作者：湖南省常德市第一人民醫(yī)院麻醉科 蔣冬芝

全身麻醉下行食管STER術(shù)并發(fā)皮下氣腫一例

患者，男，54歲，170cm，75kg，體檢胃鏡發(fā)現(xiàn)食管距門齒30-32cm處粘膜隆起，廣基，超聲胃鏡提示食管平滑肌瘤可能，十二指腸降部一粘膜隆起，超聲胃鏡提示脂肪瘤可能，為求內(nèi)鏡下治療就診我院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病等慢性病史，有鼻中隔偏曲手術(shù)史。術(shù)前評估患者ASAⅡ級，NYHA心功能Ⅰ級，Mallampati氣道分級2級。擬在全麻下行食管STER術(shù)(內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù))+十二指腸降部EMR術(shù)(內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù))。

患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后常規(guī)心電監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼0.3mg，依托咪酯16mg,苯磺酸順阿曲庫銨14mg，氣管插管后控制通氣，維持PETCO2 35~45mmHg。麻醉維持采用七氟烷，丙泊酚，瑞芬太尼。手術(shù)先完成十二指腸EMR術(shù)。再退鏡到食管，行STER術(shù)，術(shù)中約30分鐘，患者頸部出現(xiàn)皮下氣腫，拌捻發(fā)感，隨即擴(kuò)散至面部及胸部，生命體征基本穩(wěn)定，立即予過度通氣，查動脈血?dú)馐竞粑运嶂卸荆╬H 7.32，PaCO2 50mmHg，余基本正常），手術(shù)繼續(xù)，隨后皮下氣腫進(jìn)一步加重，心率增快，血壓下降，予間羥胺泵注維持血壓，再次查動脈血?dú)馓崾綪aCO2升至65mmHg。手術(shù)歷時(shí)50分鐘結(jié)束，繼續(xù)過度通氣，患者清醒自主呼吸恢復(fù)后拔管，復(fù)查動脈血?dú)饣謴?fù)正常（pH 7.35，PaCO2 42mmHg）。

拔管后患者訴頸胸部疼痛，VAS評分6分，無呼吸困難，雙肺呼吸音對稱，鼻導(dǎo)管吸氧下SPO2維持在93%。予舒芬太尼10ug鎮(zhèn)痛后效果不佳，床旁胸片未見氣胸，胸外會診暫無特殊處理，遂轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)。術(shù)后CT提示廣泛皮下及縱隔氣腫，伴雙側(cè)氣胸、氣腹。經(jīng)抗感染、鎮(zhèn)痛、吸氧及密切監(jiān)測，氣腫逐漸吸收。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房，第5天病情穩(wěn)定出院。

討論：食管SMT以食管平滑肌瘤為常見，臨床上癥狀較輕或無癥狀，一般表現(xiàn)為輕微吞咽不適、梗阻感或胸骨后不適，癥狀多呈間歇性發(fā)作，可伴有上腹部不適、反酸、噯氣及食欲不振等。食管平滑肌瘤雖為良性，但有惡變傾向，且腫瘤長期生長可壓迫周圍臟器，應(yīng)進(jìn)行早期診斷和治療。內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection, STER）是治療消化道固有肌層腫瘤的一種新興的內(nèi)鏡治療技術(shù)，該技術(shù)只需通過人體自然腔道，在食管表層開窗后將內(nèi)鏡鉆入其中，沿食管夾層開辟一條“隧道”，內(nèi)鏡頭端逐漸到達(dá)病變處在內(nèi)鏡直視下切除黏膜下腫物，切除后將黏膜隧道的開口使用金屬夾進(jìn)行夾閉，既能完整切除瘤體，又能保護(hù)消化道表面黏膜的完整性。若出現(xiàn)病變起源于固有肌層、直徑<4cm、邊界清楚、質(zhì)地均勻、無其他器官轉(zhuǎn)移等的黏膜下腫物首選 STER治療?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短（縮短約7~10天）、醫(yī)療費(fèi)用低，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，但由于需建立黏膜下隧道并持續(xù)注氣，是縱隔及皮下氣腫的高危操作。

本例患者術(shù)中迅速出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，伴PaCO2明顯升高，考慮與CO2氣體經(jīng)隧道破口進(jìn)入縱膈并擴(kuò)散至皮下有關(guān)。麻醉醫(yī)生從手術(shù)開始，就間斷性觸摸頸部檢查，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，并立即采取了過度通氣，查動脈血?dú)?，和消化?nèi)科醫(yī)生進(jìn)行溝通盡量減少CO2的持續(xù)注入，密切關(guān)注生命體征等措施，盡量減緩PaCO2的升高。手術(shù)總時(shí)長50分鐘，手術(shù)結(jié)束后，繼續(xù)過度通氣，復(fù)查血?dú)?，結(jié)果正常，停止泵注麻醉藥，患者蘇醒，順利拔管。拔管后患者主訴胸部疼痛，疼痛難忍，呼吸尚可，患者既往無心臟病病史，心電圖示竇速，ST段未見明顯改變，立即聽診雙肺呼吸音對稱，但雙上肺呼吸音弱，初步排除氣胸，予鎮(zhèn)痛處理后疼痛無緩解，立即床旁胸片，未見明顯氣胸，遂轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，查心肌酶排除心梗。后多次復(fù)查CT，直至皮下積氣明顯吸收，患者主訴無明顯不適，出院。此患者術(shù)后一直主訴疼痛，可能手術(shù)傷口引起，也可能是縱膈氣腫引起的胸骨后疼痛，縱膈氣腫可引起胸悶 、氣急和煩躁，胸骨后疼痛，向雙肩和雙臂放射等癥狀。

麻醉管理重點(diǎn)包括：1.術(shù)前評估與溝通：了解手術(shù)方式及潛在并發(fā)癥，制定個(gè)體化麻醉方案。2.術(shù)中監(jiān)測：除常規(guī)監(jiān)測外，應(yīng)密切觀察頸部、胸部皮膚，動態(tài)監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PETCO2）。本例術(shù)中PETCO2監(jiān)測故障，提示設(shè)備完好性的重要。3.及時(shí)干預(yù)：一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫或PETCO2升高，應(yīng)立即通知術(shù)者，調(diào)整通氣參數(shù)，實(shí)施過度通氣，必要時(shí)暫停注氣。4.術(shù)后處理：皮下氣腫可致胸骨后疼痛，需與心源性疼痛鑒別。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，排除氣胸、心包積氣等，并予充分鎮(zhèn)痛、氧療與呼吸支持。

本病例通過術(shù)中及時(shí)識別、過度通氣、循環(huán)支持及術(shù)后多學(xué)科協(xié)作，實(shí)現(xiàn)了并發(fā)癥的安全管控。

綜上所述,食管STER術(shù)并發(fā)皮下氣腫雖罕見，但進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致嚴(yán)重生理紊亂。麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉該并發(fā)癥的病理生理特點(diǎn)，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測與團(tuán)隊(duì)協(xié)作，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以保障患者圍術(shù)期安全。

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