1個或2個），統(tǒng)計其中主導藥味為酸味、咸味或辛味的方劑，占比是多少。

這部分研究結(jié)果，找到21首代表性咳嗽治療方，其中主導藥味為酸味、咸味或辛味的方劑，占比85.7%，還是比較高的。

其中，酸味為主的咳嗽治療方，例如桑杏湯，組方包含桑葉、浙貝母、北沙參、淡豆豉、苦杏仁等，用于燥邪傷肺證，類似于湯液經(jīng)法圖的肺虛證。

咸味為主的咳嗽治療方，例如清金化痰湯，組方包含貝母、知母、桔梗、黃芩、茯苓等，用于痰熱壅肺證，類似于湯液經(jīng)法圖的肺實證。

當然，在統(tǒng)計這些方劑的藥味配伍結(jié)構(gòu)時，需要首先確定納入中藥的藥味。這個藥味，不一定是《中藥學》教材或《中國藥典》記錄的藥味，而是湯液經(jīng)法圖理論體系內(nèi)的藥味。現(xiàn)在呢，因為《五行本草》已經(jīng)出版了，大家通過檢索《五行本草》，就可以直接檢索到300個中藥的五行屬性和主導藥味。

比如說，川貝母和浙貝母，傳統(tǒng)一般認為是苦味為主。但是呢，《五行本草》認為它們是咸酸兼有的中藥，是咸味為主的中藥。

請注意，咸味能軟堅散結(jié)是《中藥學》教材說的，貝母散結(jié)消痰是《中國藥典》說的，那么，川貝母和浙貝母，為什么就不是咸味呢？對嗎？

川貝母的五行圖解

好，第二步，就是對不同證型咳嗽治療方的主導藥味進行分析。

文章將咳嗽治療方分為4個亞類進行研究。第一個亞類，是熱性咳嗽治療方。第二個亞類，是寒性咳嗽治療方。第三個亞類，是痰多咳嗽治療方。第四個亞類，是痰少/無痰咳嗽治療方。這四個亞類，也是對應八綱辨證中的寒、熱、虛、實。

結(jié)果顯示，熱性咳嗽治療方，清熱止咳為主，苦味與酸味為主。寒性咳嗽治療方，散寒止咳為主，辛味與咸味為主。痰多咳嗽治療方，合并瀉脾祛痰濕為主，辛味為主。痰少/無痰咳嗽治療方，合并潤燥生津為主，酸味為主。

所以，不同證型咳嗽的治療，其實就是在酸味、咸味和辛味里面，選擇不同的側(cè)重點罷了。辛味能補肝散寒，能瀉脾祛濕，所以，風寒咳嗽、痰濕咳嗽，都會選擇辛味為主。酸味能補肺收斂，生津止渴，所以，燥邪咳嗽、久咳不愈，都會選擇酸味為主。

當然，這是針對單純咳嗽病的結(jié)論。而實際臨床上，很多患者都不是單純咳嗽，都合并有其他臟腑的問題，所以，真實世界的情況都會更為復雜，本文收集到的一些代表方的分析過程中也能看到一些雜音。但是，粗線條地看，依然能看出這種規(guī)律的輪廓。

例如，下圖顯示了寒性咳嗽治療方特點，大家可以很清晰地看到辛味補肝升陽的共性側(cè)重：

寒性咳嗽代表方示意圖

也就是說，只要確定了疾病的病位，我們就可以通過五臟的補味、瀉味和化味，來確定該病治療的核心藥味圈。同時，該病種不同證型的治療方，其實就是補味、瀉味和化味分別作為主導藥味的治療方。

在明確了這個治則治法之后，對于任何一個疾病的臨床治療，在確定核心藥味圈基礎(chǔ)上，再來選擇具體中藥和具體復方，是不是更簡單？是不是更清晰？

這就是我們說的，湯液經(jīng)法圖對辨證論治的簡化和優(yōu)化。它通過五行五臟五味的強關(guān)聯(lián)邏輯，提供了更強大的確定性原理，來幫助確定臨床治療方。